Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Результаты программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с синдромом поликистозных яичников после предварительного консервативного лечения


Е.А.Калинина

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – академик РАМН В.И. Кулаков) РАМН, Москва

   Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу наиболее серьезных и часто встречающихся в современной репродуктивной медицине патологических состояний и неизменно привлекает внимание многочисленных исследователей. По данным литературы, СПКЯ диагностируют примерно у 40% пациенток, страдающих эндокринным бесплодием [1, 2].
   Под СПКЯ понимают клинический симптомокомплекс, характеризующийся олиго- или аменореей, ановуляцией и бесплодием в сочетании с эндокринными нарушениями в виде высокого уровня ЛГ, андростендиола и тестостерона на фоне нормального или низкого уровня ФСГ в плазме периферической крови. Менее постоянными признаками являются гирсутизм, избыточная масса тела и увеличение яичников. В настоящее время имеется представление о СПКЯ как о полигландулярной, полиэтиологической и полисимптомной патологии, патогенез которой связан с нарушениями как в центральных, так и в периферических отделах репродуктивной системы [2].
   До сих пор не существует метода терапии, который позволил бы излечить больных с СПКЯ. Все виды терапии направлены в основном на восстановление фертильности и обычно дают лишь временный эффект (вне зависимости от успеха лечения бесплодия). Через некоторое время после окончания лечения патологический симптомокомплекс проявляется вновь [3].
   Консервативное лечение путем индукции овуляции возможно осуществлять кломифенцитратом, препаратами человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) и хорионического гонадотропина (ХГ), а также препаратами обычного и рекомбинантного ФСГ. Стимуляция овуляции гонадотропными препаратами, содержащими ЛГ и ФСГ, направлена на одно из главных патогенетических звеньев СПКЯ – стимуляцию роста и созревания фолликула, клеток гранулезы и ее ароматозной активности [4]. Имеются различные, а порой и противоречивые сообщения об эффективности этой терапии. Частота наступления беременности при стимуляции овуляции составляет 35–85% [5–7]. В то же время отмечается в ряде случаев гиперчувствительность поликистозных яичников к этим препаратам и возможность развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), многоплодной беременности и самопроизвольных выкидышей [8, 9].
   В научной литературе отсутствует единое мнение о тактике лечения бесплодия у больных с СПКЯ. По мере развития методов вспомогательных репродуктивных технологий особое место в решении этой проблемы занимает экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ).
   Длительное безуспешное консервативное или оперативное лечение, а также довольно частое сочетание поликистоза яичников и других форм бесплодия у супружеских пар, например при непроходимости маточных труб, сопутствующем андрологическом факторе бесплодия и др., по мнению многих ученых, должны являться прямыми показаниями для проведения пациенткам с СПКЯ программы ЭКО и ПЭ [10–12].
   Анализ имеющихся в мировой литературе данных, посвященных диагностике и лечению СПКЯ, указывает на значительную вариабельность клинических проявлений заболевания. Мы представляем клиническую характеристику пациенток с СПКЯ, включенных в данное исследование.
   Основной жалобой у всех пациенток были бесплодие и ановуляция (100%).
   Увеличение индекса ЛГ/ФСГ за счет повышенных значений ЛГ является наиболее характерным гормональным признаком СПКЯ. Повышение индекса ЛГ/ФСГ более 2 отмечено у всех пациенток. Низкое содержание прогестерона в плазме крови на 20–22-й день цикла, подтверждающее наличие ановуляции, определялось у всех 100% пациенток с СПКЯ. Уровень Е2, пролактина, тестостерона и кортизола на 5–7-й день цикла у пациенток с СПКЯ был выше, чем в контрольной группе пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Концентрация ТТГ и тиреоидных гормонов во всех группах пациенток примерно одинакова. Уровень 17-ОП и ДЭА у пациенток с СПКЯ выше, чем у пациенток с трубным фактором бесплодия.
   Мы провели сравнительный анализ эффективности реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения. Пациентки данной группы в 63,2% имели нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. Средний возраст составил 29,6±3,7 года, средняя длительность бесплодия – 6,0±3,4 года.
   Всем пациенткам перед ЭКО и ПЭ было проведено консервативное лечение бесплодия путем применения различных индукторов овуляции.
   В 83 циклах стимуляцию суперовуляции проводили пациенткам, срок предварительного лечения которых до начала ЭКО и ПЭ не превышал одного года. В 60 циклах стимуляцию суперовуляции проводили пациенткам, которых до начала ЭКО и ПЭ лечили консервативно больше года. Эффективность ЭКО и ПЭ зависела от длительности предварительного консервативного лечения. Она оказалась существенно выше у пациенток, которые получали консервативное лечение менее года (удалось добиться беременностей в 24 случаях), чем у пациенток, леченных более года (беременность наступила в 9 случаях); эффективность реализации ЭКО и ПЭ составила 27,7 и 15,0% соответственно.
   Таким образом, полученные данные позволили определить целесообразную длительность консервативного лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ и показали, что чем меньший период времени пациентка получала неэффективное консервативное лечение, тем больше у нее вероятность забеременеть в процессе лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ. Это можно объяснить некоторым истощением резервных возможностей репродуктивной системы пациентки и усугублением патологических процессов со временем, а также более старшим возрастом и отягощенным анамнезом.
   Однако из приведенных данных нельзя делать вывод о нецелесообразности консервативного лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ вообще. Речь идет о необходимости ограничения временного интервала при проведении каждого этапа лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ.

Показатели ЭКО и ПЭ у пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения (М ± SE)

Схема стимуляции

ЧМГ

a-ГнРГ+
ЧМГ

a-ГнРГ+
пурегон

Количество циклов стимуляции

13

122

8

Фолликулы (число)

14,0±1,2

13,3±0,4

6,9±0,8*

Ооциты (число)

7,8±1,1

8,9±0,3

5,2±0,6*

Зрелые ооциты

5,9±0,9 (75,6%)

6,8±0,2 (76,4%)

4,8±0,6(92,3%)

Перенос эмбрионов (число)

12

117

8

Беременности (число)

2

29

2

% беременности на цикл стимуляции

15,4

23,8*

25,0*

Примечание. * Достоверные отличия от схемы с ЧМГ (a=0,05; p<0,05).

   При ЭКО и ПЭ у 10 пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения была использована схема с ЧМГ (13 циклов стимуляции), у 91 – схема стимуляции с препаратами a-ГнРГ и ЧМГ (122 цикла стимуляции) и у 8 – схема стимуляции с препаратами a-ГнРГ и рекомбинантным ФСГ, пурегоном (8 циклов стимуляции). У ряда пациенток были последовательно использованы две из указанных схем. Ни в одном случае у предварительно консервативно леченных пациенток с СПКЯ не было отсутствия ответа на стимуляцию, во всех случаях при ТВП были обнаружены ооциты (см. таблицу).
   Количество фолликулов, развивающихся в процессе стимуляции, а также количество полученных при ТВП ооцитов, было наименьшим при использовании схемы с пурегоном. Однако соотношение зрелых, незрелых и дегенеративных ооцитов, а также количество и качество ооцитов, пригодных к оплодотворению, у этих пациенток было наилучшим.
   В этой же подгруппе пациенток был наибольшим процент оплодотворяемости ооцитов. Эффективность использования схемы стимуляции с пурегоном и схемы стимуляции с a-ГнРГ и ЧМГ существенно не отличается (23–25%) и достаточно велика. Эффективность применения схемы с ЧМГ (15%) существенно ниже, что указывает на нецелесообразность ее использования у консервативно леченных до ЭКО и ПЭ больных с СПКЯ.
   Общие репродуктивные потери при применении различных схем стимуляции суперовуляции в группе пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения составили (10 из 33 беременностей) 30,3%.
   Как уже было сказано, выбор оптимальной схемы стимуляции суперовуляции зависит также от длительности предварительно проведенного лечения.
   У пациенток с СПКЯ после предварительного консервативного лечения эффективность применения схем стимуляции суперовуляции с a-ГнРГ и ЧМГ и с a-ГнРГ и пурегоном существенно не различается (23–25%). Результативность схемы с ЧМГ оказалась значительно ниже (15%). Количество родов у пациенток этой группы составило 16,1% на цикл стимуляции. При этом эффективность лечения бесплодия у консервативно леченных менее года пациенток с СПКЯ несколько ниже, чем у нелеченных вообще, но существенной разницы не отмечено. Леченные консервативно не более года больные с преимущественно центральным вариантом СПКЯ представляют собой достаточно благоприятную группу пациенток для реализации метода ЭКО и ПЭ.
   У пациенток с СПКЯ, получавших консервативное лечение менее года, удалось получить беременность почти в 2 раза чаще, чем у пациенток, подвергавшихся неэффективному лечению более года. Это можно объяснить тем, что при длительном лечении патологические изменения, характерные для СПКЯ, могут даже усугубляться. Схема стимуляции с ЧМГ у больных, длительно леченных, оказалась неэффективной, а результативность применения схемы стимуляции с a-ГнРГ и ЧМГ – ниже почти в 2 раза. Полученные результаты представили нам возможность сделать вывод о том, что группа больных с СПКЯ после длительного консервативного лечения несомненно менее благополучна в плане наступления беременности после ЭКО и ПЭ. Связано это может быть с тем, что за время проведения консервативного лечения удается добиться беременностей у пациенток с менее выраженным СПКЯ, в связи с чем на ЭКО и ПЭ приходит сложный контингент больных старшего возраста. Кроме того, в процессе длительного и не всегда адекватного лечения истощаются резервные возможности уже вовлеченных в патологический процесс яичников и в ряде случаев развивается резистентность к различным видам индукторов овуляции. Все оперированные в анамнезе по поводу СПКЯ пациентки, включенные в наше исследование, лечились более года. При этом у них кроме оперативного лечения применялись и консервативные методы.
   Итак, метод ЭКО и ПЭ является эффективным методом лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ при использовании препаратов нового поколения и современных эмбриологических методик. Эффективность лечения зависит от времени проведения ЭКО и ПЭ в ряду лечебных мероприятий.   

Литература
1. Вихляева Е.М., Пшеничникова Т.Я. Акуш. и гинек. 1989; 6: 3–4.
2. Гаспаров А.С. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения у больных с поликистозными яичниками: Дисс. … д-ра мед. наук. М., 1996; 274 с.
3. Калинина Е.А., Старостина Т.А., Торганова И.Г. и др. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы) Мед. инф. агентство, 2000; 497–515.
4. Назаренко Т.А. Практич. гинекол. М.: МЕДпресс-информ. 2001; 351–65.
5. Овсянникова Т.В. Рус. мед. журн. 2000; 8 (18, 119): 755–8.
6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. М.: Мед. инф. агентство. 1997.
7. Buyalos RP, Lee CT. Fertil Steril 1996; 65 (1): 1–10.
8. Buyalos RP, Lee CT. Fertil Steril 1996; 65 (1): 1–10.
9. Dor J, Shulman A, Levran D. et al. Hum Reprod 1990; 5 (7): 816–8.
10. Franks S. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87.
11. McKenna TJ. N Engl J Med 1988; 318: 558–62.
12. Shoham Z, Conway GS, Patel A. et al. Fertil Steril 1992; 58: 37–47.



В начало
/media/gynecology/02_03/121.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster