Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 КОНТРАЦЕПЦИЯ

Комбинированная оральная контрацепция как профилактика борта и лечение его осложнений


И.С.Савельева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И. Кулаков) РАМН, Москва

   Прерывание беременности, или искусственный аборт, продолжает занимать неоправданно большое место в структуре методов регуляции рождаемости, а уровень абортов в России остается одним из самых высоких в мире. Даже если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России превышает соответствующий показатель других стран в 5, 10 раз, а то и более. Несмотря на то, что за последние 10 лет (1990–2000 гг.) как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое, абортами по-прежнему заканчивается большая часть беременностей – 64,2% в 1999 г. [1].
   Результаты исследовательского проекта, осуществляющегося на территории Пермской области НЦ АГиРАМН при поддержке Американского Агентства по международному развитию и компании "Гедеон Рихтер", свидетельствуют, что 70% женщин делают аборты в репродуктивном возрасте (21–34 года), а каждая вторая женщина, имеющая аборты, моложе 24 лет. По данным, полученным в этом исследовании, суммарный коэффициент абортов составил 2,6 аборта в среднем на 1 женщину. Широко распространено повторное прерывание беременности: 29,6% женщин имели повторные аборты, каждая третья женщина после родов в течение ближайших 6 мес после них имела прерывание беременности. Основные причины прерывания беременности – "сейчас не время" (29,2%), социально-экономические причины (24,5%), нежелание иметь детей (18,9%). Данные последних лет, свидетельствуют о том, что 16% женщинам, имевших аборт, потребовалось лечение осложнений. Таким образом, подавляющее число женщин нуждается в длительном использовании эффективных методов контрацепции, а если беременность наступила и прервана путем аборта – в необходимости лечения осложнений после аборта.
   Не всегда только женщины "виноваты" в том, что им часто приходится прерывать нежелательные беременности. Отсутствие образовательных программ для населения, особенно для молодежи, не позволяет формировать "культуру здоровья". Так, данные анкетирования молодежи в 6 регионах Российской Федерации (проект "Репродуктивное здоровье и репродуктивные права молодежи РФ" Фонда ООН по народонаселению, 2000) свидетельствуют о невысоком уровне знаний в области репродуктивного здоровья и последствиях искусственного прерывания беременности. Согласно данным опроса молодых людей, посещающих центры планирования семьи, только 6% опрошенных считают аборт фактором риска для репродуктивного здоровья, и 14% признают важность использования контрацепции с целью предупреждения наступления нежелательной беременности; 2% молодых людей считают, что аборты не способствуют здоровому образу жизни, несмотря на то, что 80% знают о возможном возникновении бесплодия в результате аборта, а каждый третий – об отрицательном влиянии аборта на продуктивное здоровье и последующую беременность. Существующая система здравоохранения и отношение медицинских работников к процедуре аборта и реабилитации женщин после него свидетельствуют о том, что качество оказания услуг не является должным. Так, среди перенесших процедуру аборта только 61,1% женщин когда-либо беседовали о контрацепции с медработником; после аборта консультирование по вопросам планирования семьи получили только 17,8% женщин. Половина врачей (48,4%) консультируют женщин после аборта сами; другая половина (45,2%) – направляют в другие лечебные учреждения. Менее половины (47,1%) женщин знали о времени восстановления фертильности после аборта; только 1% женщин метод контрацепции был предоставлен перед выпиской из лечебного учреждения. В то же время из мировой практики известно, что женщина вероятнее всего будет использовать метод контрацепции, если он будет предложен ей непосредственно в лечебном учреждении и не потребуется дополнительных визитов для его назначения.
   Альтернативой прерыванию беременности служит ее предупреждение с помощью различных методов и средств, препятствующих зачатию. К сожалению, полных данных о распространенности и структуре используемой контрацепции в России не существует. Минздрав России публикует сведения о числе женщин, использующих внутриматочную и комбинированную оральную контрацепцию (КОК) и состоящих при этом под наблюдением у врача. Согласно данным Минздрава России на конец 1999 г., 16,5% всех женщин репродуктивного возраста пользовались внутриматочными средствами и 7,2% – гормональными [1].
   Взаимосвязь частоты использования контрацептивов и частоты аборта является сложной, и улучшение доступа к квалифицированному обслуживанию в сфере планирования семьи вносит определенный вклад в снижение их числа. Результаты исследований, проведенных в различных странах, показывают, что с расширением контрацептивного выбора и улучшением доступа к услугам по планированию семьи, уровень абортов снижается [2].
   Контрацепция после аборта имеет ряд преимуществ. Многие женщины хотят применять методы контрацепции после аборта, особенно если беременность была незапланированной или нежеланной. В этот период времени медицинский работник может помочь женщине подобрать надежный метод контрацепции, который обеспечит ей необходимое время для восстановления здоровья, решения вопроса о времени наступления следующей беременности. Важность проведения профилактики наступления следующей нежелательной беременности определяется и тем, что частота осложнений абортов повышается в зависимости от их количества. Так, по данным Н.Л.Никифоровского и соавт. (2000), при наличии 1–2 абортов вероятность возникновения осложнений определяется в 3–4%; при наличии в анамнезе 3–4 – 18–20%; женщины, перенесшие 6–7 абортов, в 100% случаев рискуют иметь осложнения. Важным преимуществом контрацепции после аборта является также то, что некоторые методы контрацепции легче начать использовать вскоре после аборта, а в некоторых случаях их необходимо предложить женщине сразу после процедуры. Использование гормональных методов контрацепции после аборта может рассматриваться и как профилактика некоторых гинекологических заболеваний (таких, например, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, воспалительные процессы репродуктивных органов и др.), и как патогенетическое средство при лечении осложнений (нарушения менструальной функции, воспалительные процессы половых органов). Кроме того, женщина, начавшая использование методов контрацепции, в дальнейшем будет находиться под наблюдением медицинских работников, что будет являться залогом правильного использования контрацептивных методов, с одной стороны, и возможности проведения гинекологического скрининга – с другой.
   Женщины, не желающие в настоящее время иметь беременность, или те, кому беременность не рекомендуется по медицинским причинам, нуждаются в использовании эффективных методов контрацепции сразу после аборта. Срочность начала контрацепции определяется сроками ближайшей возможной овуляции: овуляция может наступить уже в течение 2–4 нед после аборта, и у 75% женщин – в течение 6 нед до наступления ближайшей менструации [3]. Особенно быстро фертильность восстанавливается у женщин, прервавших беременность на ранних сроках. В соответствии с этими данными для профилактики наступления нежелательной беременности женщины должны быть проконсультированы о методах планирования семьи до или сразу после аборта, а также во время лечения осложнений аборта либо последующего визита женщины в лечебное учреждение (если этот срок составляет не более 10–14 дней). По мнению экспертов ВОЗ, в случае отсутствия тяжелых осложнений или специальных противопоказаний все контрацептивные методы безопасны и эффективны при их немедленном использовании после аборта [2]. Все методы могут быть рассмотрены с определенным акцентом на клиническую ситуацию конкретной женщины, необходимое обследование перед назначением метода, определение противопоказаний для каждого метода и качественное консультирование. В случае наличия осложнений от их характера в значительной мере зависит выбор метода контрацепции.
   КОК отвечают всем требованиям, предъявляемым к методам после аборта: высокая эффективность; возможность использования независимо от наличия инфекционных осложнений; способность восстанавливать нормальный менструальный цикл, уменьшать кровопотерю, наличие других неконтрацептивных положительных эффектов. Применение этого метода не связано с половым актом, что является преимуществом для большинства женщин после аборта. Некоторым женщинам можно предложить КОК в качестве временного метода, чтобы потом, когда это будет возможно, перевести женщину на другой, выбранный ею метод. Например, при выборе метода внутриматочной контрацепции в качестве долговременного и наличии инфекционных осложнений после аборта КОК можно рассматривать как временный метод, который женщина может использовать в течение 3 мес после ликвидации воспалительного процесса с дальнейшим переходом на внутриматочный метод контрацепции.
   В настоящее время на российском рынке имеется достаточно широкий выбор КОК: ригевидон, регулон, новинет, микрогинон, фемоден, логест, диане-35, марвелон, мерсилон; трехфзные КОК: трирегол, тризистон и триквилар, три-мерси. И хотя окончательный выбор КОК останется за женщиной, в этом периоде им вероятнее всего подойдут монофазные таблетки.
   Рекомендации по применению КОК после аборта, независимо от сроков прерывания, такие же как, и для женщин, применяющих их в другое время. Предпочтительным является назначение КОК в день аборта; в любом случае первая таблетка должна быть принята не позднее 5-го дня после операции; в этом случае ее контрацептивный эффект наступает сразу же и никаких дополнительных средств не требуется. Начинать использование КОК позднее не целесообразно. В такой ситуации можно рекомендовать барьерные методы (презерватив обязательно вместе со спермицидами) и отложить начало приема первой таблетки до следующей менструации. Первый день менструации – лучшее время начала использования таблеток в 1-м цикле. Женщина может пользоваться методом пока она заинтересована в контрацепции. Существует вероятность того, что женщине после аборта будет назначен короткий (не более 7 дней) курс антибиотикотерапии. В этой ситуации, если методом выбора будет оральная гормональная контрацепция, женщине необходимо рекомендовать в течение 7 дней использование дополнительных мер защиты.
   Те минимальные побочные эффекты, которые могут возникать на фоне приема КОК в первые несколько месяцев, при приеме в послеабортном периоде регистрируются в меньшем проценте случаев; если же и возникают, то при соблюдении необходимых правил исчезают самостоятельно без лечения к 3–4-му циклу приема.
   Существует группа женщин, которым по каким-либо причинам нежелателен прием эстрогенного компонента, содержащегося в комбинированной таблетке [2]. К ним относятся курящие (15 сигарет в день) женщины в возрасте старше 35 лет; с уровнем артериального давления выше 160/100 мм рт. ст.; имеющие сосудистые изменения, тромботические осложнения в анамнезе или в настоящее время; с ишемической болезнью сердца в настоящее время или в анамнезе; с поражением клапанного аппарата сердца; наличием эстрогензависимых опухолей, опухолей печени, декомпенсированной формы сахарного диабета.
   Необходимость проведения профилактической и реабилитационной работы определяется теми осложнениями, которые встречаются после аборта. Частота осложнений искусственного прерывания беременности, по данным российских авторов, колеблется в широких пределах: от 1,6 до 52% [4–6]. Особено значимы эти осложнения потому, что влияют в последующем на генеративную функцию женщин. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания органов малого таза, в частности метроэндометрит. Частота его может достигать 30% [4, 7]. Нередко воспалительные процессы в органах малого таза принимают затяжное хроническое течение, являясь причиной выраженных анатомических изменений гениталий, приводящих нередко к бесплодию, невынашиванию беременности и возникновению внематочной беременности. Региональные данные показывают, что каждая шестая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по причине осложнений [8, 9]. Чаще всего это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, которые могут возникать как в раннем, так и в отдаленном интервале времени у 10–20% женщин; и эндокринные нарушения (в основном, в отдаленные сроки) у 40–70% женщин [6, 7]. И те и другие осложнения, как правило, тесно связны между собой: даже однократно перенесенный воспалительный процесс может приводить в дальнейшем к нарушениям менструального цикла у 68,5% молодых женщин [10].
   Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы прослеживаются на всех уровнях [6, 11, 12]. Изучение секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом у женщин после аборта установило ее снижение, уменьшение или отсутствие овуляторного пика ЛГ, появление дополнительных, по величине равных пиков как в первую, так и во вторую фазы цикла. Выявленные сдвиги в характере и уровне выделения ЛГ гипофизом сопровождаются, как правило, нарушением гормональной функции яичников у большинства женщин в первом менструальном цикле после аборта. При всех формах нарушения функции яичников выявлено умеренное снижение секреции эстрогенов; нарушение ритма их секреции. Наряду с изменениями эндокринной функции яичников и более умеренным снижением функции коры надпочечников имеет место выраженная активация симпатико-адреналовой системы, повышающая еще больше уже и без того повышенный уровень катехоламинов [12].
   Вызывая дефицит эстрогенов, аборт обусловливает торможение процессов пролиферации эндометрия, что неблагоприятно влияет в дальнейшем на его прегравидарную трансформацию. Искусственное прерывание беременности, при котором имеет место травма эндометрия, может изменять свойства рецепторов к половым стероидам и, тем самым, приводить к нарушению специфического ответа со стороны матки [13]. Изучение восстановления структуры эндометрия у пациенток после аборта в 7–9 нед беременности позволило выявить два варианта: формирование смешанной формы гипопластического эндометрия, который развивается при воздействии малых концентраций обоих видов половых стероидов, и формирование железисто-кистозной гиперплазии эндометрия по смешанному типу, что свидетельствует об относительной гитерэстрогении и сниженном влиянии гестагенов.
   В результате прерывания беременности могут происходить и изменения в молочных железах. Структура молочных желез изменяется за счет значительного нарастания железистых элементов и увеличения объема желез. При малых сроках беременности выраженной перестройки в структуре молочных желез не происходит, в связи с чем оптимальным сроком для прерывания беременности является срок до 6 нед. Прерывание беременности в последующие 12 нед происходит уже в период активной физиологической пролиферации железистой ткани молочных желез и может оказывать отрицательное воздействие, явиться "пусковым" фактором для перехода физиологической пролиферации в патологический процесс и привести к развитию мастопатии [6].
   Операция аборта, как бы осторожно она не проводилась, неизбежно сопровождается травматизацией шейки матки особенно у первобеременных женщин [14]. В.О.Вехновский (1984) установил, что после операции искусственного аборта могут наблюдаться различные патологические изменения на влагалищной части шейки матки, включая и предраковые процессы, что обусловливает необходимость разработки профилактических мероприятий для этой категории женщин. Автор показал, что назначение эстроген-гестагенных препаратов с 5-го дня после аборта способствует улучшению эпителизации шейки матки, а В.Н.Прилепской и соавт. (1997) приведены положительные результаты применения трирегола с целью контрацепции при эктопии шейки матки.
   Представляется интересным анализ исследований, посвященных изучению влияния прерывания первой беременности на возникновение в дальнейшем злокачественных опухолей гормонально-зависимых органов [15]. Установлено, что аборт вызывает резкое нарушение начавшихся в организме процессов адаптации к сосуществованию с плодом: внезапно нарушается деятельность эндокринной, иммунной, нервной и других систем по механизму, определяемому некоторыми авторами как "гормональный удар". При повторных абортах такие изменения могут накапливаться, приводя в итоге к хроническим эндокринным нарушениям и прежде всего к прогестерон-дефицитным состояниям. Последние в свою очередь способствуют нарушению механизмов регуляции клеточного роста и дифференциации, ухудшению иммунного статуса организма и прямо или косвенно приводить к развитию опухоли.
   В ряде исследований в России и за рубежом оценивалась роль искусственных абортов в возникновении рака шейки матки, и в большинстве случаев было показано существенное значение этого фактора в возникновении предопухолевых заболеваний и рака этой локализации [16, 17]. Так, исследование "случай-контроль", проведенное в Париже и 7 других городах Франции, установило 5-кратное повышение риска у женщин с двумя абортами и более в анамнезе по сравнению с женщинами, не имевшими искусственных абортов [16]. Предполагаемое канцерогенное действие искусственного аборта на матку может быть обусловлено как нарушением эндокринного статуса, так и механическим травмированием слизистой оболочки шейки матки и эндометрия в ходе операции и возможной инфекции. В результате этой травмы нередко развиваются хронические воспалительные процессы в тканях матки и ее придатках, на фоне которых могут возникать клеточная атипия и дисплазии разной степени выраженности. Последние, спустя много лет, могут претерпеть злокачественную трансформацию или ускорить действие внешнего канцерогенного агента. Когортное исследование медицинских сестер в Канаде, судьба которых прослеживалась в течение 30 лет [18], показало, что у женщин с искусственным абортом в анамнезе достоверно повышена частота мастопатии и других доброкачественных заболеваний молочных желез. В целом ряде зарубежных исследований, проведенных в США, Израиле, Франции и других странах, были получены статистически достоверные данные об увеличении риска рака молочной железы в связи с ранними (до первых родов) или многократными абортами [18, 19]; при этом показатели относительного риска колебались в пределах 1,5–4,0. Наряду с этим результаты других исследований [18, 20] не подтвердили такой зависимости.
   В связи с увеличением частоты эндометриоза в популяции молодых нерожавших женщин, имевших в анамнезе прерывание первой беременности, высказываются предположения о взаимосвязи возникновения эндометриоза и аборта. Признаки формирующегося эндометриоза, подтвержденного гистероскопически, были выявлены при нарушениях менструального цикла после аборта у каждой второй женщины [21].
   Г.А.Гатина и соавт. [21] изучали влияние искусственного аборта на состояние вегетативной нервной системы. Было установлено, что в среднем у 30% женщин, перенесших прерывание беременности в I триместре, возникают эмоционально-вегетативные расстройства, которые в клинике нервных болезней расцениваются как синдром вегетососудистой дистонии. Кроме того, было показано, что эмоциональный стресс способствует нарушению иммунологических механизмов защиты к проникновению инфекции, что повышает вероятность развития воспалительных изменений в послеоперационном периоде.
   Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что искусственное прерывание беременности при неосложненном течении операции и послеоперационного периода даже у практически здоровых, имевших в анамнезе роды женщин, может вызвать изменения гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Первичным звеном в механизме этих изменений является угнетение гонадотропной функции гипофиза, которое проявляется в снижении выделения ЛГ и нарушении его циклической продукции. Следствием нарушения ритма и уровня выделения ЛГ у большинства женщин в первом менструальном цикле после аборта является нарушение функции яичников, которое протекает по типу ановуляции или недостаточности желтого тела и клинически проявляется в несвоевременном наступлении и изменении характера очередной после аборта менструации. Восстановление гипофизарно-яичниковых взаимоотношений происходит у подавляющего большинства женщин в течение первых 3 менструальных циклов. Однако у ряда женщин нарушения в системе гипофиз-надпочечники-яичники сохраняются на протяжении более длительного времени, приобретая стойкий характер; при этом они могут не иметь выраженных клинических проявлений.
   Поиск эффективных мер профилактики и реабилитации можно разделить на несколько направлений: лечение медицинских осложнений, включая применение медикаментозных средств, активное использование физических факторов, местной терапии; создание системы диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими прерывание первой беременности, и контрацепция. При этом приоритетной задачей является разработка мероприятий, предупреждающих возникновение отдаленных осложнений (обострение или возникновение воспалительных заболеваний репродуктивных органов и функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники). Учитывая то, что основная часть прервавших беременность женщин заинтересована в сохранении репродуктивной функции, решение этой задачи представляется наиболее актуальной в научном и практическом плане.
   Наличие неконтрацептивных эффектов КОК позволяет рассматривать их применение после аборта как патогенетический метод. Неконтрацептивные эффекты КОК условно можно разделить на терапевтические (т.е. оказывающие лечебное воздействие) и защитные (т.е. предупреждающие развитие той или иной патологии). К первой группе относят нарушения менструальной функции, гиперандрогению, эндометриоз, миому матки и синдром поликистозных яичников, доброкачественную патологию молочных желез. Ко второй группе – воспалительные изменения репродуктивных органов, рак яичников и рак эндометрия, доброкачественную патологию молочных желез, эктопическую беременность и функциональные овариальные кисты.
   Результаты различных исследований показали преимущества использования комбинированных низкодозированных гормональных таблеток сразу после аборта: организм женщины после начала их использования легче переносит послеабортный гормональный "стресс". Было показано, что угнетение выработки гонадотропных рилизинг-гормонов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без флюктуаций, что напоминает фон ранних сроков беременности. Данные последних научных исследований определили, что половые стероиды оказываю влияние на синтез и ответ норэпинефрина, допамина, серотонина, гонадотропин-рилизинг-гормона, кортикотропин-рилизинг-фактора и бета-эндорфина через нейротрансмиттеры и нейропептиды. Таким многофункциональным действием и определяется та широта воздействия на нейроэндокринную систему, которая свойственна КОК: регуляция синтеза эстрогенов в растущем фолликуле и процесса атрезии фолликулов, регуляция синтеза простагландинов и бета-эндорфинов, контроль над деятельностью сердечно-сосудистой системы и терморегуляцией и многое другое [22].
   Использование КОК способствует более быстрому восстановлению менструального цикла и снижению вероятности возникновения выраженной воспалительной реакции в органах малого таза. На фоне приема таблеток быстро восстанавливается регулярный менструальный цикл с продолжительностью кровотечений не более 2–4 дней. Исследования, проведенные при использовании таблеток, содержащих 0,03 мг этинил эстрадиола и 15 мг левоноргестрела, подтвердили возможное использование КОК для этой цели. Данные последних исследований свидетельствуют о хороших результатах использования и современных низко- и микродозированных препаратов, в состав которых входит дезогестрел. На фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кровотечений. Около 90% женщин, принимающих оральные контрацептивы, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время менструации (в среднем на 50%). Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии. В 1992 г. датские исследователи обнаружили в крови женщин, использующих КОК, достоверно более высокий уровень железа, чем у неиспользующих этот метод контрацепции; при этом содержание железа в крови возрастало пропорционально числу лет применения. Этот аспект является очень важным в настоящее время, особенно у женщин, выполняющих процедуру аборта повторно или сразу после родов.
   Известно, что после прерывания беременности частота развития дисменореи возрастает. Положительный эффект гормональных контрацептивов после аборта объясняется их механизмом действия: подавление овуляции приводит к снижению уровня прогестерона, необходимого для синтеза простагландинов, наступлению ранней фазы пролиферации [23, 24]. Снижая порог возбудимости гладкомышечной клетки и ее сократительной активности, они тем самым способствуют снижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений мышцы матки, что приводит к снижению выраженности симптомов дисменореи. Результаты исследования подтвердили высокую эффективность микродозированных таблеток (новинет), сопоставимую с низко- и высокодозированными препаратами [25]. Назначение эстроген-гестагенных препаратов с 1-го дня после аборта способствует профилактике эндометриоза и улучшению эпителизации шейки матки у первобеременных [6, 14, 26].
   На фоне изменений, происходящих в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники в результате аборта, с частотой 2–4% могут возникать опухолевидные образования яичников, которые представлены, в основном, ретенционными образованиями (фолликулярные кисты и кисты желтого тела). Лечебный эффект таблеток связывают с подавлением выработки гонадотропинов, снижением продукции андрогенов и подавлением секреции андрогенов (дегидроэпиандростерона сульфат) надпочечниками [24, 27, 28]. Длительный прием КОК повышает уровень глобулинсвязывающего белка (ГСПС), что приводит к снижению уровня свободного тестостерона. Особенно выражено это действие у монофазных низкодозированных дезогестрелсодержащих таблеток (регулон, марвелон, новинет, мерсилон). Применение КОК по стандартной схеме в течение 6–9 мес приводит к уменьшению размеров яичников и подавляет пролиферацию эндометрия.
   Одним из серьезных достоинств КОК являются то, что прием оральных контрацептивов хотя бы в течение года уменьшает риск развития доброкачественных заболеваний молочный железы на 50–75%, причем защитные свойства увеличиваются по мере увеличения длительности приема. Лечебный эффект гормональных контрацептивов на молочные железы может быть связан как с прямым антипролиферативным действием на гиперпластические процессы в молочных железах, так и с восстановлением нормальной менструальной функции [29]. Лечебное воздействие выражается в уменьшении или исчезновении болезненности и нагрубания молочных желез, регуляции менструального цикла. Черго цикла. Через 12 мес приема КОК при УЗИ у каждой второй женщины выявляется регресс диффузных гиперпластических процессов в молочных железах. Выбор таблетки определяется ее способностью связываться с андрогенными рецепторами, поэтому таблетками первого выбора являются низкодозированные монофазные препараты, содержание прогестины с низкой андрогенной активностью (дезогестрел, гестоден).
   Использование низкодозированных КОК способствует снижению вероятности возникновения выраженной воспалительной реакции в органах малого таза [30, 31]. Доказан высокий терапевтический эффект препарата "Три-Регол" с купированием болевого синдрома, нормализацией менструального цикла [32, 33]. Действие таблеток является суммарным результатом сгущения цервикальной слизи и уменьшения количества менструальной крови. Густая цервикальная слизь препятствует попаданию бактерий в полость матки; истонченный эндометрий не создает среды, способствующей росту бактерий; а малое количество крови во время менструации также не создает условий для размножения бактерий и их продвижения по направлению к фаллопиевым трубам. В многоцентровом исследовании, проведенном в США, было установлено снижение частоты госпитализаций по поводу острых воспалительных изменений в репродуктивной системе после абортов в 2 раза у женщин, применявших гормональную контрацепцию, по сравнению с теми, кто не использовал этот метод [31].
   Многочисленные исследования подтвердили положительное влияние КОК на функцию мозга и эмоциональное состояние женщины, улучшение памяти и настроения [22]. Было установлено, что эстрогеновый компонент таблетки снижает концентрацию моноаминооксидазы, что способствует повышению уровня серотонина (особенно в кортикомедиальных миндалинах и базальном отделе гипоталамуса), повышает возбудимость мозга и способствует тем самым улучшению настроения. Длительное без перерывов применение КОК приводит к более выраженному положительному результату, что является важным в процессе реабилитации женщин после аборта.
   Применение КОК обусловливает в течение 4–5 лет приема и более неконтрацептивных "защитных" свойств. Профилактика онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза, лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушений менструальной функции – это лишь немногие из них. Учитывая то, что женщины после процедуры аборта как раз и представляют "группу риска" по вышеперечисленным заболеваниям и состояниям, можно считать противозачаточную таблетку препаратом первого выбора после аборта. Многолетний опыт развитых служб планирования семьи подтверждает правильность тезиса о том, что послеабортное обслуживание по вопросам планирования семьи снижает вероятность последующих нежелательных беременностей и абортов, а также позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщин, перенесших эту процедуру. КОК является одним из безопасных и самых эффективных методов при условии правильного и длительного применения после аборта; имеет множество неконтрацептивных преимуществ, обеспечивает быстрое восстановление фертильности. Недостатком КОК является то, что они не защищают от инфекций, передаваемых половым путем. Индивидуально подобранные гормональные контрацептивы являются неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий после аборта. Патогенетическое обоснование лечебного действия КОК определяется их влиянием на функцию гипоталамо-гипофизарной системы и органы-мишени. Комплексное воздействие эстроген-гестагенных препаратов в раннем послеоперационном периоде после аборта позволяют снизить число послеоперационных осложнений в 4–5 раз, что делает применение КОК сразу после аборте оправданным.   

Литература
1. Население России 2000. Справочник Госкомстата РФ. М., 2001; 49 с.
2. WHO Tech Rep Ser 1998; 877: 1–89.
3. Lahteenmaki P. Annals Med 1993; 25: 185–9.
4. Коваленко М.В. Клиника, диагностика и лечение острого эндометрита после искусственного прерывания беременности: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1998; 31 с.
5. Кулаков В.И. Планиров. семьи в Европе. 1996; 2: 15–8.
6. Сотникова Е.И. Состояние репродуктивной системы и принципы диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1990; 43 с.
7. Дергачева Т.И., Радионченко А.А. Бюлл. Сиб. отд. РАМН. 1993; 9: 74–7.
8. Линева О.И., Михайлова Г.А., Чернова Н.К. и др. План. семьи. 1998; 1: 35–7.
9. Шнейдерман Н.А., Проказова Н.Ю., Сандлер М.В. Здр. Рос. Фед. 1987; 6: 14–8.
10. Новиков Е.И. Пути совершенствования лечебно-восстановительных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях матки, ее придатков и септических осложнениях: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. СПб., 1998; 31 с.
11. Книга Г.Е. Акуш. и гин. 1976; 6: 62–3.
12. Коридзе М.Н. Акуш. и гин. 1988; 2: 62–4.
13. Гриценко Г.И. Эндокринная функция яичников и гипофиза у женщин после искусственного прерывания беременности. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Киев, 1980; 15 с.
14. Вехновский В.О. Научные основы реабилитации женщин, прервавших первую беременность искусственным абортом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1985; 18 с.
15. Ременник Л.И. В кн.: Детность семьи: вчера, сегодня, завтра. М.: Мысль, 1986; 157–75.
16. Paffemberger R, Fasal E, Simmone ME, Kanpert JB. Cancer 1977; 39: 1887.
17. Romieu I, Berlin JA, Colditz G. Cancer 1990; 66: 2253–7.
18. Sxhlesselman JJ. Contraception 1989; 40: 1–5.
19. Murray P, Schlesselman JJ, Stadel BV, Shenghan L. Am J Obstet Gynecol 1989; 73: 977.
20. The cancer and Steroid Hormone Study of the Centers of Disease Control and the Natoinal Institute of Child Health and Human Development: Oral contraceptive use and risk of breast cancer. N Engl J Med 1986; 315: 405–9.
21. Гатина Г.А., Бакириева Л.П., Кузьмина Т.Н. Казан. мед. журн. 1987; 68 (1): 65–7.
22. Genazzani AR, Lucchesi A, Stomati M, Catarsi AD. et al. Eur J Contr Repr HC 1997; 1 (2): 63–9.
23. Katanic D, Jovanovic-Privrodski J. Eur J Contr Repr HC 1996; 1 (2): 185.
24. Ory HW. and the Women's Health Study. Obstet Gynecol 1987; 57: 137–44.
25. Серебренникова К.Г., Пашукова Е.А., Халилова Р.З., Меняшева В.Ф. Гедеон Рихтер в России. 2001; 3 (7): 23–5.
26. Серов В.Н., Черепанов В.П. Профилактика воспалительных заболеваний и эндометриоза гениталий после аборта. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов. М., 1984; 163–5.
27. Killick et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 18.
28. Puzigaka Z, Prelevic GM. Eur J Contr Repr HC 1996; 1 (2): ...
29. Billita P, Favili S. Arzneimittelforschung 1988; 38: 932–4.
30. Robinson et al. Am J Obstet Gynecol 1989; 166: 578.
31. Svensson L, Westrom L, Mardh P-A. JAMA 1984; 251: 2553.
32. Пестрикова Т.Ю., Ковалева Т.Д., Калмыкова Л.Н. Пробл. репр. 1999; 3: 45 с.
33. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Три-Регол: опыт применения в гинекологической практике//Medical Market. 1997; 25 (1): 62–5.



В начало
/media/gynecology/02_03/107.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster