Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 2/2002 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Опыт лечения рецидивирующего генитального герпеса в III триместре


И.Ю.Кокая, Г.Н.Селиванова, З.Н.Макиян

Кафедра акушерства и гинекологии (зав.- проф. И.Б.Манухин) лечебного факультета с курсом ФПДО Московского государственого медико-стоматологического университета

  Генитальная герпетическая инфекция у беременных относится к числу одних из самых распространенных вирусных инфекций. Возбудителем заболевания в большинстве случаев является вирус простого герпеса (ВПГ) 2-серотипа. Первичный генитальный герпес характеризуется, как правило, появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов на эритематозном фоне, больные жалуются на резкую болезненность, зуд, жжение в области поражения.
   В последние годы растет число больных с локальными формами герпетических поражений, протекающих преимущественно без типичных клинических проявлений. Лишь 10% беременных при рецидиве генитального герпеса имеют характерные герпетические высыпания.
   У 50–75% инфицированных генитальный герпес принимает рецидивирующее течение. Рецидив генитального герпеса протекает, как правило, в виде бессимптомного вирусовыделения или атипичной формы заболевания с активацией вторичной бактериальной инфекцией.
   Генитальный герпес осложняет течение периода гестации (угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель и уродства плода, преждевременные роды). Существует реальная опасность инфицирования плода при прохождении по родовому каналу как при наличии герпетических очагов поражения в области вульвы и шейки матки, так и при бессимптомной локализации ВПГ в эпителии цервикального канала.
   Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и составляет от 0,01 до 85%. Высокий процент (до 80%) бессимптомного и атипичного течения генитального герпеса, длительное выделение ВПГ из цервикального канала обусловливают большую вероятность инфицирования плода во время родов.
   Высокий процент инфицированности женщин ВПГ вне беременности, отсутствие в большинстве случаев каких-либо клинических признаков при рецидиве генитального герпеса во время беременности, тяжелые последствия для плода являются основанием для дальнейшего поиска наиболее рациональных и безопасных методов терапии при данной патологии.
   Мы наблюдали 30 беременных в III триместре гестации. Основанием для проведения вирусологического обследования явилось наличие у данного контингента пациенток отягощенного акушерского анамнеза (привычного невынашивания беременности).
   Вирусологическое обследование включало в себя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). ПЦР-диагностика позволила исследовать слизь цервикального канала на наличие вирусной ДНК ВПГ.
   У всех женщин в результате ПЦР-диагностики была выявлена цервикальная экскреция ВПГ.
   Средний возраст пациенток с рецидивом генитального герпеса составил 28±2 года. При сборе акушерского анамнеза особое внимание обращали на исходы предыдущих беременностей. Самопроизвольные выкидыши от 2 до 5 раз имели 24 женщины, неразвивающаяся беременность была в прошлом у 6, антенатальная гибель плода – у 4, преждевременные роды – у 14 беременных.
   При анализе экстрагенитальной патологии у всех женщин было выявлено от 2 до 4 хронических заболеваний (органов дыхания, мочеполовой системы, эндокринопатии, патология органов зрения).
   У 28 пациенток была диагностирована патология со стороны половых органов: рецидивирующие бактериально-кандидозные вульвовагиниты, хронические цервициты, эктопии шейки матки.
   Таким образом, тщательный сбор анамнеза позволил выявить высокую частоту хронических экстрагенитальных заболеваний, превалирование в патологии половой сферы заболеваний воспалительной этиологии, что при неблагоприятном стечении обстоятельств создает предпосылки для рецидива генитального герпеса во время беременности.
   Для оценки внутриутробного состояния плода осуществляли ультразвуковой, допплерометрический и кардиотокографический контроль. Особое внимание уделяли количеству околоплодных вод, состоянию плаценты (структура, толщина). Многоводие было выявлено в 6 клинических случаях, маловодие – в 2, признаки плацентита – у 5 пациенток.
   При проведении допплерометрического исследования оценивали показатели кровотока в правой маточной артерии, артерии пуповины плода. В 2 случаях было диагностировано нарушение кровотока в артерии пуповины плода, что расценили как начинающуюся гипоксию плода, у 4 беременных имело место нарушение кровотока в маточной артерии. В данной клинической ситуации назначали препараты, улучшающие кровообращение в системе “мать-плод”.
   Результаты изучения особенностей течения гестационного периода у беременных с рецидивом генитального герпеса показали, что наиболее часто встречались угроза прерывания беременности– у 12 женщин, анемия – у 8, поздний гестоз (водянка беременных) – y 14 пациенток. Две беременные перенесли во II триместре гестации острое респираторное заболевание с повышением температуры тела до 38,5°C.
   Начиная с 36 нед беременности всем женщинам с цервикальной экскрецией ВПГ с целью профилактики интранатального инфицирования плода назначали препарат "Ацигерпин" в виде крема 5% и таблетированных форм.
   У 3 пациенток имела место типичная форма рецидивирующего генитального герпеса: наличие везикулезных и эрозивных высыпаний на эритематозно-отечном фоне с локализацией в области слизистой больших и малых половых губ, на коже промежности. Имела место выраженная субъективная симптоматика: зуд, жжение, резкая болезненность в очагах поражения.
   В данных клинических случаях использовали местную терапию препаратом "Ацигерпин" 5% крем, который наносили тонким слоем на пораженные очаги 5 раз в сутки на протяжении 5 дней. Местное лечение сочетали с пероральным приемом ацигерпина по вышеприведенной схеме.
   Терапевтический эффект отмечали в среднем на 2-е сутки от начала лечения, который выражался в уменьшении отечности и эритемы, субъективно пациентки отмечали исчезновение зуда, жжения, значительное ослабление болезненности. К концу 3-го дня пузырьковые элементы купировались, на их месте оставались пятна красноватого цвета, которые не вызывали неприятных ощущений.
   У 27 беременных с верифицированным генитальным герпесом, протекающим бессимптомно с персистенцией вирусного антигена в цервикальном канале, проводили монотерапию ацигерпином по следующей методике: препарат назначали перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней.
   После проведенной терапии результат оценивали повторным проведением вирусологического обследования, забирали слизь цервикального канала и выявляли вирусный антиген методом ПЦР. Ни в одном случае ВПГ не был верифицирован.
   У всех пролеченных беременных роды велись через естественные родовые пути. Течение родового акта осложнилось дородовым излитием околоплодных вод у 8 женщин, слабостью родовых сил (первичной и вторичной) в 6 случаях.
   Родился 31 новорожденный (одни роды были двойней) с оценкой по шкале Апгар 7–9 баллов. Масса детей колебалась от 2800 до 4100 г.
   В раннем неонатальном периоде все новорожденные были обследованы на наличие ВПГ. Исследования показали, что ни в одном клиническом случае ВПГ в моче методом ПЦР обнаружен не был.
   Таким образом, применение препарата "Ацигерпин" в III триместре беременности у женщин с цервикальной экскрецией ВПГ способствует быстрой элиминации вируса, дает возможность проведения родов через естественные родовые пути с рождением детей без признаков герпетической инфекции.   

Литература
1. Козлова В. И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1997; 515.
2. Кузьмин В.Н. Лечащий врач, 1999; 5: 47–50.
3. Кузьмин В.Н. Акушерская тактика у беременных с герпетической инфекцией. М., 2000; 31.
4. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес и беременность//Акуш. и гин. 1997; 5: 11–3.
5. Применение комплексной иммунокорригирующей терапии у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом. Пособие для врачей. М., 2001.



В начало
/media/gynecology/02_02/85.shtml :: Sunday, 06-Oct-2002 14:33:46 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster