Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 2/2002 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Профилактика воспалительных осложнений при малых гинекологических операциях


В.Е.Радзинский, М.И.Пиддубный, Т.В.Багаева, А.Г.Кочетов, З.Л.Гончаревская, Л.А.Бурлакова

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. В.Е. Радзинский) РУДН ФПКМР, Москва

   В последние годы среди взрослого женского населения и подростков отмечено повышение инфицированности хламидиозом, трихомониазом и другими заболеваниями, передаваемыми половым путем. Неблагоприятные факторы окружающей среды, стрессы, снижение иммунной защиты организма женщины, а также возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов, увеличение доли смешанных инфекций в развитии воспалительного процесса вызывают необходимость дифференцированного применения антибактериальных препаратов при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Кроме того, при амбулаторном лечении пациентки не всегда придерживаются рекомендованной схемы приема противовоспалительных препаратов, что способствует формированию флоры, устойчивой к воздействию антибиотиков. В связи с этим возникает необходимость дифференцированного подхода к лечению или профилактике разных форм воспалительных изменений полового тракта.
   Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, часто рецидивируют и при необходимости проведения диагностических процедур на фоне микстинфекции чаще возникают различные осложнения. При смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добиться стойкого излечения довольно сложно. У 80% женщин, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, выявляется смешанная бактериально-грибково-вирусная инфекция. По данным различных источников, сочетание хламидиоза и анаэробной контаминации встречается в 14–24% случаев, хламидиоза и трихомониаза – в 5–10% случаев. Микоплазменная инфекция в виде моноинфекции встречается лишь в 12% случаев, тогда как в ассоциации с вирусной и грибковой флорой – в 87–90% заболеваний. Ассоциация хламидиоза и герпетической инфекции составляет 18–20%. Вагинальный кандидоз нередко сочетается с хламидиозом (13–15% случаев).   
   Преобладающим путем распространения инфекционных агентов является восходящий.
   Основными факторами риска возникновения хронического сальпингоофорита и эндометрита у женщин репродуктивного возраста являются заболевания, передаваемые половым путем, применение внутриматочных контрацептивов и искусственные аборты.
   Хронический сальпингоофорит и хронический эндометрит занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости. Каждая третья женщина, обращающаяся в женскую консультацию, страдает хроническим аднекситом, у 14% женского населения выявляется эндометрит. Среди женщин, имеющих хронический аднексит, 75% – нерожавшие. Частота бесплодия у женщин с ВЗОМТ составляет около 18%, риск возникновения бесплодия существует даже после одного эпизода сальпингоофорита.
   Искусственный аборт является одной из ведущих причин в развитии воспалительных осложнений. Воспалительные заболевания придатков матки осложняют 18,2% абортов, эндометрит развивается у 3% женщин, нарушение менструального цикла происходит в 11% случаев. Более чем у 50% женщин, имевших в анамнезе ВЗОМТ, после прерывания беременности происходит их обострение.
   Отдаленные осложнения аборта характеризуются рубцово-спаечными изменениями внутреннего зева и шеечного канала, что способствует формированию анатомической истмико-цервикальной недостаточности и, как следствие, невынашиванию беременности.
   Внутриматочная контрацепция (ВМК) как метод предупреждения нежелательной беременности является наиболее популярной в России. Это обусловлено высокой эффективностью метода (98,3%), отсутствием системного влияния на организм женщины, быстрым восстановлением фертильности после извлечения ВМК. Введение в состав ВМК ионов меди, серебра или золота позволяет снизить воспалительные осложнения в 2–9 раз.
   Риск возникновения ВЗОМТ в процессе применения ВМК повышен у женщин, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем. Основной причиной развития воспаления на фоне ВМК являются хламидии, в 65% случаев – условно-патогенная флора (в том числе уроплазмы, микоплазмы), в 30% – неспецифическая бактериальная флора. Именно по этой причине перед введением ВМК обычно используются антибактериальные препараты, оказывающие широкое антимикробное действие. Как показывает практика, введение контрацептива даже на фоне I–II степени чистоты влагалищной флоры не позволяет исключить возможность развития воспалительных осложнений, в связи с чем согласно рекомендациям ВОЗ в процессе использования ВМК необходима комплексная профилактика воспалительных заболеваний, включающая в себя углубленное обследование и профилактический прием антибактериальных препаратов коротким курсом.
   Воспалительные заболевания половых органов, нарушение анатомической целостности шейки матки в результате травматичного аборта или родов, снижение местного иммунитета являются основными предрасполагающими факторами при развитии патологии шейки матки. Для диагностики заболеваний шейки матки применяют комплекс методов, в котором наряду с расширенной кольпоскопией, цитологическим и гистологическим исследованием биоптата шейки матки или соскоба со стенок цервикального канала, используют инфекционные тесты (бактериоскопическое исследование мазка, обследование на урогенитальные инфекции методом ИФА или ПЦР).
   Своевременно проведенная санация влагалища позволяет получить более достоверную кольпоскопическую или морфологическую (при исследовании биоптатов шейки матки) картину. Кроме того, необходимо учитывать возможность развития воспалительного процесса и на этапе проведения деструкции патологического очага, что значительно замедляет заживление шейки матки и способствует образованию рубцовой ткани, эндоцервикозов и кистозно-расширенных желез (наботовых кист).
   Таким образом, все указанные проблемы требуют применения препаратов широкого спектра действия с учетом микстинфекции.
   Выбор лекарственных препаратов определяется клиническим течением заболевания, результатами микробиологических, культуральных и иммунологических исследований, особенностями действия лекарственного вещества. Особое значение придается подбору лекарственного вещества с учетом возможных противопоказаний, что препятствует возникновению побочных эффектов, оказывающих негативное психогенное воздействие на пациентку.
   Существуют два пути введения лекарственных препаратов – системный и локальный, из которых предпочтительнее локальный, позволяющий понизить фармакологическую нагрузку на организм женщины и избежать возникновения явлений непереносимости, в том числе аллергических реакций. Местное применение антисептических препаратов, эффективно деконтаминирующих слизистые, необходимо также при невозможности быстро верифицировать возбудителя воспалительного процесса.
   Нами был проведен анализ эффективности профилактики восходящей инфекции средствами местной терапии. Перед плановыми внутриматочными манипуляциями (вакуум-экскохлеацией, гистероскопией или введением ВМК) или операциями на шейке матки (биопсия, диатермоэлектрокоагуляция или криодеструкция) мы применяли препарат "Бетадин" венгерской компании "EGIS".
   Бетадин представляет собой комплексное соединение йода и поливинилпирролидона – инертного синтетического полимера, выполняющего роль носителя. Все фармакологические свойства препарата связаны с действием йода, который постепенно равномерно высвобождается при соприкосновении с кожей и слизистыми. Бактерицидное действие йода объясняется сильными окислительными свойствами. Йод активно взаимодействует с аминокислотами белков бактериальных стенок, вследствие деструктуризации которых теряется активность трансмембранных процессов.
   Преимуществом бетадина перед другими антисептиками является его способность подавлять размножение микроорганизмов даже при большом разведении (1:250), широкий спектр действия, включающий воздействие на энтеро- и аденовирусы, вирусы герпеса, грибы рода кандида, трихомонады.
   В исследовании участвовало 129 пациенток, из них 54 (41,9%) женщины с фоновыми заболеваниями шейки матки, 30 (23,3%) женщин, желающих использовать внутриматочную контрацепцию, и 45 (34,8%) женщин, желающих прервать беременность малого срока.
   Бетадин применяли как монотерапию в виде свечей 1–2 раза в день на протяжении 5 дней. Кратность приема определяли чистотой влагалищного мазка и объемом предстоящего вмешательства. Кроме того, пациенткам перед вакуум-экскохлеацией плодного яйца, ножевой биопсией и диатермокоагуляцией шейки матки, проводили инстилляцию 10% раствора "Бетадин" во влагалище (продолжительность экспозиции составляла 2 мин).
   В контрольную группу были включены 60 женщин, обратившихся в женскую консультацию для лечения патологии шейки матки – 40 (66,7%) или прерывания беременности в сроке до 12 нед – 20 (33,3%) женщин.
   Все женщины были сопоставимы по возрасту (от 20 до 40 лет), акушерско-гинекологическому анамнезу и соматическому состоянию.
   Независимо от степени чистоты влагалищной флоры в процессе обследования и после санации всем пациенткам был проведен аминотест, микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого половых путей с определением чувствительности бактериальных агентов к антибиотикам, расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование соскоба с шейки матки.
   При микроскопическом исследовании отделяемого половых путей пациенток основной группы у 64 (49,6%) женщин была выявлена II–III степень чистоты влагалищного секрета. У 45 (34,9%) женщин были выявлены "ключевые клетки", в том числе у 15 (33,3%) женщин, готовящихся к прерыванию беременности. У 26 (20,2%) из них был положительный аминотест. У 8 (6,2%) женщин преобладала кокковая или грибковая флора.
   В контрольной группе I–II степень чистоты мазка выявлена у 25 (41,7%) женщин, III–IV степень – у 35 (58,3%). "Ключевые клетки" обнаружены у 15 (25%) пациенток, причем лейкоцитарная реакция при обнаружении "ключевых клеток" была слабо выраженной (1–5–10 лейкоцитов в поле зрения), что свидетельствует о длительном, чаще хроническом процессе. Положительный аминотест выявлен у 21 женщины, а в сочетании с "ключевыми клетками" – у 10 (66,7%) из них. Кандидоподобная флора выявлена у 17 (28,3%) пациенток.
   Прерывание беременности малого срока женщинам основной группы было произведено методом вакуум-экскохлеации. Осложнений, в том числе обострений хронических воспалительных процессов, случаев непереносимости у этой группы женщин не наблюдали. В контрольной группе прерывание беременности производили в стационаре, противовоспалительная терапия потребовалась 3 (15%) женщинам в связи с развившейся картиной эндометрита или острого аднексита.
   У 30 (23,3%) пациенток с фоновыми изменениями шейки матки после санации влагалища бетадином была проведена ножевая биопсия. По данным гистологического исследования биоптатов, сопутствующие воспалительные изменения отсутствовали у 27 (90%) из них, в связи с чем не понадобилось дополнительное противовоспалительное лечение и проведение повторной биопсии шейки матки. Из 24 (44,4%) пациенток, которым была проведена деструкция патологического очага, лишь у 2 (4,2%) наблюдалось замедленное заживление с образованием рубцовой ткани.
   В контрольной группе повторное цитологическое исследование потребовалось провести 30 (75%) женщинам из-за выявленной воспалительной реакции, признаков бактериального вагиноза или сопутствующей метаплазии эпителия, повторная ножевая биопсия шейки матки по той же причине была произведена 5 (25%) женщинам. В повторных соскобах шейки матки после санации влагалища признаков метаплазии обнаружено не было, что свидетельствует о высокой частоте трансформации эпителия на фоне кольпита или дисбиоза влагалища. Криодеструкция или электрокоагуляция патологического очага на шейке матки произведена 20 женщинам, 6 (30%) потребовалась местная терапия мазевыми или ранозаживляющими препаратами (тампоны с антибактериальными мазями, "Ируксолом", "Куриозином" или облепиховым маслом).
   Из 30 женщин, подготовленных для введения ВМК, 15 (50%) проводили профилактическую терапию по общепринятым стандартам введения ВМК. Превентивную терапию бетадином эти пациентки не получали, тактику ведения определяли чистотой вагинальной флоры. При I–II степени чистоты влагалищного секрета манипуляции проводили без применения профилактической терапии, с соблюдением правил асептики и антисептики. При выявлении III–IV степени чистоты мазка санацию проводили противогрибковыми или антибактериальными препаратами по общепринятой схеме деконтаминации слизистых (сочетание метронидазола и противовоспалительного препарата широкого спектра действия).
   У 15 (50%) женщин для профилактики осложнений при введении ВМК на фоне II–III степени частоты влагалищной флоры мы применяли препарат "Бетадин". Осложнений после введения ВМК не наблюдали. Это дает нам основание использовать бетадин для профилактики воспалительных осложнений при введении ВМК и отказаться от применения пероральных антибактериальных препаратов системного действия.
   При сравнении результатов исследования подтверждено, что применение препарата "Бетадин" в качестве монотерапии позволяет снизить частоту осложнений при операционном прерывании беременности в I триместре в 6–7 раз. Профилактическое применение бетадина перед забором материала на цитологическое исследование или расширенной кольпоскопией позволяет избежать необходимости повторного исследования, что значительно ускоряет процесс обследования. Санация влагалища бетадином перед биопсией шейки матки повышает достоверность гистологического исследования в 2,5 раза. В свою очередь применение бетадина перед деструкцией патологического очага на шейке матки позволяет ускорить заживление и снизить частоту осложнений на 78,3%. При введении ВМК женщинам после санации бетадином осложнений не наблюдали, что позволяет отказаться от приема препаратов системного действия для профилактики воспалительных осложнений.
   Низкая частота побочных эффектов наряду с высокой частотой элиминации ассоциаций патогенных микроорганизмов позволяет использовать бетадин как препарат выбора при проведении малых оперативных вмешательств в гинекологической практике. Кроме того, применение препарата коротким курсом препятствует формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов, что в свою очередь помогает сохранить целостность местных защитных механизмов в организме женщины.   

Литература
1. Константинова О.Д., Кремлева Е.А., Черкасов С.В., Бухарин О.В. Микробиологические критерии прогнозирования воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции. Вестн. Рос. ассоциации ак.-гин. 1999; 3: 118.
2. Костава М.Н. РМЖ. Гинекология. 2000; 2 (3): 89.
3. Максименко Т.А., Зенкина Н.П., Колтунина М.Н., Ананьина Л.П. Вестн. Рос. ассоциации ак.-гин. 1996; 4: 61.
4. Подзолкова Н.М., Созаева Л.Б., Дамиров М.М., Осипова И.Г. Бетадин в комплексном лечении бактериальных вагинозов.
5. Прилепская В.Н. РМЖ. Гинекология. 2000; 2 (2): 57.
6. Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. РМЖ. Гинекология. 2000; 2 (4): 100.
7. Рекомендации по лечению заболеваний, передаваемых половым путем. Клин. фармакол. и тер. 1999; 8 (2): 27.
8. Рымашевский Н.В., Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю. и др. Вестн. Рос. ассоциации ак.-гин. 2000; 1: 113.
9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативноая гинекология. СПб.: СОТИС. 1995; 11.
10.
Сотникова Е.И. Медицина для всех. 1997; 1: 8.
11. Тареева Т.Г., Туманова В.А., Ткачева И.И., Микаелян А.В. Вестн. Рос. ассоциации ак.-гин. 1999; 3: 68.
12. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. РМЖ. 2001; 6.
13. Устюжанина Л.А. РМЖ. Гинекология. 2000; 2 (5): 147.
14. Чувашкин Д.Н., Михайлов А.В., Яворская Н.П. РМЖ. 2000; 4.



В начало
/media/gynecology/02_02/76.shtml :: Sunday, 06-Oct-2002 14:33:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster