Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА: ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Клиническое значение состояния интерстициального отдела маточной трубы для гистерорезектоскопической абляции эндометрия


О.Г.Уланкина

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

   С внедрением в гинекологическую практику гистерорезектоскопических технологий стало возможным выполнение органосохраняющих операций – абляции эндометрия при гиперплазии эндометрия (ГПЭ). По данным разных авторов, эффективность этой операции составляет 60–98% [1–4]. В последние годы в литературе появились сообщения о возможности регенерации эндометрия после проведенной абляции [5–7]. Это явление получило название "синдрома трубных углов", так как рост ткани эндометрия в подавляющем большинстве случаев отмечают именно в этой области, т.е. из устьев и, возможно, интерстициальных отделов маточных труб (ИОМТ), что чрезвычайно важно, учитывая возможность развития злокачественной трансформации участков эндометрия, изолированных за счет внутриматочных синехий.
   Отсутствие 100% эффективности абляции эндометрия, выражающейся в сохранении ткани эндометрия, требует изучения строения, патоморфологических особенностей и возможностей клинических методов диагностики патологических процессов ИОМТ для уточнения критериев отбора больных, подлежащих абляции слизистой оболочки матки.
   Целью исследования явилось улучшение результатов абляции эндометрия с учетом анатомических особенностей и патологических процессов ИОМТ.

Материалы и методы исследования
   
За период с 1998 по 2001 г. было проведено клиническое обследование, включавшее гистероскопию, аспирационную биопсию ИОМТ и оперативное лечение в объеме гистерэктомии 85 пациенток репродуктивного, перименопаузального и постменопаузального периода – 1-я группа. Возраст обследованных больных колебался от 33 до 68 лет; 25% пациенток находились в репродуктивном периоде, 39,9% – в перименопаузальном, 35,1% – в постменопаузальном.
   Гинекологические заболевания, по поводу которых выполнялась гистерэктомия, распределялись следующим образом: миома матки (71,76%), аденомиоз (56,47%), рецидивирующий ГПЭ, в том числе и атипическая гиперплазия (24,7%), наружный эндометриоз (4,7%); тубоовариальное образование (2,35%), злокачественная трансформация эндометрия (4,7%). В подавляющем большинстве случаев имелось сочетание двух гинекологических заболеваний и более.
   Кроме того, за тот же период было проведено обследование и гистерорезектоскопическое лечение 220 пациенток аналогичных возрастных групп с рецидивирующей гиперплазией и полипами эндометрия в области трубных углов матки, которые составили 2-ю группу в проводимом лечении.
   Возраст обследованных больных 2-й группы колебался от 43 до 70 лет. Пациентки позднего репродуктивного и пременопаузального периода предъявляли жалобы на обильные длительные менструации (79%), болезненные менструации (21%), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (26%), ациклические кровяные выделения из половых путей (14%), у 17% отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, не связанные с фазой цикла. Среди больных в постменопаузальном периоде преобладали жалобы на кровяные выделения из половых путей (68,2%). У 31,8% женщин причиной детального обследования и лечения послужили данные скринингового ультразвукового исследования (срединное М-эхо более 5 мм на фоне постменопаузы).
   Большинство пациенток имели сопутствующую соматическую патологию. Оперативные лапаротомические вмешательства в анамнезе были у 92 (41,8%) пациенток. ГПЭ у обследованных больных сочеталась с миомой матки (22,7%), аденомиозом (29,5%), хроническим эндометритом (24%) и воспалением придатков матки (39,8%).
   Длительность заболевания составляла от 3 мес до 17 лет. Динамику патологического процесса в слизистой матки отражали предыдущие диагностические выскабливания, число их достигало 5, составляя в среднем 2,1±1,1.
   В целях коррекции менструальной функции и воздействия на ГПЭ 47% больных получали ранее различные гормональные препараты (нон-овлон, нор-колут, 17-ОПК, дюфастон, даназол). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 4. У 18,2% больных лечение гормональными средствами не проводилось в связи с наличием противопоказаний. У всех пациенток, которым проводилась гормонотерапия, с момента окончания последнего курса лечения до момента обращения в клинику прошло не менее 6 мес.
   Меньше половины исследуемых женщин (28,6%) имели размеры матки, соответствующие возрастной норме. У 32,3% увеличение было до 5 нед срока беременной матки, у остальных (39,1%) – до 6–7 нед.
   Этим пациенткам выполнено полное клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое сканирование органов малого таза, гистеросальпингография, лапароскопия с интраоперационной хромосальпингоскопией, гистероскопия, гистероскопическая аспирационная биопсия ИОМТ, выскабливание эндоцервикса и эндометрия. Для более точной диагностики состояния ИОМТ, определения толщины базального и функционального слоев эндометрия, контроля безопасности и эффективности проводимого гистерорезектоскопического вмешательства проводили внутриматочную эхографию с помощью эндоскопического ультразвукового центра OLYMPUS-EU-M30 с внутриполостными датчиками с частотой 20 Мгц (UM-3R) и 12,5 Мгц (UM-2R). Интраоперационно вводили сканирующий датчик через канал гистероскопа в условиях жидкостной гистероскопии (физиологический раствор или 5% раствор глюкозы).   

Результаты
   
На первом этапе мы провели патоморфологическое исследование 85 оперативно удаленных маток. В операционном материале целенаправленно изучали область трубных углов матки и ИОМТ.
   ИОМТ проходит через относительно тонкий слой миометрия матки в области ее трубных углов. Он представляет собой наиболее узкий (диаметром 0,4±0,1 см) отдел трубы, длиной в среднем 1,5±0,8 см (от 0,4 до 3,7 см), нередко с извитым ходом и открывающийся в полость матки устьем, диаметром 0,1±0,03 см.
   Слизистая оболочка ИОМТ в его устье представлена эндометрием. Только в единичных случаях (4%) непосредственно в устье наблюдается четкая граница перехода эндометрия в эндосальпинкс. В большинстве наблюдений этот переход, выраженный более или менее четко (иногда виден участок эпителиальных клеток переходного строения между эпителием эндометрия и эндосальпинкса), находится в области средней части ИОМТ у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста. В постменопаузальном периоде эта граница смещается ближе к устью маточной трубы.
   Таким образом, в ИОМТ необходимо различать две части:
   Внутреннюю (маточную), длиной от нескольких миллиметров до 0,5–1 см (чаще до половины длины ИОМТ), покрытую эндометрием, с узким округлым просветом, без гребней, которая открывается в полость трубного угла матки. Эндометрий внутренней части ИОМТ по своему строению и реакции на гормональные изменения в ходе менструального цикла не отличается от эндометрия матки.
   Наружную (трубную), также длиной от нескольких миллиметров до 1–1,5 см, слизистая оболочка которой представлена эндосальпинксом, отличается более широким просветом преимущественно звездчатой формы с гребнями, величина которых растет по направлению к перешеечному отделу маточной трубы.
   В наших исследованиях сочетание патологии матки и ИОМТ обнаружено в 93% случаев. Их описание дается в соответствие с международной гистологической классификацией (ВОЗ, 1997) и в ряде случаев отмечалось сочетание двух патологических процессов в ИОМТ и более.
   В 2 (2,5%) наблюдениях выявлены врожденные аномалии развития – многоканальная структура ИОМТ. Помимо основного канала обычного диаметра, имелось до 3 добавочных, начиная с наружной части ИОМТ. Все каналы открывались в полость матки в области ее трубного угла очень близко друг от друга, имели округлый просвет, правильно сформированные все слои стенок и были выстланы эндосальпинксом.
   В части наблюдений аденомиоз матки сочетался с эндометриозом ИОМТ. Очаги эндометриоза в виде групп желез с эндометриальной (цитогенной) стромой располагались в мышечной оболочке ИОМТ и не имели связи с просветом трубы.
   В 33 (41,8%) случаях отмечен хронический сальпингит, в 9 (11,4%) – хронический эндометрит внутренней части ИОМТ. Воспалительные процессы и их исход отличаются в ИОМТ рядом особенностей. Прежде всего их возникновение нередко связано с быстрым переходом воспалительного процесса из матки, как мы это наблюдали в 9 случаях. ИОМТ вовлекается в патологический процесс практически во всех случаях эндометрита с поражением трубных углов матки. Эндометрит внутренней части ИОМТ, покрытой эндометрием, не отличался от такого же поражения эндометрия матки. Другой важной особенностью сальпингита ИОМТ является тенденция к быстрому развитию окклюзии этого отдела маточной трубы в процессе и в исходе воспаления.
   В 22 (27,8%) наблюдениях были диагностированы варианты гиперпластических и диспластических изменений эндометрия матки: железистая гиперплазия (12,3%), железисто-кистозная гиперплазия (13%), атипическая гиперплазия (2,5%). Во всех таких наблюдениях эти процессы распространялись на трубные углы матки и на внутреннюю, покрытую эндометрием, часть ИОМТ. Для атипической ГПЭ ИОМТ, так же как и для эндометрия матки, характерны проявления выраженной пролиферативной активности эпителия, атипии эпителиальных клеток.
   В 1 (1,3%) случае во внутренней части ИОМТ, выстланной эндометрием, на фоне атипической железистой гиперплазии был найден мелкий фокус высокодифференцированной аденокарциномы с преобладанием эпителия пролиферативно-маточного типа.
   Полипы эндометрия в области трубных углов матки были диагностированы у 11 (13,9%) женщин, из них железистые составили 38%, железисто-фиброзные – 63%. Двусторонние полипы встретились в 12% случаев. Исследование показало, что 37% полипов исходят не из эндометрия трубных углов матки, а из эндометрия устья и внутренней части ИОМТ. В 10,2% наблюдений были найдены железисто-фиброзные полипы эндометрия ИОМТ, закрывающие просвет внутренней части ИОМТ.
   В 13 (16,5%) наблюдениях узлы миом небольшого размера были обнаружены в мышечной оболочке ИОМТ. По своей гистологической характеристике лейомиомы ИОМТ не отличались от аналогичных опухолей матки.
   Таким образом, воспалительные, дисгормональные, опухолеподобные процессы и опухоли эндометрия поражают одновременно трубные углы матки, устье и внутреннюю часть ИОМТ, покрытую эндометрием. Это свидетельствует о том, что эндометрий трубного угла матки и внутренней части ИОМТ представляет собой единую структурно-функциональную единицу (зону), что важно учитывать при диагностике и лечении различных патологических процессов. В ИОМТ возможно развитие патологических процессов, характерных как для матки, так и для маточной трубы, патологические изменения эндометрия матки распространяются на эндометрий ИОМТ и наоборот. Регенерация эндометрия трубных углов матки осуществляется из его элементов в ИОМТ.
   Исследование аспиратов из ИОМТ по гистологическому заключению полностью совпало с данными патоморфологического изучения удаленных препаратов у 85 женщин после гистерэктомии и результатами гистологического исследования соскобов эндометрия при гистероскопии у 220 женщин, которым была выполнена гистерорезектоскопия, на втором этапе исследования.
   При ультразвуковом исследовании 2-й группы (220 женщин) гиперпластическая трансформация эндометрия диагностирована в 71% случаев, полипы эндометрия были визуализированы в 78% исследований.
   При трансабдоминальном и трансвагинальном ультразвуковом сканировании ИОМТ не визуализируется вследствие незначительных размеров. В наших исследованиях ни у одной больной состояние ИОМТ при УЗИ определить не удалось.
   Для уточнения состояния ИОМТ, определения толщины базального и функционального слоев эндометрия проводили внутриматочную эхографию и интраоперационную трансвагинальную эхографию, что сделало возможным в 96% случаев точно определить локализацию и количество полипов, распространенность гиперпластического процесса эндометрия. Эта усовершенствованная методика позволила нам у 68% больных обнаружить или заподозрить наличие патологического процесса в ИОМТ.
   По нашим данным, при проведении гистеросальпингографии достоверность метода составляет более 70%. Процент ложноположительных результатов в определении непроходимости маточных труб отмечен у 25% исследуемых, ИОМТ – у 7,5%. Полное совпадение данных гистеросальпингографии и гистологического исследования соскобов слизистой оболочки тела матки отмечено у 60% больных.
   По данным гистероскопии, полипы в области трубных углов матки были обнаружены у 100 (45,45%) больных. Во всех случаях полипы имели признак органоидности патологического образования – наличие основания – "ножки". У 120 (54,55%) пациенток при гистероскопии был установлен рецидивирующий ГПЭ и очаговая гиперплазия в области трубных углов матки.
   Гистологическое исследование соскобов эндометрия, выполненных перед гистерорезектоскопической деструкцией, продемонстрировало следующее:

  Данные цитологического исследования аспиратов, взятых из ИОМТ, при гистероскопии полностью совпали с гистологическим заключением соскобов эндометрия, доказывая тем самым наличие идентичных процессов в эндометрии матки и эндометрии ИОМТ.
   В результате наших исследований мы определили, что информативными методами диагностики состояния ИОМТ являются гистеросальпингография, жидкостная гистероскопия в сочетании с внутриматочной ультрасонографией и гистероскопическая аспирационная биопсия ИОМТ.
   Электродеструкцию эндометрия выполняли не позднее чем через 1–6 мес после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Гормональную предоперационную супрессию эндометрия проводили препаратом "Даназол" в дозе 600 мг в день в течение
   2 мес у 105 женщин.
   У 80 женщин с полипами эндометрия в трубных углах матки была произведена резекция патологического образования с последующей абляцией эндометрия. Еще 20 пациенткам с сохранившейся фиброзной ножкой полипа после тотального выскабливания слизистой оболочки матки потребовалась резекция петлей, а при высоком хирургическом риске ее применения в области трубных углов использовали механические эндохирургические инструменты. 120 больным с рецидивирующей ГПЭ произведена гистерорезектоскопическая электродеструкция слизистой оболочки матки.
   Кроме того, у 10 больных еще осуществлена резекция субмукозного миоматозного узла.
   В нашей работе мы использовали все существующие на данный момент методы электрохирургической гистерорезектоскопической деструкции эндометрия: резекция, коагуляция, "вапоризация" эндометрия. Независимо от типа применяемой методики область трубных углов обрабатывали шариковым электродом в режиме коагуляции мощностью 90–100 Вт. В области устьев маточных труб не применяли режим "резки" и "вапоризации" во избежание серьезного осложнения – перфорации матки.
   Гистерорезектоскопическую деструкцию эндометрия проводили в условиях постоянно-проточной жидкостной гистероскопии. В качестве средства, расширяющего полость матки, мы использовали 5% раствор глюкозы. При интравазации более 1 л операцию прекращали, а второй этап выполняли через 1 нед, после контроля уровня электролитов крови. Продолжительность операции во всех исследуемых случаях колебалась от 7 до 35 мин, что в основном зависело от длины полости матки и толщины эндометрия.
   Динамическое наблюдение за всеми исследуемыми больными осуществляли в течение 30 мес. УЗИ трансвагинальным и трансабдоминальным доступами выполняли на 1, 3, 30-е сутки, а также через 2, 3, 6, 12, 18, 24, 30 мес после гистерорезектоскопической электродеструкции эндометрия.
   В послеоперационном периоде у больных оценку эффективности абляции эндометрия проводили также при помощи офисной гистероскопии, цитологического исследования аспиратов и биоптатов из полости матки.
   Критерием эффективности в наших исследованиях была радикальность удаления эндометрия (особенно в области трубных углов полости матки), отсутствие рецидивов патологических процессов в эндометрии.
   К 6-му месяцу после операции аменорея и отсутствие патологического кровотечения в постменопаузальном периоде были выявлены у 165 больных (75%), у 25 (11,36%) пациенток отмечена гипоменорея. Незначительные изменения или их отсутствие были констатированы у 30 (13,64%) исследуемых.
   Из сопутствующей гинекологической патологии только аденомиоз оказывал определенное влияние на течение послеоперационного периода. Так, из 165 женщин, у которых была достигнута аменорея, аденомиоз I степени имелся у 24. Среди остальных исследуемых с сохранившейся менструальной функцией (55 больных) процент больных с аденомиозом был значительно больше – 74,5 (41 больная).
   Спустя 12 мес после операции 38 (17,3%) пациенткам осуществлена контрольная гистероскопия, поводом для которой послужило выявление участков эндометрия при динамическом ультразвуковом исследовании и/или наличие кровяных выделений.
   В результате гистероскопического исследования у 29 (13,2%) пациенток обнаружен эндометрий: в области трубных углов в 8,7% (n=19) и в зоне перешейка в 4,5% (n=10) случаев. К 18-му месяцу после операции при контрольном обследовании женщин эндометрий в области трубных углов был выявлен еще у 3 больных. Таким образом, к полутора годам наблюдений рост эндометрия в области трубных углов матки и устьев маточных труб был диагностирован в 22 (10%) случаях.
   Наличие пролиферирующей ткани эндометрия, подтвержденное морфологически, явилось показанием к проведению повторной абляции эндометрия, которая была выполнена 22 женщинам с регенерацией эндометрия в области трубных углов матки и устьев маточных труб и 10 пациенткам с локализацией эндометрия в зоне перешейка. Повторные операции были проведены в сроки от 7 до 18 мес после первой, у женщин в последующем наступила аменорея.
   По данным гистологического исследования участков регенерировавшего эндометрия в области трубных углов матки установлено: в 6 случаях железистая гиперплазия, в 4 – железисто-кистозная гиперплазия и в 12 – эндометрий стадии пролиферации.
   Мы отметили, что у всех пациенток, которым повторно была выполнена аблация из-за регенерации эндометрия в области трубных углов матки и устьев маточных труб, на дооперационном этапе нами диагностирована патология ИОМТ.
   У 5 (2,3%) пациенток была выполнена гистерэктомия. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, все больные после проведенной гистерорезектоскопической электродеструкции эндометрия находились в группе контроля с низким терапевтическим эффектом или отсутствием последнего. Во-вторых, при контрольной гистероскопии через
   6 мес обнаружены сочетанные очаги пролиферации в области трубных углов матки и перешейка. B-третьих, у них изначально имелся аденомиоз I степени, и было отмечено его прогрессирование, а у 2 пациенток – рост интерстициального миоматозного узла. Следует особо подчеркнуть, что у всех женщин этой группы на дооперационном этапе была обнаружена патология ИОМТ.
   При патоморфологическом исследовании оперативно удаленного органа мы обратили особое внимание на ИОМТ и область трубных углов матки. Исследование показало наличие зоны роста эндометрия в ИОМТ и в области трубных углов полости матки, морфологически соответствующего стадии пролиферации.
   Мы провели анализ результатов гистерорезектоскопического лечения в различных возрастных группах. У больных постменопаузального возраста выявлена 100% эффективность. В этой возрастной группе после проведенного лечения у больных отмечена стойкая аменорея, полное отсутствие кровяных выделений из половых путей и рецидивов ГПЭ. Абляция эндометрия оказалась наименее эффективна у пациенток позднего репродуктивного возраста (у 39,9% этой возрастной группы). Но нам удалось достигнуть оптимального результата и у пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периода путем проведения повторной электродеструкции эндометрия.
   Анализ эффективности проведенной электродеструкции эндометрия в зависимости от морфологического типа ГПЭ показал, что процессов регенерации не наблюдалось при железисто-фиброзных полипах эндометрия. В тех случаях, когда мы наблюдали рост эндометрия после абляции, все пациентки до операции имели железисто-кистозную и железистую гиперплазию слизистой оболочки тела матки. Кроме того, у 11 больных имелись глубокие трубные углы, что, по нашему мнению, также могло быть причиной недостаточной деструкции эндометрия в области устьев маточных труб.
   К 24–30-му месяцу после проведенной гистерорезектоскопической деструкции эндометрия аменорея отмечена у 197 (89,5%) пациенток, из них у 32 (14,5%) – после двукратного вмешательства, гипоменструальный синдром – у 18 (8,1%), гистерэктомия была произведена 5 (2,3%) пациенткам. Двухэтапная гистерорезектоскопическая электродеструкция эндометрия позволила получить устойчивые результаты в 97,7% случаев.
   Мы пришли к выводу, что величина матки более 7 нед, глубокие трубные углы матки, сопутствующий аденомиоз I степени, миома матки, возраст моложе 50 лет, железистые и аденоматозные полипы, железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в области устьев маточных труб, патологические процессы в ИОМТ являются факторами, снижающими эффективность проводимого гистерорезектоскопического лечения.
   При выполнении абляции эндометрия у такого контингента больных кроме детального дооперационного исследования требуется тщательное динамическое наблюдение в ранние и отдаленные сроки после проведенного оперативного лечения, в связи с возможностью регенерации эндометрия за счет эндометрия ИОМТ, особенно если он патологически изменен. Своевременное выявление и удаление очага пролиферации позволит не только избежать рецидивирования ГПЭ, но и сохранить орган, минуя тем самым различные осложнения, характерные для радикальных гинекологических операций у соматически отягощенных больных.
   Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что гистерорезектоскопическая электродеструкция эндометрия является эффективным, мини-инвазивным, органосохраняющим методом лечения гиперпластических процессов эндометрия, и с учетом состояния ИОМТ может рассматриваться как реальная альтернатива длительной гормональной терапии и радикальному оперативному лечению в объеме гистерэктомии.   

Литература
1. Попов Э.Н. Акуш. и гин. 1996; 5: 41–3.
2. Garry R, Overton С, Maresh M. Proceedingss of the 5th Congress of the Europenean Society for Gynecological Endoscopy. Bratislava. 1996; 3.
3. Nicholson SC. et al. Br J Obstet Gynaec 1995; 15: 43–8.
4. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней, под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 2000; 484–500.
5. Серов В.Н., Табакман Ю.Ю. Проблемы пери- и постменопаузального периода. Материалы симпозиума. M., 1996; 68–71.
6. Бахвалова А.А., Ищенко А.И. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. 2000; 1: 95–9.
7. Maher PJ, Hill DJ. Austral New Zealand J Obstet Gynaecol 1990; 30: 357–60.



В начало
/media/gynecology/02_03/100.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:42 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster