Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вульвовагиниты (в помощь практикующему врачу)


А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова

Эпидемиология
   
Аномальные выделения из влагалища, безусловно, являются наиболее частой причиной обращения пациенток к акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Однако вульвовагиниты могут носить и неинфекционный характер.
   В структуре клинических форм наибольшее значение (~90%) имеют три заболевания: бактериальный вагиноз – БВ (до 50% всех случаев вульвовагинитов), вульвовагинальный кандидоз (20–25%) и трихомониаз (15–20%). Остальные инфекционные и неинфекционные формы встречаются гораздо реже
(табл. 1).
   Распространенность наиболее частых форм вульвовагинитов среди женщин репродуктивного возраста представлена в табл. 2.

Этиология
   
БВ – инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный замещением Н
2О2-продуцирующих лактобацилл большим количеством анаэробных бактерий. По сути является дисбактериозом влагалищного биотопа. Следует подчеркнуть, что все возбудители БВ могут обнаруживаться и у абсолютно здоровых женщин (табл. 3, 4). Генитальные микоплазмы являются БВ-ассоциированной микрофлорой и собственного патогенетического значения, очевидно, не имеют. Заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).
   Кандидозный вульвовагинит – в 85–90% случаев вызывается
C.albicans, остальные виды дрожжеподобных грибов встречаются гораздо реже (табл. 5).
   
Candida spp. могут присутствовать и во влагалище здоровых женщин (10–20%). Поэтому их обнаружение нельзя рассматривать как единственное подтверждение диагноза. Заболевание не относится к ИППП.
   Трихомонадный вагинит – вызывается простейшим
Trichomonas vaginalis (абсолютный патоген, передаваемый половым путем).

Факторы риска
   
БВ – 1) антибиотикотерапия; 2) вагинальные гели, спринцевание и т.д.; 3) сексуальная активность (хотя БВ и не рассматривается как истинная ИППП).
   Кандидоз – 1) антибиотикотерапия; 2) гиперэстрогения (контрацепция, беременность и т.д.); 3) иммуносупрессия (кортикостероидная терапия, ВИЧ, беременность и т.д.); 4) сахарный диабет; 5) плотно облегающая синтетическая одежда.
   Трихомониаз – сексуальная активность.

Диагностика
   
Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% КОН).
   БВ – диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков:

   Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, с определением относительной концентрации морфотипов бактерий является превосходным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое исследование) на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, так как не является специфичным (G. vaginalis, как и другие возбудители БВ, могут присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто (до 50%) БВ протекает бессимптомно. Характерно и отсутствие признаков воспаления.

Таблица 1. Клинические формы вульвовагинитов

Часто встречающиеся:
БВ
кандидозный вульвовагинит
трихомонадный вагинит
Редко:
аллергический/гиперчувствительный вульвовагинит
вульварные симптомы HSV
атрофический вагинит
цитолитический вагиноз
вагинит, связанный с инфекционным цервицитом
(
N. gonorrhoeae, Chl. trachomatis)
идиопатический вульвовагинит (ВИЧ-ассоциированный)
Очень редко:
десквамирующий воспалительный вагинит
бактериальный вагинит
Str.gr.A
S. aureus
(синдромм токсического шока)
вагинальный лактобациллез и др.
Pemphigous
Синдром Бехчета
Lichen planus
дистрофии вульвы и др.

   Кандидозный вульвовагинит – диагноз можно поставить на основании клинических признаков (зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета) и лабораторных данных (обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов).
   Возможно присоединение нерезко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие "творожистых" выделений. Характерно предменструальное усиление симптомов, указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. Идентификация
Candida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и/или показанием для лечения, поскольку у 10–20% женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища.

Таблица 2. Распространенность (в %) наиболее частых форм вульвовагинитов среди женщин репродуктивного возраста

 

Общая популяция

Беременные

БВ

15–23

10–26

Кандидозный вульвовагинит

16–30

30–40

Трихомонадный вагинит

5–25

3–5

Таблица 3. Нормальная микрофлора влагалища

Таблица 4. Этиология вульвовагинитов

БВ

(Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.)

отношение анаэробов к аэробам – 100–1000:1

Таблица 5. Этиология вульвовагинитов

Кандидоз

Остальные виды очень редко

Диагностические этапы при вульвовагините

 

Что делать, если диагноз не ясен

 

Таблица 6. Диагностические критерии вульвовагинитов

Вульвовагинит

Характер выделений

Воспалительная реакция

рН

Аминный тест 10% КОН

Микроскопическое исследование

БВ

Умеренные, гомогенные, белые/серые, пенистые, с запахом

-

>4,5

+

Смешанная микрофлора, отсутствие лейкоцитов, наличие "ключевых клеток"

Кандидозный

Умеренные, вязкие, негомогенные, творожистые включения +/-

+ Дизурия диспареуния

Ј4,5

-

Нормальная микрофлора, наличие бластоспор и нитей мицелия, отсутствие"ключевых клеток"

Трихомонадный

Обильные, желтые, гомогенные, пенистые, с запахом

+ + диспареуния

>5,0

+/-

Множество лейкоцитов, подвижные трихомонады (70%), отсутствие "ключевых клеток"


   Трихомонадный вагинит – характерны обильные, пенистые выделения из влагалища желто-зеленого цвета с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, рН влагалищного содержимого более 5,0), к сожалению, не очень высока – 60–70%. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование.
   Сравнительные диагностические критерии основных клинических форм вульвовагинитов приведены в табл. 6.

Предостережения в диагностике вульвовагинитов
   Все формы вагинита могут быть бессимптомными.

  Диагностические этапы при идентификации вульвовагинальной инфекции приведены на схеме.

Лечение
   Лечение бактериального вагиноза

Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней

Клиндамицин per os 0,3 г 2 раза в сутки 7 дней

Клиндамицин крем 2%, 5 г 7 дней вагинально

Метронидазол гель 0,75%, 5 г 2 раза в сутки 5 дней вагинально

Метронидазол 2 г однократно per os

   Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Крем "Клиндамицин" изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
   При отсутствии клинической симптоматики лечение необязательно, за исключением трех ситуаций: беременность, патология шейки матки и предстоящие гинекологические операции. В перечисленных случаях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза.
   Лечение беременных женщин принципиально не отличается от такового вне беременности.
   Рецидивы БВ встречаются довольно часто – в 10–15%, так как проводимая терапия не устраняет саму причину заболевания – дисбактериоз. При сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза необходимо параллельное назначение антимикотиков.
   Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, так как это не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов.   

Лечение кандидозного вульвовагинита
   Местная терапия
   Однократно Клотримазол 500 мг (вагинальные
таблетки)
Миконазол 1,2 г (вагинальные свечи)

3 дня Клотримазол 200 мг (вагинальные свечи)
Миконазол 200 мг (вагинальные свечи)
Эконазол 150 мг (вагинальные свечи)
7 дней Клотримазол 100 мг (вагинальные свечи)
1% крем, 5 г
Миконазол 100 мг (вагинальные свечи)
2% крем, 5 г
14 дней Нистатин 100 тыс. ЕД (вагинальные свечи)

Пероральная терапия

  При наличии осложненного кандидозного вульвовагинита, для которого характерно:

  Длительность местной терапии должна составлять 7–14 дней. При выделении не albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты 600 мг/сут в течение 14 дней.
   Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (4 эпизода симптоматического вульвовагинального кандидоза в год и более). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят: диабет, иммуносупрессию, массивную антибактериальную терапию, хотя у большинства пациенток связь с этими факторами неочевидна. Оптимальная схема лечения не установлена. Обычно рекомендуется первоначальная интенсивная схема в течение 10–14 дней с последующим переходом на супрессивную терапию:

   Длительность терапии до 6 мес.
   Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые эксперты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В такой ситуации применяется клотримазол или миконазол крем 2 раза в сутки 7 дней.
   Во время беременности используют местную терапию препаратами азола. Длительность терапии не менее 7 дней.
   Лечение трихомонадного вульвовагинита

  Половые партнеры должны быть обязательно пролечены. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых отношений до излечения, в связи с возможностью реинфицирования.
   Беременные могут быть пролечены метронидазолом 2 г внутрь однократно. Терапия ударными дозами менее эффективна, чем 7-дневный курс, и чаще дает рецидивы. Однако при этом уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода.

Распространенные ошибки в ведении пациенток с вагинитом
   Как их избежать?



В начало
/media/gynecology/02_03/122.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster