Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения


А.П.Никонов, О.В.Волкова, Н.И.Размахнина, Т.Ю.Гурская

Клиника акушерства и гинекологии (ректор – акад. РАН М.А. Пальцев) ММА им. И.М.Сеченова

Введение
   
Особый интерес к вопросам антибиотикопрофилактики послеродового эндометрита (ПЭ) возникает при операции кесарева сечения. Это обусловлено высокой частотой ПЭ (15–20%) именно после абдоминального родоразрешения [1, 2]. Составляя всего 12–22% от общего количества родов, кесарево сечение дает 80% всех ПЭ и целесообразность проведения в таких случаях антибиотикопрофилактики, снижающей риск развития ПЭ на 60–70%, в настоящее время не вызывает сомнений [3, 4]. Дискуссии продолжаются лишь по поводу эффективности тех или иных применяемых препаратов, а также путей и доз их введения. В ходе настоящей работы проведено сравнительное рандомизированное исследование эффективности традиционного пролонгированного внутримышечного курса введения антибиотиков в терапевтических дозировках и однократного интраоперационного внутривенного введения цефалоспоринов и амоксициллин/клавулановой кислоты (АМО/ КК).   

Материалы и методы
   
Сравнительное исследование эффективности различных методов антибиотикопрофилактики ПЭ проведено у 189 пациенток. Все они были прооперированы в период с 01.01.97 по 13.03.98 в максимально стандартизованных условиях (один и тот же медицинский персонал, хирургическая бригада, методика операции и т.д.).
   У 66 пациенток (1-я группа) с целью профилактики ПЭ после операции кесарева сечения был назначен традиционный пролонгированный (5–7 дней) внутримышечный курс введения антибиотиков в терапевтических дозировках. При этом у 11 пациенток применяли ампициллин (2 г в сутки), у 26 – различные цефалоспорины (цефамезин, цефтазидим, цефамандол, цефалотин – 2–3 г в сутки) и у 29 – комбинацию гентамицина с линкомицином (соответственно 160 и 180 мг в сутки).
   Вторую группу составили 72 родильницы, у которых был проведен короткий внутривенный профилактический курс цефалоспоринами. Те же препараты (цефамезин и цефтазидим) вводили однократно интраоперационно (после пережатия пуповины) в дозе 1 г. В 3-й группе (51 пациентка) в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики ПЭ применяли однократное внутривенное интраоперационное введение АМО/ КК в дозе 1,2 г.   

Таблица 1. Основные параметры обследованных пациенток

Показатель

1-я группа, пролонгированный внутримышечный курс (n=66)

Короткий внутривенный курс

2-я группа, цефалоспорины (n=72)

3-я группа, АМО/ КК (n=51)

Возраст (лет)

28,3±1,1

29,7±1,2

28,4±1,0

Паритет

1,3±0,1

1,6±0,2

1,3±0,1

Срок беременности (нед)

38,6±0,2

38,5±0,3

39,0±0,3

Кесарево сечение

     

плановое

41 (62,1%)

52 (72,2%)

34 (66,7%)

экстренное

25 (37,9%)

20 (27,8%)

17 (33,3%)

Продолжительность родов (ч)

4,9±0,8

4,2±0,7

3,6±0,9

Безводный промежуток (ч)

4,9±0,7

4,6±0,5

3,5±0,9

Длительность операции (мин)

49,4±2,9

42,8±3,7

41,6±3,9

Кровопотеря (мл)

570±22

555±31

556±25

Таблица 2. Течение послеоперационного периода при применении различных схем антибиотикопрофилактики ПЭ

Показатель

1-я группа, пролонгированный внутримышечный курс (n=66)

Короткий внутривенный курс

2-я группа, цефалоспорины (n=72)

3-я группа, АМО/ КК (n=51)

Общая частота инфекционных и аллергических осложнений

17 (25,8%)

12 (16,7%)

2 (3,9%)*

Эндометрит

10 (15,2%)

8 (11,1%)

1 (1,95%)*

Раневая инфекция

2 (3,0%)

3 (4,2%)

1 (1,95%)

Пиелонефрит

0

1 (1,4%)

0

Тромбофлебит

1 (1,5%)

0

0

Мастит

1 (1,5%)

0

0

Аллергические реакции

3 (4,6%)

0

0

Койко-день после операции

10,5±0,3

10,4±0,3

7,4±0,2*

* p<0,05

Результаты
   
Основные демографические и клинические параметры обследованных пациенток представлены в табл. 1.
   Как видно из приведенных данных, по основным демографическим и клиническим характеристикам рассматриваемые группы родильниц практически не различались. Во всех случаях кесарево сечение осуществляли в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с последующим зашиванием матки однорядным непрерывным кетгутовым швом. Длительность операции в среднем составила 45 мин. Кровопотеря ни в одном случае не превышала 900 мл и в среднем колебалась в пределах 550–600 мл. Течение послеоперационного периода представлено в табл. 2.
   Общая частота инфекционных и аллергических осложнений после кесарева сечения при использовании традиционного пролонгированного внутримышечного курса антибиотикопрофилактики составила 25,8%. Наиболее часто при этом отмечался эндометрит – у 10 (15,2%) из 66 пациенток. При применении ампициллина ПЭ диагностирован у 2 (18,2%) из 11 пациенток, цефалоспоринов – у 5 (17,2%) из 29, гентамицина с линкомицином – у 3 (11,5%) из 26.
   Значительно реже послеоперационный период осложнялся раневой инфекцией (3%), тромбофлебитом вен ног (1,5%) и серозным маститом (1,5%). У 3 пациенток в конце курса антибиотикопрофилактики (1 – ампициллин и 2 – гентамицин + линкомицин) отмечены аллергические реакции – гипертермия, сыпь на коже, тошнота, рвота. Отмена препаратов и назначение антигистаминных средств быстро купировали эти явления.
   Частота инфекционных осложнений после кесарева сечения при использовании короткого внутривенного курса антибиотикопрофилактики цефалоспоринами была несколько ниже, чем в 1-й группе, – 16,7%, в основном за счет уменьшения частоты эндометритов – 11,1%. Однако эти различия оказались статистически недостоверны.
   При применении в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики амоксициллин/клавулановой кислоты, напротив, отмечено уже статистически достоверное снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений – 3,9% (p<0,05). При этом только у 1 пациентки был выявлен ПЭ и частичное расхождение швов на передней брюшной стенке.
   Аллергических реакций при назначении коротких внутривенных курсов антибиотикопрофилактики не отмечено.
   Послеоперационный койко-день в 1-й и 2-й группах обследованных родильниц оказался практически одинаковым (соответственно 10,5 и 10,4). В то же время при использовании амоксициллин/клавулановой кислоты продолжительность нахождения пациенток в стационаре после операции достоверно уменьшалась, в среднем 7,4±0,2 сут.   

Обсуждение
   
Таким образом, традиционный пролонгированный внутримышечный курс антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений позволяет снизить частоту ПЭ после кесарева сечения до 15,2%, что полностью согласуется с данными литературы [3, 5]. Однако эта методика имеет и ряд существенных недостатков. Прежде всего это статистически достоверное по сравнению с короткими курсами антибиотикопрофилактики увеличение частоты аллергических реакций. Кроме того, следует отметить, что длительное профилактическое введение антибиотиков в терапевтических дозировках способствует появлению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, а также резкому изменению клинической картины ПЭ (поздняя клиническая манифестация, стертые формы заболевания), что значительно затрудняет его диагностику и лечение.
   Короткий внутривенный курс антибиотикопрофилактики ПЭ цефалоспоринами практически лишен перечисленных недостатков. Но существенного снижения по сравнению с 1-й группой частоты инфекционных осложнений при его использовании не отмечено, что, очевидно, связано с низкой активностью цефалоспоринов в отношении энтерококков и бактероидов – основных возбудителей ПЭ в настоящее время [1, 2].
   Наиболее эффективным оказался короткий внутривенный профилактический курс амоксициллин/клавулановой кислотой, препаратом, активным в отношении как факультативных, так и облигатных анаэробов. Это позволило до минимума сократить общую частоту инфекционных осложнений после операции кесарева сечения. Следует также подчеркнуть, что помимо обеспечения выраженного клинического эффекта и превосходной толерантности применение этого препарата весьма выгодно и в экономическом отношении, так как при однократном внутривенном профилактическом введении затраты на антибиотики уменьшаются в 5–7 раз.   

Литература:
1.Carlson C., Duff P. Obstet Gynecol. 1990; 3: 343-6.
2. Newton E., Prihoda T., Gibbs R. Obstet Gynecol. 1990; 75 (3, Pt 1): 402-6.
3. Gibbs R. Med Clin North Am. 1989; 73 (3): 713-21.
4. Resnik E., Harger J., Kuller J. J Reprod Med. 1994; 39 (6): 467-72.
5. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1993.



В начало
/media/gynecology/02_03/130.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:06:59 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster