Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Предменструальный синдром (в помощь практикующему врачу)


А.Е.Межевитинова

Научный центр акушерства, гинекологии перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.
   Симптомы ПМС возникают за 2–10 дней до начала менструации и исчезают в первые ее дни или сразу после окончания.
   Всего насчитывается около 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях, но наиболее характерными являются следующие: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность конечностей различной степени выраженности, боли в спине и области таза, увеличение массы тела, зуд кожи, боли в области сердца, тахикардия. При ПМС также может отмечаться головная боль, головокружение, запоры, жажда, изменение вкуса, повышение аппетита, повышение температуры тела, озноб, ухудшение памяти, зрения; может появиться тяга к алкоголю или сладостям и т.д. Часто отмечаются раздражительность, плаксивость, депрессия, агрессивность, нерешительность, забывчивость, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед "ожидаемым несчастьем", ощущение одиночества, плохое настроение или быстрая его смена и др. Частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90%. У 5–10% женщин симптомы ПМС ярко выражены. Обычно ПМС страдают женщины детородного возраста, однако нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе или в преклимактерическом периоде. Данный синдром наблюдается у женщин как с овуляторным циклом, так и с ановуляторным. Чаще наблюдается у женщин умственного труда, живущих в городах (Ю.А.Комарова, 1987). Определенную роль играют провоцирующие факторы: роды и аборты, особенно патологические, нервно-психические стрессы, инфекционные заболевания.
   Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. Однако, несмотря на множество попыток определения, критерии диагностики ПМС еще плохо разработаны.
   М.Н.Кузнецова для оценки ПМС распределяла симптомы на 3 группы:
   1. Симптомы, являющиеся результатом нервно-психических нарушений: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность.
   2. Симптомы, отражающие вегетососудистые нарушения: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия, тенденция к изменению артериального давления (АД).
   3. Симптомы, характерные для обменно-эндокринных нарушений: нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд, познабливание и озноб, снижение памяти, зрения, жажда, одышка, повышение температуры тела.
   В.П.Сметник в зависимости от клинической картины различает 4 клинических формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую (В.П.Сметник, Ю.А.Комарова, 1987).
   Нервно-психическая форма ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Причем если у молодых женщин преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.
   При отечной форме ПМС преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Отмечается задержка жидкости до 500–700 мл. Большинство женщин с этой формой заболевания обращаются к терапевту и уж только потом, при неэффективности терапии, к гинекологам.
   Цефалгическая форма ПМС характеризуется преобладанием в клинической картине головной боли, раздражительности, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к звукам и запахам, головокружения. У каждой 3-й больной отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе. Головная боль характеризуется пульсирующей, дергающей болью в височной области, иррадиирующей в глазное яблоко. Головная боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, при этом уровень АД не изменяется. Кроме того, рентгенография костей свода черепа и турецкого седла показывает выраженные рентгенологические изменения: сочетание усиления сосудистого рисунка и гиперостоз или обызвествление шишковидной железы у 75% женщин, страдающих данной формой ПМС. Установлено, что данные изменения свода черепа и турецкого седла, обызвествление твердой мозговой оболочки и лобной кости являются тканевым процессом и не связаны с общими изменениями уровня кальция в организме женщины.
   При кризовой форме ПМС наблюдаются симпатоадреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной и появлением страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением, при неизменной ЭКГ. Заканчиваются обильным мочеотделением. Кризы, обычно, возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченной нервно-психической, отечной или цефалгической формой.
   Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни женщины, в 16–19 и в 25–34 года – отмечается наибольшая частота нервно-психической формы ПМС, а в 20–24 года – отечной.
   М.Н.Кузнецова (1970) в зависимости от тяжести ПМС различает легкую и тяжелые формы. К легкой форме ПМС относится появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания. К тяжелой форме – появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 из них (или все) резко выражены.
   Она же выделяет 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во 2-й фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС прекращаются только с прекращением менструации. При декомпенсированной форме симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем "светлые" промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.
   Abraham также выделяет 3 степени тяжести ПМС, однако в зависимости влияния симптомов на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины:
   1. Легкая степень ПМС — наличие незначительного количества симптомов, которые не влияют на деятельность женщины.
   2. Средней тяжести — симптомы ПМС оказывают влияние на семейную и производственную жизнь женщины, но трудоспособность у нее сохраняется.
   3. Тяжелая степень — симптомы ПМС обусловливают потерю женщиной трудоспособности.
   В течение многих лет различные исследователи предпринимали многочисленные попытки прояснить этиологические моменты и патогенетические механизмы ПМС. Имеются многочисленные теории, созданные для объяснения возникновения ПМС. Однако ни одна из них не объясняет всех симптомов, которые могут встречаться.   

Гормональная теория
   
Является наиболее распространенной. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. История изучения ПМС насчитывает более 70 лет. Однако данные, касающиеся гормональной теории, до настоящего момента ограничены и зачастую противоречивы. Еще в 1931 г. Frank предположил, что ПМС – это результат гиперэстрогении. В дальнейшем Israel, изучив состояние эндометрия в предменструальный период, пришел к выводу, что причиной гиперэстрогении и развития ПМС является недостаток секреции прогестерона в лютеиновую фазу цикла. В последующем были проведены и другие исследования, базирующиеся на определении уровней гормонов, биопсии эдометрия и изучении состава цервикальной слизи, которые подтвердили неадекватность функции желтого тела у женщин с ПМС. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков (A.Johnson, 1970), что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Кроме того, под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью, белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона (J.Pratt, 1976), который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается
секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, отсюда боли в сердце, усталость и гиподинамия. Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом, обусловленным, в основном, угнетением канальцевой реарбсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме. Однако имеются данные исследований, в которых не отмечено изменений в функции желтого тела, наоборот, максимальные проявления синдрома отмечались в момент высокой его концентрации. Исследователями был сделан вывод, что, возможно, причиной некоторых случаев развития ПМС может быть не низкий, а высокий уровень прогестерона во 2-ю фазу цикла. Прогестерон задерживает наступление менструального кровотечения и ведет к увеличению дней проявлений ПМС. Поэтому терапия гестагенами в некоторых случаях малоэффективна. B.Faratin в 1984 г. не выявил никаких изменений в уровне эстрогена и прогестерона в лютеиновую фазу цикла при наличии ПМС и предположил, что возможно, у некоторых женщин с ПМС отмечается повышенная тканевая чувствительность к нормальному уровню эстрогенов или сниженная тканевая чувствительность к прогестерону.
   Гестагены в лечении предменструального синдрома используются с 1950 г. Этот метод лечения остается популярным и до настоящего времени. Для определения наличия или отсутствия дисбаланса в концентрации эстрогенов и гестагенов и оценки эффективности лечения ПМС гестагенами необходимы плацебо-контролируемые исследования на достаточно большом количестве материала.   

Теория водной интоксикации
   
В основе данной теории лежит нарушение водно-солевого обмена. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при ПМС она значительно увеличивается. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон, которые приводят к развитию отеков.
   Имеются несколько хорошо контролируемых исследований, изучающих баланс жидкости в течение менструального цикла. Результаты этих исследований крайне противоречивы. Одни ученые отметили увеличение массы тела во 2-ю фазу цикла на 1–3 фута у 25–40% женщин с ПМС. Другие отрицают это и объясняют колебание массы
тела индивидуальными причинами. В литературе имеется множество сообщений о предменструальной задержке жидкости в организме женщины. По мнению большинства, задержка жидкости в организме – это одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, где развивается отек (мозг – головная боль, кишечник – вздутие живота, тошнота и т.д.).
   Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника. Возникновение предменструальной мастодинии, масталгии не коррелирует со степенью общей задержки жидкости в организме. Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к 1-му дню
менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что приводит к увеличению молочной железы. Кроме того, эстрогены увеличивают секрецию гистамина в ткани молочной железы. Исследования, проведенные на животных, дают возможность предположить, что именно секреция эстрогензависимого гистамина ответственна за водную транссудацию и развитие междолькового отека. Термин "мастодиния" для описания боли в груди первым применил венецианский хирург Бильрот в 1880 г., а различать мастопатию и мастодинию научились только в начале 30-х годов XX века. Фиброзно-кистозная мастопатия – это доброкачественное поражение молочной железы – встречается довольно часто. Мастодиния рассматривается как кардинальный симптом ПМС, но может встречаться и самостоятельно. Она характеризуется ощущением отечности молочных желез, чувствительностью к прикосновению и болью (масталгия).
   Головная боль также часто отмечается при ПМС. Имеются данные, что это – результат чрезмерной гидротации.
   Таким образом, большинство авторов считают, что головная боль – результат повышенного внутричерепного давления и назначение препаратов, увеличивающих диурез, приносит облегчение
женщинам с ПМС.
   Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона. Эстрогены увеличивают уровень ренина в плазме крови, возможно, в результате увеличения синтеза белка (ангиотензиногена) печенью. Это вызывает увеличение активности ренина и ангиотензина II, что приводит, к повышенной выработке и выделению альдостерона. В отличие от эстрогенов прогестерон не увеличивает концентрацию ренина в плазме крови, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего увеличивается секреция альдостерона и его выведение. Таким образом, при первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах, с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях, а прогестерон является антагонистом альдостерона и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гиперальдостеронизма.
Авитаминоз
   
Развитие ПМС также может быть связано с наличием авитаминоза во 2-ю фазу цикла.
   Витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г. Необходимость его использования имеет в основном теоретическое обоснование. Во-первых, витамин В участвует в регуляции обмена эстрогенов, во-вторых, он нормализует продукцию мозгом моноаминов, что приводит к снижению или исчезновению симптоматики ПМС. В 1940 г. Biskinds впервые предположил, что недостаточность витамина В
6 может привести к избытку эстрогенов в крови и развитию ПМС. Это предположение базируется на результатах исследований, проведенных на мышах, у которых недостаток витамина В6 замедлял обмен эстрогенов и создавал возможность их накопления. В дальнейшем необходимость использования витамина В6 была подвергнута сомнению, так как Zondek и Brezezikski в своем исследовании выявили абсолютно нормальный обмен эстрогенов у женщин с выраженным дефицитом витамина B6 в течение военного времени. Интерес к витаминотерапии возобновился, когда было выяснено, что витамин B6 действует как кофермент (пиридоксаль фосфат) в заключительной стадии биосинтеза дофамина и серотонина. Аберантный метаболизм этих моноаминов может быть причиной дисфункции ГПТ-ГФ-системы и привести к изменениям в настроении и поведении. Rose после обзора литературы, довольно противоречивой, касающейся взаимодействия витамина B6 и половых стероидов, пришел к выводу, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина B6, как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин B6. Эстрогениндуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина В6) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные эстроген-гестагенсодержащие контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании выявлена нормализация обмена триптофана у женщин, использующих КОК, при введении витамина В6. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминергической функции гипоталамуса и увеличение уровня пролактина в крови. Лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС.
   Simkins в 1947 г. при лечении гиперфункции щитовидной железы большими дозами витамина А выявил, что у женщины, у которой одновременно был диагностирован ПМС, эта терапия оказала на него лечебный эффект. Argonz и Abinzano сообщили об эффективном лечении ПМС у 30 женщин большими дозами витамина А. В результате данного исследования был сделан вывод, что витамин А также оказывает нормализующий эффект на метаболизм эстрогенов, в виду его гипотиреоидного, антиэстрогенного и диуретического эффекта. Однако до настоящего времени эффективность витаминотерапии – только предположение и гипотеза о роли витаминов в гормональном обмене веществ должна быть еще доказана. Возможно, что при ПМС имеет место циклический авитаминоз.
   Reid и Abraham придают огромное значение дефициту магния, как причинному фактору развития ПМС. Магний – один из 12 основных структурных химических элементов, составляющих 99% элементного состава организма человека. Он является необходимым элементом для нормального обмена веществ. Ионы магния играют важнейшую роль в процессах регуляции практически всех органов и систем. Магний выступает в роли регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул. Он является облигатным кофактором 300 ферментов. Кроме того, синтез всех известных на сегодняшний день нейропептидов в головном мозге происходит при обязательном участии магния. Дефицит магния может приводить к селективной недостаточности в мозге дофамина, чем объясняются симптомы беспокойства и раздражительности. Магний является физиологическим регулятором продукции альдостерона. Его недостаточность вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, ведет к увеличению секреции альдостерона, чем можно объяснить симптом задержки жидкости в организме.
   Состояние хронического стресса, который приводит к активному выходу ионов магния из клетки, алкоголь и гипергликемия также увеличивают риск развития магниевого дефицита. Гиперэстрогения, часто наблюдающаяся при ПМС, усугубляет уменьшение содержания магния в сыворотке крови. Гипоэстрогения – увеличивает выведение магния через почки. Недостаток в организме магния приводит к разрушению рибосом и повышенной возбудимости нервно-мышечных и других клеток. Недостаток магния может вызвать разнообразную симптоматику. Его клиническое воздействие можно разделить на 4 группы симптомов:

стенокардия, тахикардия, экстрасистолия, аритмия, повышенная склонность к тромбозу, нарушение кровотока, головная боль, мигренеподобный скачок давления.

давящая боль в голове, головокружение, страх, депрессии, плохая концентрация, нарушение памяти, спутанность сознания и т.д.

диффузные абдоминальные боли, желудочно-кишечные спазмы, тошнота, рвота, диарея, запоры, спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, гортани, пилороспазм, спазм матки, бронхов и т.д.

  Недостаток магния нередко сопровождается гипокальциемией, дифицитом витамина D. Недостаток магния сопровождается гиперагрегацией тромбоцитов, что может привести к развитию сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, магний приводит к снижению выработки PgЕ2a клетками эндометрия и приводит к его релаксации и уменьшению выраженности болевого синдрома. Дефицит магния сложно диагностировать. Легко доступный в клинике анализ крови не дает полной информации о содержании магния в организме, поскольку первоначальное снижение концентрации магния может быть компенсировано высвобождением магния из депо костей. И все-таки при обнаружении концентрации ниже 0,8 мммоль/л плазмы крови практически можно поставить диагноз дефицита магния.
   По мнению врачей из США, ПМС, выражающийся в быстрой смене настроения, напряженностью, головокружениями, головными болями и прочими симптомами, может быть вызван недостатком кальция в организме. Не исключено, что ПМС является первым проявлением дефицита кальция.
   Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, так же как и недостаточность витаминов В
6, А, магния, аскорбиновой кислоты и цинка, по-видимому, играет большую роль в патогенезе ПМС, так как эти факторы обусловливают недостаточность простагландина E1. Нарушение синтеза простагландинов в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность, нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела и др. Известно, что простагландины (Pg) Е1 и Е2, синтезирующиеся из жирных кислот, стимулируют синтез прогестерона яичниками. При их недостаточности наблюдается неадекватный синтез прогестерона, что приводит к гиперэстрогении и развитию ПМС. В 1983 г. Horrobin, изучая содержание простагландинов, отметил, что дефицит PgE1 вызывает депрессию, а его избыток может привести к аффективным расстройствам. Увеличение PgЕ2 приводит к сокращению интракраниальных сосудов и развитию мигрени.
   Известно также, что Pg стимулируют секрецию антидиуретического гормона, что может привести к отеку и развитию многих симптомов ПМС (вздутие живота, масталгии, головной боли, отеки конечностей и т.д.).
   То что во время лютеиновой фазы эндометрий секретирует простагландины, не вызывает сомнений, нарушение их секреции приводит к развитию ПМС.
   Изменение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя, вызванного увеличением концентрации простагландинов в организме, способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли внизу живота. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови и накопления солей калия и кальция в тканях возникает ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т.д.
   Витамин В
6 и магний способствуют образованию PgЕ1 из ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в продуктах питания. Установлено, что уровень PgF2a значительно выше у больных с ПМС, депрессией и ФКМ, чем у здоровых. Недостаток PgE1 и гиперпродукция PgF2a способствуют повышению уровня пролактина.
   Некоторые исследователи большую роль в патогенезе ПМС отводят увеличению пролактина во 2-й фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме. Однако многие исследователи не выявили повышения пролактина во 2-ю фазу цикла. Некоторые исследователи считают, что у пациенток с ПМС, циклическими болями в молочной железе (масталгией) обнаруживается умеренное повышение пролактина или латентная гиперпролактинемия. Латентная гиперпролактинемия обнаруживается не всегда. Зачастую она наиболее выражена в конце менструального цикла. Для латентной гиперпролактинемии характерно повышение уровня пролактина в течение суток, особенно во время сна и при стрессе. Таким образом происходит постоянная стимуляция пролиферативных процессов в железистой ткани альвеол и долек молочной железы. Измерения в течение дня показывают нормальный базальный уровень пролактина. Для выявления латентной гиперпролактинемии проводят стимуляцию выброса пролактина с помощью таких веществ, как тиротропин-рилизинг гормон (ТРГ). Однако зачастую и это не способствует определению повышенного уровня пролактина. Возможно, в данной ситуации в развитии ПМС играет роль повышенная тканевая чувствительность к его нормальному уровню.
   Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и концентрацию нейротрансмиттерров мозга.
   Еще Abraham и Geller полагали, что на настроение влияют именно эстрогены. Они влияют на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики. Существует 2 типа МАО: тип А, который дезактивирует все 4 биогенных амина, и тип В, который дезактивирует только дофамин. Эстрогены подавляют активность МАО типа А и повышают активность МАО типа В. При эстрогенной стимуляции образуется много серотонина, норэпинефрина и эпинефрина при относительной недостаточности дофамина, что и способствует появлению раздражительности, нервного напряжения, плаксивости. При выраженной депрессии наблюдается выраженное снижение метаболизма серотонина. С изменением уровня серотонина в спинномозговой жидкости связывают проявление суицидных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или
депрессии. Задержку жидкости в организме также связывают с влиянием серотонина. Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи. Теория Strickler опирается на нейроэндокринную дисфункцию; предполагается, что циклические колебания аффекта могут быть связаны именно с дисфункцией серотонина. Впервые на связь колебаний в концентрации мозгового серотонина и аффективных нарушений при ПМС указал Labrum. Taylor и Rapkin обнаружили, что уровень серотонина у пациенток с ПМС снижен во время предменструального периода. Пациентки с ПМС слабее реагируют на стимуляцию триптофаном во время поздней лютеиновой фазы по сравнению с фолликулиновой и средней лютеиновой фазами. Автор делает вывод, что уменьшение образования серотонина из триптофана может быть причиной ПМС. В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяется пептидам промежуточной доли гипофиза: a-меланостимулирующему гормону и эндогенным опиоидным пептидам – эндорфинам. a-Меланостимулирующий гормон синтезируется в промежуточной и передней долях гипофиза путем отщепления первых 13 аминокислот от молекулы АКТГ. В настоящее время нет доказательств о влиянии a-меланостимулирующего гормона на развитие ПМС. Однако этот пептид под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с другим пептидом — b-эндорфином – может способствовать изменению настроения, поведения и объединять реакции передней и задней доли гипофиза. Эндогенные опиоидные пептиды (b-эндорфин и энкефалин обнаруживаются не только в коре головного мозга и гипофизе, но и в других тканях организма, включая надпочечники, поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт. Эндорфины ингибируют секрецию ЛГ и стимулируют выброс пролактина путем уменьшения дофаминовой активности. Эндорфины, ингибируя центральные биогенные амины, могут вызывать изменения настроения, поведения, повышение аппетита и жажды. Нагрубание молочных желез, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника могут быть результатом вызванного эндорфинами увеличения уровня пролактина, вазопресина и ингибирующего влияния их на PgE1 в кишечнике. Изучая роль b-эндорфинов в аффективной патологии, Halbreich и Endicoff предположили, что резкое уменьшение последних может "запустить" ПМС. Некоторые проявления этого синдрома похожи на симптомы отмены опиатов. Все исследователи обнаруживают существенное падение уровня b-эндорфинов плазмы во время предменструального периода у женщин с ПМС. Однако Schagen van Leuwen отрицает роль b-эндорфинов в этиологии ПМС.

Алгоритм лечения ПМС.


   В 1925 г. Okey и Robb сообщили, что уровень глюкозы натощак во время менструации выше, при проведении теста толерантности к глюкозе (ТТГ) область под кривой была более сглаженной, чем в норме, отмечалось также замедленное развитие гипогликемии. В 1944 г. Harris обратил внимание на то, что у женщин перед наступлением менструации усиливается чувство голода, повышается аппетит, усиливаются нервозность и потоотделение, появляются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, и предположил, что имеется взаимосвязь гипогликемии и овариальной функции яичников. Эта взаимосвязь особенно четко прослеживается у женщин с предменструальной нервозностью и желанием сладкого перед менструацией. ТТГ, проведеный после окончания менструации, был в норме. Jung сообщил о снижении уровня глюкозы в крови у 17% женщин. Однако в этом исследовании не прослежена связь с фазой менструального цикла и не было уточнено, принимают ли женщины заместительную гормональную терапию или гормональную контрацепцию. В литературе имеются несколько сообщений о влиянии уровня стероидов на карбогидратный метаболизм в течение менструального цикла. Некоторые исследователи обнаружили снижение ТТГ на протяжении 2-й фазы цикла. De-Piro и соавт. обнаружили 2-кpaтнoe увеличение количества рецепторов к инсулину на циркулирующих в крови моноцитах в фолликулиновую фазу цикла по сравнению с лютеиновой. Это стало обоснованием снижения толерантности тканей к углеводам
во 2-ю фазу цикла и ее увеличения перед началом менструации. Снижение концентрации рецепторов к инсулину также может быть связано с возникновением периферической инсулинорезистентности, такой же как обнаруживают при сахарном диабете типа 2. Увеличение толерантности тканей к углеводам перед менструацией может объяснить появление жажды и сладкого в этот период. Однако реактивная гипогликемия не может объяснить появление других симптомов. Кроме того, она может наблюдаться у женщин как с ПМС, так и без него.   

Эндогенная гормональная аллергия
   
Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону (Е.М.Говорухина, 1987).
   Gorber в 1921 г. и Urbach в 1939 г. попытались представить доказательства тому, что предменструальная крапивница – это результат повышенной чувствительности организма к некоему веществу, которое появляется в крови в предменструальный период. Они доказали, что крапивница может быть воспроизведена у женщин введением сыворотки больных ПМС. При подкожном повторном введении сыворотки женщинам с ПМС можно достигнуть десенсибилизации и улучшения симптоматики. Так, 74–80% женщин с ПМС имеют положительную кожную реакцию на введение стероидов. Zizerman сообщил о 23-летней женщине, предъявляющей жалобы на появление изъязвлений во рту и на вульве во время предменструального периода, и расценил это как аллергическую реакцию на эндогенный прогестерон. Также был описан аутоиммунный прогестеронзависимый дерматит, возникающий в предменструальный период. Подобный аллергический дерматит был описан и во время беременности. Антитела к прогестерону определялись методами иммунофлюоресценции. Причина возникновения аутоиммунного процесса не совсем ясна. Однако взаимосвязь циклически повторяющегося дерматита и аллергии к стероидам доказана.
   Большое количество сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса.
   Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. Israel считал, что циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны на подсознательно выраженных психогенных причинах. Он предполагал, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепресантов и седативных препаратов в лечении ПМС. Противники этой гипотезы отрицают наличие таковой. Проблема заключается в том, что большинство исследований были ретроспективными. Однако обнаруженные циклические эмоциональные изменения коррелировали с циклическими эндокринными сдвигами. Parker, суммировав все исследования, сделал вывод, что индивидуальные особенности и отношение к окружающей обстановке являются важными факторами в развитии ПМС. Однако все имеющиеся данные, подтверждают, что психологические проблемы появляются после соматических, вызывающихся биохимическими и анатомическими изменениями, причина которых гормональная дисфункция.
   Некоторые авторы отмечают наследственный фактор заболевания.
   Таким образом, существует
огромное количество различных теорий, объясняющих развитие ПМС. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная.
   По современным медицинским классификациям выделяется 4 типа этого синдрома,
в зависимости от преобладания той или иной гормональной нестабильности
   При первом варианте, с высоким уровнем эстрогена и низким — прогестерона, на передний план выступают нарушения настроения, повышенная раздражительность, беспокойство и тревога.
   Второй вариант, с нарастанием простагландинов, характеризуется увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, желудочно-кишечными нарушениями.
   Третий вариант, с повышением уровня андрогенов, проявляется слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением.
   При четвертом варианте, с усиленным выделением альдостерона, наблюдаются тошнота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в молочных железах.
   Кроме того, изучение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у больных с различными формами ПМС показало, что снижение уровня прогестерона и повышение уровня серотонина в крови чаще всего наблюдается при отечной форме, повышение уровня пролактина и гистамина в крови – при нервно-психической, повышение уровня серотонина и гистамина в крови – при цефалгической, при кризовой форме отмечаются повышение уровня пролактина и серотонина во 2-й фазе цикла и гиперфункция коры надпочечников.
   Следует отметить, что в большинстве случаев
встречаются расстройства, свойственные разным вариантам, так что можно говорить лишь о преобладании симптоматики того или иного гормонального дисбаланса.
   Независимо от формы ПМС общей для всех клинических групп больных является относительная или абсолютная гиперэстрогения.
   Основа диагноза – циклический характер появления патологических симптомов. Установлению диагноза помогает ведение в течение одного менструального цикла дневника-вопросника, в котором ежедневно отмечаются все патологические симптомы
. При всех клинических формах ПМС необходимо обследование по тестам функциональной диагностики, определение пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови в обе фазы цикла.
   При наличии нервно-психической симптоматики при ПМС необходима консультация невропатолога и психиатра. Из дополнительных методов исследования назначают краниографию и ЭЭГ, РЭГ.
   При преобладании в симптоматике ПМС отеков следует измерять диурез и количество выпитой жидкости в течение 3—4 дней в обе фазы менструального цикла. Необходимо также исследование выделительной функции почек, определение показателей остаточного азота, креатинина и др. При наличии болей и нагрубания молочных желез показано проведение маммографии и УЗИ в 1-ю фазу менструального цикла.
   При головных болях выполняют ЭЭГ и РЭГ сосудов мозга, ЯМР, компьютерную томографию, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения, производят рентгенограмму черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, рекомендуется консультация невропатолога, окулиста, аллерголога.
   При протекании ПМС в виде симпатоадреналовых кризов показано измерение диуреза и количества выпитой жидкости, АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или моче и выполнить УЗИ надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, исследование полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла и краниограмму черепа, ЯМР, компьютерную томографию, консультацию терапевта, невропатолога и психиатра.
   Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается как ПМС.
   Недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили многообразие терапевтических средств при лечении этой патологии, так как клиницисты рекомендуют тот или иной вид терапии, исходя из собственного толкования патогенеза ПМС.
   Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает: психотерапию, рациональное питание, лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, витаминов А, В, С и половых гормонов.
   Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии. Такие проявления ПМС, как раздражительность и перепады настроения, депрессии, от которых страдает либо сама женщина, либо ее близкие, могут быть скорректированы с помощью методов психоэмоциональной релаксации или стабилизирующих поведенческих техник. Психотерапевтические беседы должны проводиться не только с больной, но и с родственниками, учитывая, что при ПМС страдает семья. У больных беседы должны быть направлены на снятие страха.
   Необходим совет о режиме труда и отдыха, диеты.
   Соблюдение принципов диеты предполагает пищу с
высоким содержанием клетчатки. Рекомендуемый рацион должен включать в себя 75% углеводов, 15% белка и 10% жиров. Необходимо уменьшить потребление жиров, так как их использование может повлиять на эффективность работы печени. Некоторые виды говядины содержат небольшое количество искусственных эстрогенов. Слишком большое количество белков также может повысить потребность в минеральных солях. Некоторые специалисты рекомендуют усиленное потребление соков, в первую очередь морковного и лимонного. Хороши также травяные чаи. Избегать же следует пряностей, шоколада, мяса. Особое внимание следует обратить на достаточность витаминов, в первую очередь группы В. Необходимо избегать употребления алкоголя. Алкоголь истощает запасы витамина В и минеральных солей в организме и нарушает обмен углеводов. Он также снижает способность печени утилизировать гормоны, что может привести к увеличению уровня эстрогена. Необходимо также уменьшить потребление напитков с кофеином. К ним относится чай, кофе, кола. Кофеин может усилить беспокойство, раздражительность и смену настроений, может увеличить чувство напряжения в молочных железах.
   Довольно эффективна физиотерапия. При обращении во врачебно-физкультурный диспансер женщине может быть предложена специальная программа, по типу лечебной аэробики, в сочетании с гидротерапией – разнообразными приемами водолечения и массажа. Физические упражнения снижают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дают прекрасный результат.
   В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами (норкалут, дюфастон и т.д.). Терапия прогестероном была впервые с успехом применена K.Dalton в 1964 г. Лечение гестагенами способствовало нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме. Гормонотерапию назначают не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики и в зависимости от выявленных изменений. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН под наблюдением находились 30 женщин с ПМС, страдающих сахарным диабетом типа 1. Всем женщинам был назначен дюфастон по общепринятой методике: по 1 таблетке с 11-го по 25-й дни цикла в течение 3–6 мес.
   При лечении дюфастоном отмечено достоверное снижение частоты развития таких симптомов, как раздражительность, нагрубание молочных желез, вздутие живота, отечность, депрессия, боли внизу живота, повышение АД, увеличение массы тела. И так, у женщин с ПМС лечение данного состояния препаратом "Дюфастон" оказалось эффективным у 53% женщин, частично эффективным – у 36,7% и неэффективным – всего лишь у 10,3% пациенток. Кроме того, использование препарата в течение 6 мес у женщин с сахарным диабетом типа 1 не оказывало влияния на массу тела, АД, уровень гликированного гемоглобина, липидный спектр крови, не изменяло параметры гемостазиограммы и не увеличивало потребность в инсулине, что важно для такого тяжелого контингента.
   Связь ПМС с овуляцией можно считать доказанной: симптомы ПМС не наблюдаются до наступления менархе; исчезают в случае развития гипогонадотропной аменореи; не отмечаются во время беременности; не диагностируются после наступления хирургической и естественной менопаузы. При лечении ПМС используются гормональные методы, основанные на подавлении овуляции. Доказана эффективность подавления овуляции с помощью аналогов GnRG в отношении широкого круга симптомов ПМС. Можно также использовать агонисты рилизинг-гормонов, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д. по 200–400 мг в день). Однако многие пациентки плохо переносят адренергические побочные эффекты и менопаузальные симптомы.
   Подавление овуляции высокими дозами эстрогенов улучшает самочувствие женщины, однако повышает риск развития рака молочных желез, эндометрия и яичников.
   Подавление овуляции монофазными КОК, особенно с использованием высокоселективных гестагенов III поколения, в различных возрастных группах представляется перспективным, однако недостаточно изученным.
   Andersch в своем исследовании получил данные о положительном влиянии КОК на симптомы ПМС в различных возрастных группах, исключая 18-летних. У них наблюдалось ухудшение течения ПМС. Однако он использовал препараты II поколения, обладающие меньшей селективностью, большим андрогенным и метаболическим
эффектом на организм женщины.
   В нашем отделении находились под наблюдением 45 пациенток с теми или иными симптомами ПМС, которым с целью подавления овуляции, облегчения состояния и повышения качества жизни назначали комбинированный эстроген-гестагенсодержащий монофазный контрацептив III поколения "Регулон". Регулон содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Препарат назначали по 1 таблетке ежедневно в течение 21 дня, с последующим 7-дневным перерывом. Из существующих производных норстероидов III поколения, дезогестрел обладает самым высоким индексом селективности (отношение гестагенного эффекта на организм женщины к андрогенному), меньшим андрогенным и метаболическим влиянием. Эффективность использования данного препарата при ПМС составила
77%; вопрос требует дальнейшего изучения.
   В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина назначают антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.д. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния включая 1-й день менструации.
   В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила, аминолона с 1-го дня цикла в течение 2–3 нед, 2–3 цикла.
   При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин (парлодел) во
2-ю фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния, в течение 8—10 дней.
   Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостерона – верошпирон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2–5-й дни лечения. Назначают верошпирон за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. Могут использоваться и другие диуретики, но тогда следует добавлять препараты калия.
   Назначают также препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин по 240 мг 2 раза в день за 2–3 дня до начала меснструации, диклофенак кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид по 1 таблетке 3 раза в день. Ингибиторы, простагландинсинтетазы считаются
препаратами выбора для женщин при лечения ПМС с наличием болевого синдрома.
   Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержание простагландинов в крови и купируют многие симптомы ПМС. Антипростагландиновые препараты быстро всасываются и действуют в течение 2—6 ч, обладают анальгезирующим действием. Большинство из них необходимо принимать 1–4 раза в день во 2-ю фазу цикла.
   Курс лечения, как правило, длится в течение 3 менструальных циклов. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как
правило, сохраняется в течение 2–4 мес после их отмены, затем симптомы возобновляются, но бывают менее интенсивными.
   В нашей практике мы широко используем препарат "Раптен рапид" у пациенток с ПМС. Раптен рапид – это калиевая соль диклофенака. Диклофенак калия является дериватом фенилуксусной кислоты, принадлежит к нестероидным противовоспалительным препаратам и используется с 1983 г. Препарат "Раптен рапид" обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. После введения диклофенака в кровь попадает только активное вещество — диклофенак, катионы калия остаются в желудочно-кишечном тракте и выводятся с калом. Раптен рапид быстро всасывается и проявляет свое действие уже через 30 мин. Выводится из организма данный препарат в основном с мочой в свободной и конъюгированной форме; 30–35% введенной дозы выводиться с желчью. Главным механизмом действия раптен рапида является ингибирующий эффект на циклооксигеназу, которая способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландин. Кроме этого, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из гранулоцитов, базофильных клеток и мастоцитов, данный препарат тормозит процесс воспаления, понижает чувствительность кровеносных сосудов к брадикинину и гистамину, ингибирует синтез протромбина и агрегацию тромбоцитов.
   При эмоциональной лабильности с 10-го дня менструального цикла назначают психотропные средства: нейролептики (сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективны могут быть антидепресанты (ингибиторы обратного
захвата серотонина) – сертралин, золофт, прозак и т.д.
   Используется витаминотерапия. Витамины А и Е применяют через день – 15 инъекций витамина Е и 15 – витамина А. Может быть эффективно назначение препарата "Магне B6" особенно у тех женщин, у которых ПМС проявляется в усилении тревожности и депрессивных состояний во 2-ю фазу цикла.
   Магне В
6 — это оптимальная комбинация магния и витамина B6. Витамин В6 способствует усвоению магния в кишечном тракте, проникновению магния в клетки, удерживанию его внутри клеток. В свою очередь магний способствует активации витамина В6 в печени.
   В лечении ПМС может быть с успехом использована фитотерапия. Среди великого многообразия лекарственных растений есть такие, которые способны влиять на эндокринную систему человека. Попытки лечить растительными препаратами различные расстройства, связанные с дисбалансом половых гормонов, привели к открытию лекарственного растения Agnus castus (прутняк, "монаший перец", "авраамово дерево"). Еще врачи древней Греции использовали данное растение. Однако к концу XIX началу XX столетия врачи почти забыли его. Agnus castus "Бионорике" длительное время использовали только в гомеопатии. В настоящее время данное растение вновь привлекает повышенное внимание, что связано с открытиями в фармакологии и убедительными терапевтическими результатами на основе доказательной медицины.
   Как выяснилось, авраамово дерево воздействует на допаминовые рецепторы гипоталамуса. В гипоталамо-гипофизарной системе эти рецепторы находятся на лактотрофных клетках. Активация этих рецепторов допамином приводит к снижению выделения пролактина. Снижение содержания пролактина приводит к регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует циклический болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина упорядочивают вторую фазу менструального цикла. Ликвидируют дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном, тем самым приводят к облегчению и/или излечиванию симптомов ПМС. В нашем отделении имеется опыт применения препарата, содержащего вышеописанное растение, “Агнукастон”. Агнукастон – это монопрепарат из экстракта плодов авраамова дерева. Его выпускают в виде раствора (капли) и таблеток, покрытых оболочкой. Назначают по 1 таблетке или по 40 капель 1 раз в день. Препарат не оказывает мгновенного действия и требует приема в течение 3–6 мес.
   Лечение ПМС проводят после постановки диагноза циклами: 3–6 мес прием, 3–6 мес перерыв. В 1-й цикл назначают витаминотерапию, диетотерапию и т.д. Во 2 и 3
-й циклы назначают диуретические средства, препараты, действующие на ЦНС, гормоны, парлодел. Лечение в течение 3–6 мес, а также психотерапевтическое воздействие, как правило, дают положительный результат. Если симптоматика повторяется через несколько месяцев, можно повторить лечение (см. алгоритм).
   Таким образом, ПМС – это достаточно часто возникающее заболевание, этиология и патогенез которого недостаточно изучены. В силу этого нет ни одного лекарственного препарата, который бы был эффективен в отношении всех симптомов одновременно. Одно несомненно, различие состояния до и после лечения – это различие между женщиной, которой симптомы заболевания не позволяют вести нормальной жизни, и женщиной с кратковременным появлением симптомов, не требующим обращения
к медикаментозным средствам.   

Литература
1. Белоусов С.А. Популярная пограничная психиатрия. http://epifan 123/chat/ru/Panic.htm Copyright 2000 Yandex.
2. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Скрябин О.И. Прожестожель в терапии предменструального синдрома. Журнал Акушерства и женских болезней. 2000; 3: 59–61.
3. Майоров М.В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии. Провизор, 2001; 13:
http://provisor.kharkov.ua/arhive/2001/N13/art_38.htm?rated
4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная
гинекология, С.Пб.: СОТИС, 1995; 129–38.
5. Robert L. Reid Yen SSC, American J Obstet Gynecol 1981; 139: 85.
6. http://www.nedug/ru/lib/gmec/01jcn/ginec33/ginec.htm – Тема: Нейроэндокринные синдромы. С.Пб.: Медицина, 2001.
7. http://www.medmedia.ru/articl
es/?id=1537 – Тема: ПМС – Предменструальный синдром 2002.
8. WPA Бюллетень по депрессиям. Половые гормоны и аффективные расстройства у женщин http://maulder/narod/rLi/depression/gormones/htm 2002.
9. http://www.etosos/ru/show/php?o=4&p=135 Что такое ПМС и как с ним бороться? 2000.



В начало
/media/gynecology/02_03/115.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster