Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция


С.И.Роговская, В.Н.Прилепская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, В.И.Кулаков) РАМН, Москва

   Бактериальный вагиноз (БВ) наряду с другими заболеваниями нижних отделов половых путей является серьезной медико-социальной проблемой. В последние годы ему отводится реальная клиническая значимость, поскольку бактериальный вагиноз считают ведущей причиной вагинальных выделений, беспокоящих женщину, и различных осложнений после гинекологических операций, беременности и родов [1–4].
   Данные о заболеваемости женщин БВ вариабельны, так как зависят от исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. Например, по данным McCue [6], выделения, характеризующие БВ, встречаются примерно у 10 млн женщин в развитых странах. По данным других авторов, частота заболевания варьирует от 4% у женщин, не предъявляющих жалоб, до 86,8% у пациенток, обращающихся на прием в различные клиники [7].
   БВ может сочетаться с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Как известно, к ИППП относится целая группа инфекций, которые могут быть обусловлены вирусами (цитомегаловирус, вирусы герпеса, Эпштейна–Барр, гепатита, контагиозного моллюска, СПИДа, папилломавирус), бактериями (гонорея, шанкроид, сифилис, донованоз, микоплазменная инфекция и др.), хламидиями, простейшими (трихомониаз), грибами, паразитами [7–9].

   Папилломавирусная инфекция (ПВИ) генитального тракта находится на одном из первых мест среди других ИППП и рассматривается как ведущий фактор цервикального канцерогенеза [10]. Однако и другие факторы, которые могут провоцировать прогрессию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) в рак шейки матки, активно изучаются. Одним их них считают нарушение микроэкологии влагалища, в результате которого снижается иммунологический потенциал эпителия и создаются реальные условия для канцерогенного эффекта вируса папилломы человека (ВПЧ) [8].
   Известно, что возбудителем ПВИ является ДНК-содержащий ВПЧ, который представляет собой облигатный эпителиотроп, персистирующий только в эпителиальных тканях [10].
   Патологические состояния, ассоциированные с ВПЧ, можно условно разделить на 2 основные группы: клинические формы, характеризующиеся экзофитными разрастаниями кожи и слизистых оболочек (остроконечные кондиломы) и субклинические формы, которые повреждают эпителиальные ткани, не вызывая экзофитного роста, и являются чрезвычайно трудными для диагностики (различные гистологические разновидности плоских кондилом, цервикальные интраэпителиальные неоплазии всех степеней тяжести) [8, 10, 11].

Таблица 1. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища

Состояние (тип) биоценоза

Характеристика признаков

Нозологические формы

Нормоценоз

Доминирование лактобакте рий, отсутствие грамотрица тельной флоры, спор, мице лия, псевдогифов, лейкоци тов, единичные "чистые" эпителиальные клетки

Типичное состояние нормального биоценоза влагалища

Промежуточный тип

Умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки

Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождает ся субъективными жалобами и клиниче скими проявлениями

Дисбиоз влагалища

Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрица тельная и грамположитель ная палочковая и кокковая микрофлора, наличие ключе вых клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавер шенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка

Бактериальный вагиноз

Вагинит (воспали тельный тип мазка)

Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. При обнаружении: гоно кокков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор

Неспецифический ва гинит, гонорея, трихомониаз, микотический вагинит

Таблица 2. Некоторые особенности экосистемы влагалища в норме и при БВ

Показатель

Здоровые женщины

Женщины с БВ

Общее количество

<100 млн микроорга- низмов в 1 г

>1 млрд микроорга- низмов в 1 г

Lactobacilli

Преобладают

Незначительное

Gardnerella vaginalis

5–60%

>90%

Mycoplasma hominis

15–30%

65–75%

Mobiluncus spp.

0–5%

50–70%

  ПВИ нередко свойственно длительное течение без выраженной клинической симптоматики, высокая вероятность рецидивирования после лечения, но вместе с тем указывается на возможность обратного развития без терапии [8, 10, 12].
   Несмотря на значительные успехи медицины в области изучения ПВИ, своевременное выявление, лечение и профилактика данной инфекции продолжают оставаться чрезвычайно сложной задачей для практических врачей [13]. Одной из причин этого является частое сочетание ПВИ с другими ИППП, требующими терапии, а также возможные нарушения вагинальной микрофлоры, которые снижают эффективность лечения вирусной инфекции, а поэтому требуют своевременного их выявления и коррекции. Предпринимаются попытки лечения ПВИ с помощью самых различных препаратов, однако ограниченные успехи и высокая частота рецидивирования заставляют искать новые средства, которые могли бы быть более эффективными, не нарушать микроэкологию, а, наоборот, восстанавливать ее, тем самым помогая иммунной системе справиться с вирусной инфекцией без использования специфических противовирусных препаратов, которых, как известно, в отношении ВПЧ пока не создано.
   Как вирус папилломы, так и вирус герпеса на сегодняшний день не считается нормальным представителем влагалищного биотопа и относится к патогенам. ПВИ может манифестировать как моноинфекция, однако многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что в наиболее тяжелой форме она протекает у женщин, инфицированных другими возбудителями, ввиду еще большего повышения пролиферативной активности эпителия [8, 11, 14]. Результатом влияния сопутствующих инфекций на течение патологических процессов, вызванных ВПЧ, является хронизация процесса, формирование стойких, как правило, уже неспецифических воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических мероприятий, что приводит к удлинению продолжительности лечения. Большинство случаев рецидивов ПВИ связывают с провоцированием их другими ИППП. Кроме этого, считают, что эпителизация шейки матки после разрушения кондилом может быть достигнута только при условии предварительного выявления и лечения сопутствующих инфекций и БВ. Принимая во внимание серьезные последствия ПВИ и отсутствие специфических методов терапии, этот фактор приобретает особо важное значение [8, 15].
   Известно, что нормальная вагинальная экосистема характеризуется наличием комплекса микроорганизмов, органических и неорганических субстанций при доминировании лактобацилл (45-88%), при этом вагинальный эпителий богат гликогеном, воспалительная реакция отсутствует. Кроме лактобацилл наиболее часто обнаруживаются стрептококки (53-68%), энтерококки (27-32%), коагулазонегативные стафилококки (34-92%), колиформные микроорганизмы [7].
   Колонизирующие слизистую оболочку влагалища лактобациллы активно участвуют в обеспечении экологического барьера, прежде всего за счет кислотообразования, формируя и поддерживая кислую среду влагалища (рН3,8-4,5). При этом молочная кислота метаболизируется лактобактериями в процессе деструкции гликогена, содержащегося в эпителиальных клетках. Лактобациллы обеспечивают мощный защитный механизм за счет конкуренции с другими микроорганизмами [16, 17]. Особая роль отводится разновидности лактобацилл, которые вырабатывают перекись водорода и присутствуют у 96% здоровых женщин. Доказано, что уменьшение их количества или полное исчезновение имеет место при манифестации многих инфекций генитального тракта вне и во время беременности. Наибольшее клиническое значение отводится видам Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium и др. [7]. В целом в женских половых путях доминируют грамположительные кокки и палочки, а количество анаэробов (бактероиды, пептококки и пептострептококки, клостридии и др.) преобладает над количеством аэробов и факультативных анаэробов, причем их соотношение в репродуктивном возрасте составляет приблизительно 10:1 [4, 18]. Собственную микрофлору имеет не только влагалище, но также цервикальный канал и наружные половые органы.
   Иммунологические аспекты вагинальной экологии включают в себя состояние гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Считается, что наличие соответствующих иммуноглобулинов в вагинальном секрете может служить препятствием прикреплению бактерий или вирусов к мембране клеток эпителия, активизирует каскад комплемента в уничтожении чувствительных микроорганизмов и активизирует поглощение микроорганизмов фагоцитами [7, 19, 20]. Содержание иммуноглобулинов может значительно варьировать в зависимости от дня менструального цикла и характера патологии. Клеточный иммунитет представлен Т- и В-лимфоцитами и клетками макрофагально-фагоцитарного ряда. Большое значение отводится антигенпродуцирующим клеткам Лангерганса в базальных слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном защитном ответе на воздействие патогенов, в частности ВПЧ [6, 21].
   Продукция цитокинов также обеспечивает определенный вклад в иммунный ответ. Специфический Т-клеточный ответ имеет место или в виде Т-хелперного ответа Th1, или Th2, завися от характера продуцируемых цитокинов или от активированной ветви иммунной системы [20]. Функция Th1-клеток активируется интерлейкином 12 (ИЛ-12) и направлена на продукцию ИЛ-2 и g-интерферона, ингибирующих синтез антител. Th2-клетки активируются ИЛ-4 и продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, которые активируют В-клетки и стимулируют гуморальный иммунитет, ингибируя клеточный иммунный ответ. Считают, что здоровый женский генитальный тракт имеет Th2-иммунную среду, доминированную ИЛ-10. При инфекциях (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, ВПЧ) стимулируется продукция ИЛ-12 и индуцируется Th1-ответ. Отмечено, что женщины с БВ имеют повышенный уровень Th1-цитокинов во влагалище.
   Показано, что ответ локальных показателей иммунной системы зависит от индивидуальных особенностей женщины [22, 23]. Так, женщины с фенотипом HLA-DR2 имеют более выраженный характер выработки антител (Th2), чем другие женщины. Характерную особенность генов имеют некоторые женщины с высокой активностью провоспалительного цитокина ИЛ-1 и способностью предотвращать колонизацию влагалища уреаплазмой urealiticum. Сам по себе половой контакт также влияет на иммунную систему влагалища. Сперма индуцирует выброс ИЛ-10 и ингибирует продукцию гамма-интерферона, что может способствовать пролиферации инфекционных агентов во влагалище [20, 22, 23].
   Классифицируется биоценоз влагалища чаще всего на основании микроскопии влагалищного мазка. Е.Ф.Кира в 1995 г. была предложена оригинальная классификация [7], сочетающая в себе микробиологическую интерпретацию вагинального мазка, клиническую картину и конкретную нозологическую форму (табл. 1).
   Как показано в табл. 1, при развитии БВ нарушается установившееся равновесие влагалищного микробиоценоза, снижается концентрация лактобацилл, повышается количество анаэробной и грамнегативной флоры, в частности Gardnerella vaginalis, микоплазм, отмечается полиморфность микрофлоры.
   На этиологию БВ высказываются разные точки зрения [24]. Одни исследователи считают БВ моноинфекционным процессом, отводя наибольшую роль таким возбудителям, как Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., M. hominis, пептококки, бактероиды [7, 25]. Другие авторы указывают на комплексный характер микрофлоры, состоящий из разных видов бактерий в концентрации более 1011 КОЕ/мл влагалищной жидкости [23]. Некоторые сводные данные литературы [3, 7, 17] представлены в табл. 2.
   Гистологическое исследование биоптатов влагалищной стенки у женщин с БВ производили в сравнении с биоптатами здоровых женщин и пациенток с вагинитами. Признаки, присущие воспалительному процессу, были обнаружены только у 17,5% женщин с БВ и проявлялись в виде зернистой дистрофии поверхностных слоев эпителия, инфильтрации их лейкоцитами. Такие признаки, как отек, застой крови, диффузная и очаговая инфильтрация с преобладанием лимфоцитов в строме, были характерны в основном для больных вагинитами. При этом у большинства пациенток с БВ (71,9%) обнаружены гипо- и атрофические изменения слизистой оболочки влагалища с выраженной десквамацией эпителиальных клеток и образованием ключевых клеток. У 10,6% пациенток картина биоптата женщин с БВ соответствовала таковой здоровых женщин [7].
   Поскольку микроорганизмы, ассоциированные с БВ, не изменяют структуру вагинальной стенки настолько, чтобы вызвать ответную лейкоцитарную реакцию, данный синдром расценивается большинством авторов не как инфекция, а как экологический дисбаланс. При БВ процесс выработки молочной кислоты нарушается, формируется щелочная среда, более благоприятная для диссеминирования анаэробной флоры и менее благоприятная для ацидофильных микроорганизмов.
   Изменения затрагивают все уровни микроэкосистемы влагалища, при этом было показано, что некоторые нарушения, в том числе в локальной иммунной системе, в равной мере свойственны и БВ, и ПВИ. Наряду с процессами дезинтеграции клеточных слоев и цитолиза при БВ в биохимическом составе вагинальной жидкости происходят достоверные изменения, затрагивающие многие звенья основных видов обмена вещества (углеводного, белкового, липидного, водно-электролитного, минерального) [7].
   При биохимическом исследовании влагалищного отделяемого при ПВИ было выявлено также нарушение метаболизма: повышение содержания кальция, железа и некоторых ферментов (ЩФ, АСТ, АЛТ и др.), содержание которых нормализовалось после адекватной терапии [14]. Это позволило авторам обосновать целесообразность включения оценки этих параметров в комплексную диагностику ПВИ гениталий. Показано, что изменения в выработке таких цитокинов, как 1-бета-интерлейкины, туморнекротизирующий фактор и др., выявляются и при БВ, и при ПВИ [18]. Увеличения количества иммуноглобулинов G, М, которые сопровождают многие инфекционные процессы в организме, при БВ большинством авторов не отмечено. У 45% женщин с БВ имеется деградация IgA, IgМ вагины благодаря БВ-индуцированной сиалидазной активности, что снижает способность бороться с инфекцией.
   Развитию БВ способствуют изменения уровня гормонов, нарушение микробиоценоза кишечника и иммунного статуса, предшествующая терапия антибиотиками, перенесенные в прошлом другие инфекции мочеполового тракта, применение иммунодепрессантов или гормональных средств, частая смена половых партнеров [7, 11]. Схожие факторы обнаруживаются при анализе анамнеза пациенток с ПВИ [10, 11].  

Клинические аспекты БВ
  
БВ может протекать в клинически выраженной форме, когда пациенток беспокоят обильные или умеренные бели, чувство дискомфорта в области половых путей, или асимптомно, когда женщины не предъявляют жалоб, а БВ обнаруживается случайно при обследовании. Исследования показывают, что асимптомные формы БВ также часто ассоциируются с осложнениями после оперативных вмешательств, как и БВ с выраженной симптоматикой, что обусловливает необходимость их своевременного выявления и лечения [26, 27].
   Для БВ свойственны гомогенные сероватые, иногда пенистые вагинальные выделения, которые обычно имеют характерный неприятный запах "гнилой рыбы", появляющийся в результате продукции диаминов (кадаверин, путресцин, триметиламин и др.) в процессе декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. При щелочном значении pH соли этих соединений превращаются в летучие амины, обусловливающие специфический запах. При осмотре с помощью кольпоскопа слизистая влагалища внешне может выглядеть неизмененной, но при обработке раствором Люголя появляется симптом "манной крупы", т.е. мелкая точечность с йодонегативными участками, причиной которых являются дистрофические изменения слизистой оболочки влагалища, истончение эпителиального покрова и компенсаторное прорастание стромальных сосочков в толщу эпителия вплоть до его поверхности. Ю.К.Скрипкин выделяет 3 фазы течения БВ: свежий, торпидный и хронический БВ с инкубационным периодом от 5 дней до 3 нед. В остром периоде возможна гиперемия слизистой шейки матки и влагалища. У мужчин БВ протекает часто в форме торпидного уретрита с возможными осложнениями [12]. Отмечено, что БВ чаще обостряется в период менструации и после нее, когда имеет место загрязнение влагалища менструальной кровью и повышение pH влагалища за счет сравнительно высокого pH крови.
   В настоящее время признано, что диагностика БВ основывается на 4 основных критериях: наличии жидких сероватых белей, повышении рН более 4,5-4,7, положительном аминном тесте (появлении или усилении запаха "гнилой рыбы" при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия), появлении в мазках характерных "ключевых клеток". Ключевые клетки представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них грамотрицательными микроорганизмами [9] и лучше определяются в мазках, окрашенных по Граму. Считается, что для правомочности постановки диагноза достаточно 3 из перечисленных критериев. Указанные клинические признаки впервые были описаны R.Amsel в 1983 г. и до сих пор являются диагностическим стандартом для широкой скрининговой практики [7].
   Для диагностики БВ используется также микроскопия мазков, окрашенных по Папаниколау, газожидкостная и тонкослойная хромотография, ферментный анализ определения активности полиаминопептидазы, высоковольтный электрофорез. Большое значение имеет бактериологический метод исследования, который включает в себя качественное и количественное изучение микрофлоры при БВ, однако этот метод является трудоемкой и дорогостоящей процедурой и может выполняться только в условиях высококвалифицированного учреждения [1, 16]. Дополнительными признаками БВ можно считать также исчезновение или уменьшение в количестве лактобацилл, обнаружение Mobiluncus spp., увеличение общей микробной обсемененности влагалища с преобладанием строгих анаэробов, безуспешность или малоэффективность лечебных мероприятий. За рубежом широкое применение нашли экспресс-тесты FemTxam, Amines TestCard™, основанные на калометрическом определении 2 из критериев Amsel (высокий pH и присутствие аминов). Время осуществления анализа составляет от 30 с до 5 мин.  

Терапия БВ
  
Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования и низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Сообщают, что для лечения БВ применяются различные методы: спринцевания молочной, лимонной, уксусной кислотами и перекисью водорода, десенсибилизирующие средства, иммуномоделирующие препараты, коррекция дисбиоза кишечника, психотерапия вплоть до применения антидепрессантов, вакцина СолкоТриховак. Имеются данные об успешном применении препаратов "Тиберал", действующим веществом которого является орнидазол, по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, "Флагил", производное нитро-5 имидазола, по 1 свече в день интравагинально в течение 10 дней [7, 11, 16]. Предложены также интравагинальные формы производных четвертичного аммония (хлорид бензалкония), бетадин, мирамистин, различные антибиотики и др.
   Вместе с тем обобщение многочисленных работ последних лет свидетельствует о том, что в лечении БВ наивысшая эффективность принадлежит метронидазолу и клиндамицину, которые считаются основными препаратами выбора в настоящее время, поскольку обладают выраженными антианаэробными свойствами. Они чаще всего используются на первом этапе лечения БВ.
   Метронидазол, который представляет собой антибактериальный препарат, содержащий имидазольное кольцо, широко применяется в практике лечения БВ в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых курсах в дозе 2 г, так и при 5-7-дневных курсах лечения по 500 мг дважды в день. Широкое применение при БВ нашли интравагинальные формы препаратов метронидазола в виде свечей, гелей, в частности 0,75% гель по схеме 1-2 раза в день в течение 5 дней [1].
   Ввиду возможной активизации кандидозной флоры, некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению антианаэробными средствами добавлять антимикотики. Поэтому очень удобной формой являются сочетанные препараты, в частности препараты "Клион-Д" и "Тержинан" [7, 12, 16].
   Среди местных форм лечения БВ особое внимание привлекает клиндамицин, антибиотик группы линкозаминов. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 508-субъединицами рибосом. Клиндамицин оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях - бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., не активен в отношении Trichomonas vaginalis и Candida albicans [1, 4].
   Клиндамицин применяют также перорально, однако для лечения БВ местное применение в виде крема (Далацин ваагинальный крем) и овулей (Далацин вагинальные суппозитории) для внутривлагалищного введения является предпочтительным, поскольку за счет минимальной системной абсорбции (только 4% препарата резорбируется в системный кровоток) практически не вызывает побочных реакций. Среди неблагоприятных эффектов описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов, поэтому разработаны схемы дополнительного применения антимикотиков [16].
   Многоцентровое сравнительное исследование, проведенное в Норвегии и Швеции, показало, что применение клиндамицина у женщин с БВ перед абортом позволило снизить риск возникновения метроэндометрита в 4 раза (ОР 0,24) в сравнении с плацебо. Вместе с тем при применении препарата у женщин без БВ этой разницы отмечено не было (ОР 1,1) [2].
   Первоначальная схема интравагинального введения препарата предполагала 7-дневный курс лечения, однако, как известно, при длительной терапии наблюдается низкая комплаентность. Было отмечено, что 3-дневное лечение имело такую же высокую эффективность, но стоимость его была ниже [27].
   Несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований позволили установить высокую эффективность как 7-, так и 3-дневного курса лечения вагинальными формами клиндамицина. Так, например, исследование 384 больных с БВ [27] продемонстрировало отсутствие достоверной разницы между двумя схемами лечения (р=0,24, 95% ДИ: 4,1-16,0%). Кроме этого, было убедительно показано, что 3-дневный курс лечения БВ кремом клиндамицином у беременных во II триместре [25] снизил число преждевременных родов по сравнению с плацебо с 10 до 4% (р=0,02).
   В 1999 г. американская организация FDA утвердила новую форму клиндамицина-фосфата для вагинального введения в виде овулей (свечей, суппозиториев) - Далацин вагинальные суппозитории. Безусловно, овули представляются более удобными для лечения по сравнению с кремом, введение которого требует специального приспособления в виде аппликатора и помещения в него препарата перед применением.
   Второй этап лечения БВ включает в себя использование средств для коррекции дисбиоза кишечника и влагалища. В число таких средств входят препараты, содержащие кисломолочные бактерии и отвечающие определенным требованиям: они способны приживаться во влагалище, прикрепляясь к эпителиоцитам, продуцировать молочную кислоту, не являясь канцерогенными, сохранять свои свойства при хранении и не контаминироваться грибами. За рубежом с этой целью ранее рекомендовали применять йогурты. В нашей стране доступными являются такие препараты лактобактерий, как бифидумбактерин, ацилакт, жлемик, биовестин и др., которые отвечают указанным требованиям и способствуют повышению резистентности влагалища к патогенам, снижают число рецидивов и повышают защитные свойства влагалищной среды [1, 7, 11, 16].
   Многочисленные исследования, посвященные ПВИ гениталий и плоскоклеточным интраэпителиальным неоплазиям (ПИП) у женщин, показали, что микробиологические и иммунные нарушения у женщин с ПВИ способствуют ее персистенции и формированию ПИП, атипичный эпителий которого усугубляет местную иммуносупрессию и влагалищный дисбиоз. Микробиологическое исследование у 119 пациенток с ПИП выявило, что ПИП сопровождается качественными и количественными изменениями микрофлоры влагалища. Это проявлялось снижением частоты выделения лактобактерий и бифидобактерий, причем у женщин с высокой степенью ПИП дефицит лактобацилл был наиболее выражен. Был отмечен избыточный рост представителей условно-патогенной микрофлоры, при этом количество неспорообразующих анаэробных бактерий превышало контрольные данные в 1,8 раза. Клинические признаки БВ были выявлены у 55,8% женщин с ПИП (58,6% - с ПИП низкой степени, 49,2% - с ПИП высокой степени). Бактериальную коррекцию проводили с помощью препаратов "Жлемик" в форме свечей (взвесь лиофильновысушенных живых лактобактерий, выделенных из половых путей здоровых женщин) и "СолкоТриховаком", состоящим из различных штаммов лактобацилл, выделенных из влагалища женщин, больных трихомониазом, и обладающим иммуностимулирующей активностью. Своевременная коррекция микробиоценоза значительно повышала эффективность терапии ПВИ и ПИП [8].
   Исследования, проведенные в НЦ АгиП РАМП, продемонстрировали сочетание ПВИ гениталий с другими ИППП и нарушениями микробиоценоза влагалища у 71% пациенток с ПВИ, преимущественно представленными вагинальным кандидозом, неспецифическим вагинитом, БВ, среди которых последний занимал ведущее место [15]. При этом только у 26,1% женщин с нормоценозом состояние микроэкологии полностью соответствовало критериям нормы репродуктивного возраста: у остальных имелись те или иные отклонения, связанные либо с выраженной лейкоцитарной реакцией, либо с недостаточным титром лактобацилл, либо с нарастанием титра факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов на фоне высокого содержания гарднерелл.
   Для лечения БВ у 42 женщин с ПВИ применялся как 2% вагинальный крем "Далацин Ц", содержащий 100 мг клиндамицина фосфата, по стандартной 3-дневной схеме, так и овули для интравагинального введения, содержащие 100 мг клиндамицина. Было отмечено полное излечение БВ на основании указанных выше критериев у 34 (81%) из 42 женщин, только у 2 (4,8%) пациенток эффект отсутствовал, у остальных 6 женщин имелся частичный эффект. При этом было отмечено, что после применения далацина у 9 (21,4%) пациенток развился кандидоз, по поводу чего было назначено соответствующее лечение антимикотическими препаратами (флюкостат в дозе 150 мг per os однократно). При частичном эффекте рекомендовали повторный 3-дневный курс терапии далацином Ц. После указанной терапии для восстановления нормальной микрофлоры всем женщинам после получения отрицательных результатов исследования на грибы был назначен эубиотик ацилакт внутривлагалищно по 1 свече в течение 10 дней.
   Терапию заболеваний гениталий, обусловленных папилломавирусом, проводили по индивидуальным схемам после излечения БВ. Остроконечные кондиломы вульвы и нижней трети влагалища лечили коагулирующим препаратом "Солкодерм", плоские кондиломы шейки матки и остроконечные кондиломы средней/верхней трети влагалища удаляли с помощью СO2-лазера. Эффективность терапии ПВИ у 42 женщин с пролеченным БВ сравнивали с эффективностью аналогичной терапии у 14 пациенток с ПВИ и БВ без предварительной терапии последнего, которые составили контрольную группу. Было отмечено, что эпителизация шейки матки после лазервапоризации происходила более быстрыми темпами у женщин после лечения далацином и коррекции микробиоценоза, при этом через 1 мес после процедуры участки аномального эпителия на шейке матки обнаружены только у 2 (4,8%) пациенток этой группы и у 3 (21%) пациенток контрольной группы (р<0,05).
   Результаты свидетельствуют о необходимости лечения БВ перед деструкцией очагов ПВИ, так как это способствует более качественной и быстрой эпителизации тканей.
   Таким образом, данные литературы и наш опыт свидетельствуют о том, что БВ нередко сочетается с ПВИ гениталий у женщин и другими ИППП. Полученные различными исследователями результаты свидетельствуют о целесообразности обследования пациенток с ПВИ влагалища и шейки матки с целью выявления нарушений микробиоценоза влагалища, предпочтительно с применением микробиологического обследования [16]. При обнаружении тех или иных нарушений следует проводить соответствующее лечение, направленное на восстановление микробиоценоза, и только после этого проводить терапию ПВИ гениталий, что не только повышает ее эффективность, но и позволяет избежать возможных осложнений. Препарат "Далацин" в виде 2% вагинального крема или овулей для локального использования является эффективным не только для лечения бактериального вагиноза per se, но и в случаях его сочетания с ПВИ гениталий. Комплексная терапия обеспечивает у большинства пациенток достижение стойкого клинического эффекта.  

Литература
1. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М
.: Русфармамед, 1996.
2. Larsson PG. et al. Acta Obstet Gin Scand 2000 May; 79 (5): 390-6.
3. Narcio ML, Arredondo JL, Zaidivar A. et al. Ginecol Obstet
Мех 1998 Aug; 66: 309-15.
4. Porozanova V, Bozanova S. Akush Ginekol (Sofia). 2000; 39 (2): 34-5.
6. Mota FF, Rayment NB, Kanan JH. et al.
Tissue Antigens 1998; 52 (3): 286-93.
7. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. С-Пб.: Нева-Люкс, 2001.
8. Минкина Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: Аэрограф-медиа, 2001.
9. Center for Disease Control/Guidelines for Treatment of STD. MMWR, 1998; 47 (NRR-1): 1-18AC.
10. Gross G, Borasso R. Papillomavirus Infection. Atlas. Berlin/Wiesbaden, Ulsein Mosby.
1997.
11. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы./ Под ред. проф.
В.Н.Прилепской М.: Медпресс, 2000.
12. Скрипкин ЮК, Шарапова ГЯ, Селисский ГД. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: МедПресс-информ, 2001.
13. Tabrisi SN. et al. Br Obst Gyn 1999; 106: 252-7.
14. Назаренко З.Н. Активность ферментов и их роль при ПВИ нижнего отдела генитального тракта. Автореф. дис. ... канд. мед. наук, М., 2000.
15. Роговская С.И. Бактериальный вагиноз у женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий. Гинекология. 2001.
16. Анкирская А.С., Прилепская В.П., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. РМЖ, 1998; 6 (5): 276-82.
17. Hill GB. et al. J Urol Nephrol 1984; 86 (Suppl.): 23-9.
18. Hiller SL. Am J Obstet Gynec 1993; 169 2 (Pt. 2): 455-9.
19. Coleman N, Stanley MA. Cancer 1994; 74 (3): 884-92.
20. Witkin SS, Linhares I, Giraldo P. et al. Am J Obstet Gynecol 2000 Jul; 183 (l): 252-6.
21. Bjerke S, Scott M, Braathen LR. et al Acta Obstet Gunec Scan 1983; 52 (6): 585-9.
22. Cauci S, Guaschino S, Driussi S. et al. J Infect Dis 2002 Jun 1; 185 (11): 1614-20.
23. Cauci S, Monte R, Driussi S. et al. J Infect Dis 1998 Dec; 178 (6): 1698-706.
24. Sharon L. New Z Fam Physician 1998 Jun; 57 (12): 2616.
25. Adinkara P, Lamout R. Hosp Med 2000 Jul; 61 (7): 475-7.
26. Josef MR, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995 Apr; 20 (Suppl. 1): 872-9.
27. Sobel J, Peipert JF, McGregor JA. et al. Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9 (1): 9-15



В начало
/media/gynecology/02_03/126.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster