Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении(обзор литературы)


В.И.Кулаков, И.А.Аполихина

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

   В настоящей работе, основанной на данных исследований отечественных и зарубежных специалистов по проблеме лечения недержания мочи, для идентификации отдельных форм недержания мочи использована классификация международного общества International Continence Society (ICS, 1997).
   В 1950-х годах впервые было введено применение физических упражнений для лечения дисфункций мышц тазового дна, играющих важную роль в регуляции управляемого мочеиспускания [1].
   В течение длительного времени субъективные изменения тяжести недержания мочи, ежедневный дискомфорт и социальную жизнь больных изучали с использованием вопросника по Jackson [2]. Объективные изменения сокращений мышц тазового дна измеряли перинеометром (perineometer). Эпизоды стрессового недержания мочи наблюдаются у женщин в 8–52% случаев [3]. Такой разброс данных может быть объяснен разными подходами в дифференциальной диагностике различных уропатий.
   В настоящее время на фоне обширной литературы по недержанию мочи последние системные обзоры литературы дают недостаточно информации о работах, в которых освещаются методы консервативного лечения, включая методы "поведенческого лечения с обратной связью biofeedback" [4]. Так, применение одной только физиотерапии при стрессовом недержании мочи снижает только количество дневных микций [5].
   К сожалению, и сейчас не все врачи способны выбрать наиболее эффективный недеструктивный и безопасный метод лечения для конкретной больной из-за того, что приходится решать полифакторную систему со многими неизвестными величинами [6], тем более что в настоящее время сольное применение фармацевтических препаратов для лечения недержания мочи потеряло значение из-за недостаточной эффективности, побочных явлений и осложнений. Так, из 70 женщин с нестабильностью детрузора, леченных хлоридом оксибутинина, у 9 (13%) [7] выявлены побочные эффекты и у 30 – отсутствие лечебного эффекта.
   При работе над настоящим обзором литературы по материалам периодической печати за последние 7 лет мы обратили внимание на то, что количество публикаций по использованию и оценке эффективности метода biofeedback прогрессивно нарастает, что свидетельствует об его актуальности. Метод стал постепенно усложняться за счет активного вовлечения в его реализацию самих пациенток, а также благодаря методам применения программ на основе современной аудиовизуальной компьютеризированной техники. Метод начинает внедряться не только в стационарные и амбулаторные учреждения, но и в квартиры больных, становясь демократичным и приобретая популярность.   

Этиопатогенез
   
Непроизвольные сокращения детрузора сопровождаются увеличением внутрипузырного давления (15 см вод. ст. или более), ощущениями больной частых сокращений мочевого пузыря, однако последние могут быть и при давлении ниже 15 см вод. ст. [8]. Повышение абдоминального давления является одной из основных и многочисленных причин стрессового недержания мочи, консервативное лечение которого заключается в модификации поведения, упражнениях мышц тазового дна, применении различных медиаторов, включая эстрогены и агонисты альфа-адренергетиков, а также использование программ biofeedback [6].
   К сожалению, до настоящего времени при планировании использования метода отсутствуют стандарты диагностики, поэтому установление диагноза клинически основано на малообъективных тестах [6].
   Что касается мотиваций пациенток с просьбой применить к ним биорегулируемый метод лечения недержания мочи biofeedback, то заинтересованность женщин и их вера в этот метод являются важными факторами прогнозирования успеха. Вместе с тем эта мотивация должна быть сильно выраженной в сочетании с предрасположенностью к ее применению [9–13].
   L.Romanzi и соавт. изучили 132 больных с непроизвольными сокращениями детрузора, из них 21 с нейрологической патологией, и оценили персистирующие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря. На основе клиники и инструментальных исследований авторы выделили 4 группы симптомов с признаками нефрологической патологии, при которых возможно применение метода biofeedback: l) увеличенная частота неотложных микций; 2) острое недержание мочи; 3) смешанное стрессовое недержание мочи и симптомы раздражения мочевого пузыря; 4) нейрогенный пузырь [8].   

Условия для эффективности лечения
   
Для достижения адекватного результата лечения, т.е. для эффективности программы biofeedback, необходимы опыт психотерапевта или акушерки, высокое качество обслуживания и последующего наблюдения врача, который должен точно знать роль и место консервативного лечения у подобранных пациентов, особенно при умеренно выраженном стрессовом недержании мочи без значительного пролапса гениталий, острого недержания мочи, беременности или после родов. При соблюдении этих условий метод обладает высокой лечебной эффективностью [8, 12].
   Перед проведением лечения у больных со стрессовым недержанием мочи, в том числе с применением программы biofeedback, рекомендуют оценить возраст, произвести не только полное клиническое обследование, но и рентгенологическое исследование по Blaivas и Olsson, изучить уродинамику, эстрогеновый статус, величины интравагинального давления, степень гиперрефлексии детрузора, выполнить уретроцистографию, оценить удельный вес передачи давления брюшной полости на уретру, степень недостаточности внутреннего сфинктера уретры, произвести УЗИ и исследование культуры мочи [14, 15]. Соблюдение этих условий предоставляет возможность создания алгоритмов прогнозирования исхода лечения. Из программ лечения следует исключить пациенток с тяжелым урогенитальным пролапсом и ожирением, неврологическими урологическими нарушениями и оперированных по поводу недержания мочи.   

Тренировка мышц таза и физиотерапия
   
В составе программ biofeedback важную роль играют тренировки мышц таза и физиотерапия. Обучение женщин тренировке урогенитальных органов вначале использовали для профилактического лечения осложнений в послеродовом периоде. Затем ее распространили для лечения заболеваний, в некоторых случаях в комбинации с медикаментозной терапией [10]. При метанализе результатов лечения генуинного стрессового недержания мочи отмечено, что приоритет следует отдавать тренировкам мышц таза или лучше – комбинации их с biofeedback (p<0,05) [16].
   У 31 из 70 женщин с нестабильностью детрузора и отсутствием реакции на применение хлорида оксибутинина [7] был применен тренаж bladder-sphincter-biofeedback (n=16) или (в контрольной группе) – упражнения для мышц таза (n=15). При сравнении первого и второго методов выявлена значительная разница в объективных данных: давление детрузора 68,75 и 0% соответственно (р<0,001), координация функций – 75,0 и 6,67% (р<0,001) и остающееся максимальное давление закрытия просвета уретры – 43,75 и 6,67% (p<0,037). Вместе с тем клинически показатели излечения, осложнения и субъективные изменения, включая неотложность и частоту эпизодов острого недержания мочи, различались незначительно. Таким образом, второй метод после применения хлорида оксибутинина bladder-sphincter-biofeedback представляется эффективнее, чем только упражнения для мышц тазового дна, и может быть методом выбора нехирургического лечения женщин с недержанием мочи после неудачи лечения нестабильности детрузора хлоридом оксибутинина.
   Внеполостные методы тренировки мышц передней брюшной стенки увеличивают эффективность укрепления мышечного аппарата, принимающего участие в дородовом периоде, во время родов и постпартум, а также при различной урогинекологической патологии. Количество сеансов мануальной терапии варьирует, обычно не превышая 30 при первичном лечении. Однако функциональная активность мышечной системы тазового дна должна поддерживаться многочисленными сеансами в течение ряда лет [10, 12, 17].
   В дискуссионной статье по поводу лечения стрессового недержания мочи вследствие дисфункций тазового дна рекомендуют применение комбинации упражнений мышц таза, biofeedback, электрическую стимуляцию и модификацию поведения пациентки под контролем психотерапевта [18]. Мануальная тренировка mm. bulbospongiosus и levator ani в составе комлекса biofeedback предназначена для улучшения сокращения мышечных волокон [10]. Дополнение ее электростимуляцией способствует тонической и фазовой активации мышечных волокон разных групп мышц.
   В настоящее время упражнения мышц тазового дна используют для лечения стрессового недержания мочи легкой и средней тяжести и у женщин, которые планируют беременности [11].
   При частом ночном и стрессовом недержании мочи эффективно применение в течение 4 нед интенсивной групповой физиотерапии и (или) индивидуальной biofeedback с последующими упражнениями самостоятельно по предписанной программе в течение 2 мес [5]. Эти же авторы рекомендуют применение физиотерапии и программы biofeedback ежедневно в течение 4 нед последующим домашним использованием программы упражнений дома без наблюдения.
   При лечении 40 женщин со стрессовым недержанием мочи регистрировали дневную и ночную частоту микций перед проведением лечения, сразу после его окончания и еще раз – через 3 мес [5]. В группе больных, которым применяли физиотерапию (ФТ), дневное количество микций после 4 нед лечения снизилось на 22%, через 3 мес – на 19% (p<0,05), ночных микций – соответственно на 66 и 62% (р<0,001). В группе использовавших биологическую обратную связь дневная частота мочеиспусканий уменьшилась на 10 и 5% соответственно (p>0,05), ночная – на 36 и 66% (p<0,05). По субъективной оценке после 3 мес оказалось, что в ФТ-группе 28% пациенток освободились от эпизодов недержания мочи (улучшение более чем у 50%), у 4% изменения не произошли, в группе использующих биологическую обратную связь у 62% пациенток эпизоды недержания мочи прекратились и у 38% стали реже. Результаты оценки силы пальцевого сдавления, тестов с зеркалом и данных манометрии показали статистически достоверное улучшение по обоим показателям в обеих группах через 3 мес.   

Электростимуляция
   
В составе комплексного лечения недержания мочи активно используют электростимуляцию мышц таза.
   Электростимуляция мышц тазового дна давно включена в арсенал урологов для лечения различных нарушений мочеиспускания. Так, у 32 пациенток с недержанием мочи выполняли реабилитационную терапию с функциональной электростимуляцией мышечного аппарата малого таза вагинальными электродами 3 раза в неделю в течение 1 мес по программе biofeedback [15]. В результате, по данным клинических симптомов и уродинамических исследований, у 78% пациенток выявлено значительное, у 12% – умеренно выраженное улучшение и только у 9% показатели патологии не изменились. В частности, максимальные цистометрические показатели увеличились у 6 из 16 пациенток, улучшились максимальное давление закрытия уретры и функциональный профиль – у 17. Кроме того, установлено исчезновение или снижение интенсивности непроизвольных сокращений детрузора у 2 из 6 женщин с диагнозом нестабильного мочевого пузыря.
   В группе из 64 больных со стрессовым недержанием мочи у 20, острым – у 7 и смешанным – у 37 больных провели по 12 сеансов консервативного лечения (комбинация модифицированной программы biofeedback и интравагинальной электростимуляции), каждый длительностью по 20 мин в течение 6 нед [4]. У 20 женщин достигнуто полное выздоровление, у 20 – достаточное для того, чтобы избежать применения других методов, и у 23 – эффект лечения отсутствовал. Таким образом, в целом успех был достигнут у 63% пациенток.
   Наиболее важным фактором в лечении недержания мочи является способность женщины правильно идентифицировать мышцы тазового дна, способность управлять ими, произвольно сокращая во время физической нагрузки или ощущения мочеиспускания с использованием упражнений, электростимуляции и biofeedback. При соблюдении этих условий может развиваться превентивный эффект потери мочи. Вместе с тем необходимо также изменять микционный режим и привычки питьевого режима [12].
   Проводили сравнение эффективности упражнений для мышц таза и электростимуляции в течение 6 нед у 60 рандомизированных женщин с генуинным стрессовым недержанием мочи с самооценкой результатов лечения по вопроснику Jackson [2]. В группе пациенток, у которых применили электростимуляцию в составе biofeedback, значительно увеличилось максимальное давление при сокращениях мочевого пузыря и снизилась степень недержания мочи и дискомфорта (р<0,001). В целом подключение электростимуляции к biofeedback оказалось эффективнее, чем только тренировка мышц таза. В другой работе авторы в результате лечения 90 пациенток показали, что сочетание электростимуляции и тренировок мышц таза достаточно эффективно, особенно по снижению степени дискомфорта (р<0,001), чем применение только мышечных упражнений.
   Программу реабилитации тазового дна при недержании мочи с использованием biofeedback и электростимуляции влагалища следует применять избирательно [13].
   При использовании программы реабилитации тазового дна по поводу недержания мочи с использованием biofeedback и электростимуляции влагалища отсутствуют побочные эффекты и осложнения, однако следует избегать лечения ранее оперированных пациенток, особенно без успеха [13]. Стоимость программы реабилитации тазового дна при недержании мочи с использованием biofeedback и электростимуляции влагалища относительно низкая [13].
   Из консервативных методов лечения стрессового недержания мочи нашли наиболее эффективной тренировку мышц таза, чем электростимуляцию [2].   

Оценка результатов лечения
   
При оценке результатов применения программ biofeedback необходимо иметь в виду, что эти программы включают в себя разнообразные комбинации различных методов лечения недержания мочи в зависимости от большого количества конкретных обстоятельств, среди которых основными являются этиопатогенез заболевания и комбинация его симптомов (синдромов).
   Лечение стрессового недержания мочи с использованием biofeedback улучшает субъективные симптомы и повышает силу сокращения мышц таза [5]. Для лечения генуинного стрессового недержания мочи в настоящее время имеются объективные обнадеживающие данные из рандомизированных контролируемых исследований по использованию упражнений мышц тазового дна по методу biofeedback-терапии, вагинальных конусов и электростимуляции [19]. Так, применение метода biofeedback, по данным электромиографии в реальном времени, у 65 больных с энурезом и у 39 больных со cтpeccoвым недержанием мочи оказалось эффективным при нестабильности детрузора у 78,2% пациенток с энурезом и у 58,9% – со стрессовым недержанием мочи. Исходы при недержании мочи были менее ободряющими, так как исчезновение энуреза произошло у 70,5%, а недержания мочи – у 20,5% [20].
   Проводилось лечение 30 пациенток в возрасте от 28 до 71 года, из них у половины была генуинная стрессовая форма недержания мочи, применением упражнений для тазового дна и методом biofeedback [11]. Излечение достигнуто у 14 (46,7%) и улучшение – у 15 (50%). После проведенного лечения авторы работы выявили значительное улучшение длительности и интенсивности сокращений мышц тазового дна. Такая эффективность лечения должна поддерживаться сильно выраженной мотивацией пациенток под контролем квалифицированного физиотерапевта.   

Неврогенный мочевой пузырь
   
Проведение анализа 8 характеристик уродинамики при нейрогенном мочевом пузыре привело к следующим выводам [8]. Непроизвольные сокращения детрузора (НСД) выявлены у всех неврологических больных и у 76% – без неврологической патологии (р<0,001), вместе с тем отсутствовала корреляция между амплитудами сокращении и субъективными ощущениями экстренности состояния. При НСД цистометрическая емкость мочевого пузыря уменьшается на 20%. Способность подавить НСД во время изучения уродинамики сохранилась у 81% неврологических больных в сравнении с 97% без невропатологии (p<0,04). Эта способность была значительно выше у пациенток с увеличенной частотой неотложных микций (77%), ниже при остром недержании мочи (46%), а также у неврологических больных – 38%. Таким образом, при оценке гиперактивности детрузора характеристики его непроизвольных сокращений различаются настолько незначительно, что не могут быть использованы для постановки дифференциального диагноза. Однако способность мочевого пузыря спонтанно прекратить свою гиперактивность и недержание мочи может иметь прогностическое применение, особенно как ответ на изменение поведения, применение biofeedback и упражнений для мышц тазового дна.   

Лечение недержания мочи у женщин в армии
   
Примерно у трети женщин-солдат имеются проблемы с недержанием мочи во время проведения упражнений и тренировок. Однако только 5,3% респондентов ответили, что недержание мочи является значительным фактором, влияющим на их обязанности [21]. У 39 женщин было проведено уродинамическое обследование до и после лечения, 23 из них применяли упражнения для мышц таза под контролем уретрального biofeedback в течение 8 нед. В результате получено субъективное значительное улучшение у всех, но у 8 лечение потребовалось продолжить.   

Терапевтическое лечение недержания мочи после перенесенных урологических операций
   
Продолжительное время считали, что эффективность консервативного лечения недержания мочи после операций по этому поводу неэффективно и нецелесообразно. Однако в 1986–1995 гг. обследовали 21 женщину после уретротомии по post-Otis с различными типами недержания мочи и симптомами комбинированной дисфункции мочеиспускания, частично вызванной нестабильностью мочевого пузыря и часто – провоцируемым "абдоминальным напряжением" [17]. При УЗИ открытой шейки мочевого пузыря и видеоуродинамическом исследовании было выявлено рубцевание шейки мочевого пузыря и уретры. У 20 больных в течение до 2 лет применяли консервативное лечение, включавшее фармакотерапию, физиотерапию и biofeedback. Консервативное лечение оказалось полностью эффективным у 7 пациенток, у остальных выполнены различные хирургические вмешательства. Было отмечено, что новые расстройства мочеиспускания часто развиваются после петлевой пластики, но они легко диагностируются и вполне удовлетворительно поддаются медикаментозной коррекции без дополнительных хирургических вмешательств [22].   

Новые технологии лечения с применением компью теризированных программ
   
Лечение недержания мочи у женщин является трудной комплексной проблемой, рост эффективности лечения этой патологии в последнее десятилетие постепенно замедлился вследствие исчерпания возможностей как хирургических, так и, особенно, терапевтических методов. На врачей буквально обрушился поток информации о динамике изменений в состоянии больных под влиянием проводимых методов лечения, поступающий в результате применения различных диагностических исследований. Оставался единственный выход – применить для диагностики и контроля за проводимым лечением гибких, модифицируемых в процессе лечения программ обработки непрерывно поступающей информации. За решением этой проблемы наступила очередь создания автоматизированных компьютерных программ проспективного лечения, применимых для амбулаторного лечения и лечения больных на дому. В настоящее время наиболее известна программа, которую представил K.Moore [19].
   Этот специалист после нескольких лет работы создал систему самолечения женщин по поводу недержания мочи с использованием компьютеризированных программ по типу обратной связи, включая обучение, на основе анализа динамики состояния 55 женщин в возрасте от 25 до 81 года. В программы вошло определение врачом степени выраженности стрессового недержания мочи и эффективности мышц тазового дна с использованием пневматического biofeedback-устройства. В результате больным было предложено проводить самооценку степени недержания мочи и вести дневник состояния мочевого пузыря и использованной жидкости за 24 ч.
   Больные выполняют 16-недельную регулируемую ими программу, в которую включены оценка индекса тяжести нарушения континенции, показатели острого недержания мочи, поведения мочевого пузыря, приема жидкости и данные оценки степени стресса. Уровень стресса пациенток отражается на экране монитора во время сокращения тазовых мышц и мочевого пузыря. Из этих данных и частоты приступов врач с участием пациенток составляет программы лечения – начальную, промежуточную и поддерживающую. Длительность обучения системе мотиваций к лечению занимает 8 мин. Пациентки самостоятельно проводят дома biofeedbacks-тренировку с пневматическим вагинальным сенсором, данные которого передаются на экран монитора и отражают напряжение сокращения мышц.
   Разработанную 4-мecячнyю программу закончили 44 женщины. К концу лечения 19 (43%) добились практического излечения и 16 (36%) сообщили о сокращении количества мочеиспусканий в 2 раза в сутки или более. Женщины со стрессовым недержанием мочи получили значительное снижение числа инцидентов инконтиненции и среднего индекса ее тяжести (p<0,001). Эффективность метода оказалась выше у молодых женщин, при этом она не зависела от приема эстрогенов и (или) перенесенной ранее операции на мочевом пузыре.
   В России компьютерную систему, аналогичную системе K.Moore, создали для контроля и самоконтроля по типу биологической обратной связи (БОС) для лечения женщин со стрессовым недержанием мочи [23]. По мнению авторов, "суть этого метода заключается в тренировке мышц тазового дна с применением повышающих эффективность этих тренировок визуальной или звуковой обратной связи".
   Метод применен у 39 женщин со стрессовым недержанием мочи в возрасте от 29 до 67 лет без гиперактивности детрузора по данным цистометрии. Продолжительность курса составила 3 мес и включала выполнение упражнений для тазовых мышц по модифицированной методике А. Кегеля. Ежедневно проводили по 5 сеансов, каждый из которых состоял из 20–25 тонических и фазных сокращений леватора ануса. Визуальная обратная связь обеспечивалась регистрацией электрической активности тазовых мышц с помощью аппарата БОС "Митон-03" с вагинальным датчиком и выводом результатов электромиографии на экран монитора.
   У 11 (28,2%) больных отмечено полное исчезновение проявлений стрессового недержания мочи, у 20 (51,3%) – улучшение. Эффект отсутствовал у 8 (20,5%) больных, у 7 из которых был III тип стрессового недержания мочи. Однако выраженное опущение тазовых органов не оказывало существенного влияния на результаты лечения При профилометрии уретры до и после окончания курса лечения не было различий в значениях максимального уретрального давления, давления закрытия и функциональной длины уретры, однако отмечено повышение степени передачи брюшного давления на уретру. У всех больных произошло, по данным электромиографии, повышение амплитуды сокращений и тонической выносливости мышц тазового дна.
   В настоящее время в ряде случаев программу восстановления тазового дна с использованием biofeedback и электростимуляции влагалища при недержании мочи возможно применять повторно для стабилизации результатов [13].   

Лечение недержания мочи в амбулаторных условиях и дома
   
Высокая стоимость лечения недержания мочи, связанная в основном с длительным, часто в течение многих лет, проведением контрольных диагностических исследований и регулярно модифицируемых рекомендаций и назначений, выполнения физиотерапевтических методов лечения потребовала перенести акцент на разработку и применение методов лечения в амбулаторных (поликлинических) условиях и на дому у больных [19, 24–27].
   Полагают, что самостоятельный выбор метода лечения недержания мочи в остальном практически здоровыми женщинами с симптомами острого, стрессового и смешанного недержания мочи может быть улучшен по отдельным симптомам и позволит снизить тяжесть процесса в результате применения минимально инвазивных методов при доверии пациенток к лечению и при самоконтроле в домашних условиях при использовании biofeedback-контитентной системы [19].
   При проведении исследований пришли к выводу, что лечение недержания мочи по программе "Continence Program for Women Research Group" обладает высокоэффективным непосредственным в течение 3 мес действием при любом уродинамическом диагнозе [27]. По мнению авторов, другие известные методы лечения уступают программе "структурной интервенции" biofeedback упражнений для мышц таза с обучением, консультациями и частыми контактами с пациентками. Такой вывод получен после проведения рандомизированных исследований у 204 пациенток с генуинным стрессовым недержанием мочи (145) и/или с нестабильностью детрузора (59) по 12-недельной программе (6 нед амбулаторно и 6 – консультации по телефону и почте). Такая комбинированная терапия сопровождается меньшим количеством эпизодов недержания мочи, лучшим качеством жизни и более выраженным удовлетворением непосредственно после лечения.
   Наиболее перспективными для упражнений по методу Kegel являются пациентки со слабыми, но изолированными мышцами таза [25]. Хорошая их изоляция с сильными сокращениями обычно приводит к более тяжелым дисфункциям мочевого пузыря, требующим агрессивного лечения детрузора. У таких больных показано применение вагинальных конусов. Рекомендации использования метода "quick flicks" (быстрый легкий удар) могут помочь в снижении экстренности и активизировать пациенток на использование конусов.
   Некоторые авторы являются сторонниками проведения biofeedback с контролем электромиографией на дому сеансами по 20 мин ежедневно в течение 6 мес [24]. Такую программу авторы применили у 33 пациенток (у 13 было стрессовое и у 20 – смешанное недержание мочи). В результате значительно снизилось количество эпизодов недержания мочи, использованных прокладок, экстренных ситуаций с частым мочеиспусканием. Излечение или улучшение электромиографии (EMG) достигнуто у 28 (85%) женщин, хотя показатели уродинамики существенно не изменились.
   Компьютерную миографию при biofeedback-терапии применяют для оценки эффективности консервативных методов лечения пациентов с острым стрессовым недержанием мочи. Мотивация пациентов пройти лечение в домашних условиях по программе "The Health Promotion Lifestyle Profile (HPLP) II" является важным фактором успешного лечения [26]. В предварительном сообщении опыта ее применения у 45 пациенток авторы считают, что она может снизить использование денежных средств.   

Лечение недержания мочи у женщин старшего возраста
   
Особую категорию женщин, нуждающихся в лечении недержания мочи, составляют пациентки пожилого и старческого возраста. У женщин пожилого и старческого возраста частота недержания мочи достигает 35% [28]. У этой категории больных до настоящего времени не была изучена эффективность длительного консервативного лечения. Однако отмечено, что выбор первичного метода лечения у старых женщин с легкой до умеренной степени недержания мочи включает в себя упражнения для мышц таза, тренировку мочевого пузыря и лечение по системе biofeedback, а также, по показаниям, эстрогенотерапию и использование антихолинергетиков [29].
   У 81 пациентки применили упражнения для мышц таза, тренировку мочевого пузыря, эстрогенотерапию, функциональную электростимуляцию и фармакотерапию и, наконец, biofeedback [28]. В соответствии с разосланным вопросником ответили 53 (65%) женщины с длительностью наблюдения 21±8 мес, из них у 43% отсутствует или слабо выражено недержание мочи. У 21% пациенток сохранилась тяжелая форма заболевания (p<0,01), в основном у более пожилых (r=0,94, р=0,02), у них было менее выраженное улучшение (r=0,97, р<0,01). Парадоксально, но более выраженное улучшение было зарегистрировано и при более выраженном недержании мочи (r=0,534, р<0,001). При субъективной оценке наиболее эффективными оказались упражнения с тазовыми мышцами, задержание мочеиспускания и ограничение потребления кофе. Сами пациентки связывают длительность улучшения с проводимым консервативным лечением.
   Целью исследования было определение изменения в психологическом дистрессе, связанном с коррекцией поведенческих реакций и медикаментозным лечением острого недержания мочи у старых женщин, проживающих в коммунальных квартирах [30].
   Авторы амбулаторно наблюдали 197 женщин без деменции (55 лет и старше) с персистирующим недержанием мочи. Сравнение эффективности лечения провели между группами пациенток, которым применили biofeedback, хлорид оксибутинина (oxybutynin chloride) и плацебо. Интенсивность психологического дистресса определяли до и после лечения по методу Hopkins Symptom Checklist (SCL-90-R). Проведенный мульти- и унивариантный анализ в двух основных и в контрольной группах показал значительное снижение тяжести процесса в целом и по данным 9 индивидуальных подшкал (SCL-90-R subscale). Анализ последних выявил тенденцию поведенческого лечения приводить к значительному улучшению. Однако снижение выраженности дистресса слабо коррелировало со снижением интенсивности недержания мочи. Результаты этого исследования показали, что психологический дистресс может быть существенно снижен после лечения, независимо от его метода.
   Ряд авторов в своей работе по поведенческим реакциям у старых женщин руководствовались критериями Health Care Financing Administration, OARS Physical and Instrumental Activities of Daily Living scales, Folstein Mini-Mental State Examination Score, Clock Drawing Test, Geriatric Depression Scale и Performance-Based Toileting Assessment [31]. Они исследовали эффективность краткосрочной терапии на дому и реакцию респондеров и не респондеров на лечение. Всего тренировку тазовых мышц по системе biofeedback прошли 105 пациенток, из них 53 – в основной и 52 – в контрольной группе. У пациенток контрольной группы достигнуто снижение на 6,4% инцидентов недержания мочи, основной – на 75,0% (p<0,001). Из всех пациенток 85 полностью закончили лечение, из них у 73,9% снизилось количество случаев инфицированности мочевого тракта.   

Заключение
   
Восстановление функций органов промежности является альтернативой хирургическому лечению недержания мочи у женщин [12]. Несомненно, что успех метода biofeedback зависит от квалификации врача, его опыта, настроя на интеграцию метода в многодисциплинарной системе, а также от мотиваций пациентов [10]. Результаты применения программ biofeedback трудно оценить и сравнить с другими, так как часто неизвестна точка отсчета начала предписанного лечения [6]. Тем не менее основой терапии по поводу нестабильности детрузора и нарушений сенсорной чувствительности к неотложному мочеиспусканию остается тренировка мочевого пузыря, однако в настоящее время возникла необходимость в уточнении показаний к использованию нового метода biofeedback-терапии и в выявлении женщин, у которых этот метод может быть эффективным [19]. Возлагаются определенные надежды на чрескожную электростимуляцию. Для некоторых групп пациентов с острым, стрессовым и смешанным недержанием мочи создаются новые интравагинальные и интрауретральные устройства.
   Настоящий обзор литературы можно закончить афоризмом: "тренируйте сами свою континенцию" ("train yourself continent!") [3].   

Литература
1. Visco AG, Figuers С. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25 (4): 685–849.
2. Sung MS, Hong J, Choi YH. et al. J Korean Med Sci 2000; 15 (3): 303–8.
3. Во К.Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120 (29): 3583–39.
4. Weatherall M. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12 (5): 411–3.
5. Pages IH, Jahr S, Schaufele MK, Conradi E. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80 (7): 494–502.
6. McGuire EJ. Int J Fertil Menopausal Stud 1996; 41 (2): 142–7.
7. Wang AC. Yi Xue Za Zhi 2000; 23 (10): 590–9.
8. Romanzi LJ, Groutz A, Heritz DM, Blaivas JG. Neurourol Urodyn 2001; 20 (3): 249–57.
9. Аль-Шукри С.X., Кузьмин И.В. Урология. 1999; 5: 44–7.
10. Devillers P, Mauroy B. Prog Urol 1997; 7 (4): 683–93.
11. Gordon D, Luxman D, Sarig Y, Groutz A. Harefuah 1999; 136 (8): 593–6.
12. Dudognon P, Salle JY, Munoz V. et al. rev Prat 1995; 45 (3): 322–7.
13. Sebastio N, Ferri E, Meli S. et al. Acta Biomed Ateneo Parmense 2000; 71 (1–2): 49–52.
14. Susset J, Galea G, Manbeck K, Susset A. J Urol 1995; 153 (5): 1461–6.
15. Vecchioli-Scaldazza C. Minerva Urol Nefrol 1997; 49 (1): 5–8.
16. Weatherall M. BJU Int 1999; 83 (9): 1015101–6.
17. De Jong TP, Van-Goll JD, Dik P. et al. J Urol 2001; 165 (3): 929–33.
18. Bourcier AP, Juras JC. Urol Clin North Am 1995; 22 (3): 613–27.
19. Moore KH. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gyaecol 2000; 14 (2): 251–89.
20. Pena-Outeirino JM, Leon-Duenas E, Romero-Gil JR. et al. Actas Urol Esp 1996; 20 (7): 640–7.
21. Sherman RA, Davis GD, Wong MF. Mil Med 1997; 162 (10): 690–4.
22. Тевлин К.П., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Акуш. и гин. 2000; 4: 45–50.
23. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., Плужникова С.Л. Пленум Правления Росс. общества урологов: Материалы. М., 2001; 74–5.
24. Hirsch A, Weirauch G, Steimer B. et al. Int Urogynecol J Pelvic Fooor Dysfunct 1999; 10 (1): 7–10.
25. Payne CK. Urology 1998; 51 (2A Suppl.): 35–9.
26. Shinopulos NM, Jacobson J. Urol Nurs 1999; 19 (4): 249–53.
27. Wymsn JF, Fantl JA, McClish DK, Bump RC. Am J Obstet Gynecol 1998; 179 (4): 999–1007.
28. Weinberger MW, Goodman BM, Carnes M. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54 (3): M117–121.
29. Butler RN, Maby JI, Montella JM, Young GP. Geriatrics 1999; 54 (11): 31–4, 39–40, 43–4.
30. Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Goode PS. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2001; 56 (1): 46–51.
31. McDowell BJ, Engberg S, Sereika S. et al. J Am Geriatr Soc 1999; 47 (3): 309–18.



В начало
/media/gynecology/02_03/103.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:45 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster