Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Роль тиреоидного статуса беременной женщины в формировании интеллекта ребенка


Э.П.Касаткина

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ (ректор – член-корр. РАМН проф. Л.К. Мошетова), Москва

   Хорошо известен факт снижения интеллектуального потенциала населения в регионах зобной эндемии. В связи с тяжелыми последствиями данного явления представляет определенный интерес уточнение причин снижения интеллекта в этих регионах с целью разработки эффективных мер профилактики. Обычно при этом обсуждают две причины: дефицит йода в окружающей среде и/или дефицит тиреоидных гормонов (ТГ). Эти точки зрения не исключают друг друга, но требуют уточнения причинно-следственных отношений. Согласно современным данным, мозг не способен утилизировать йод. В то же время щитовидная железа является практически единственным потребителем йода, а йод – абсолютно необходимым компонентом при синтезе тиреоидных гормонов. Таким образом, дефицит йода, снижая функциональные возможности щитовидной железы, способствует компенсаторному увеличению ее размеров, т.е. формирует зоб. Следовательно, основной причиной формирования зобной эндемии является дефицит йода, а непосредственной причиной снижения интеллекта в этих регионах – дефицит тиреоидных гормонов.
   Многочисленные публикации последних лет, отражающие серьезные научные разработки по данному вопросу, позволяют четко определить ведущую роль щитовидной железы в процессе формирования мозга и поддержания на высоком уровне его функциональной активности; уточнить роль гормонов щитовидной железы матери и плода в этом процессе; уточнить механизмы влияния зобной эндемии на интеллект населения данных регионов и на основании этих представлений определить пути оптимизации системы профилактических мероприятий.   

Роль ТГ в формировании и функционировании мозга
   В эмбриональном периоде развития
ТГ обеспечивают процессы нейрогенеза, в том числе и кортикального, и миграции нейроцитов, т.е. активно участвуют в формировании основных структур мозга, определяющих важнейшие церебральные функции человека. Фактически в этот период развития закладываются основы интеллектуальных возможностей человека в будущем. В эти же сроки под влиянием ТГ дифференцируется улитка, т.е. формируются слух и те церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. В силу этого выраженный дефицит ТГ в данный период внутриутробной жизни может быть причиной формирования неврологического кретинизма, характеризующегося, помимо значительного дефекта интеллектуального развития, сенсоневральной глухотой (и немотой) и тяжелыми моторными нарушениями. Менее выраженный дефицит гормонов в этот период приводит к развитию более легких психомоторных нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологический субкретинизм). Легкий дефицит ТГ, не вызывая серьезных ментальных нарушений, все же может помешать реализации генетического уровня интеллектуальных возможностей ребенка.
   Хорошо известно, что щитовидная железа плода начинает активно функционировать лишь со второй половины беременности. Из этого следует, что такой важный для человека тиреоидный эффект в первой половине беременности, определяющий формирование и функционирование важнейших функций мозга, целиком зависит от уровня ТГ у матери, т.е. уровня функционирования ее щитовидной железы. Первые сообщения о рождении детей с дефектами интеллектуального развития у женщин с патологией щитовидной железы появились в литературе еще в начале XX столетия. На основании этих данных было сделано предположение о влиянии ТГ матери на формирование мозга плода. В 70-е годы было впервые доказано, что уровень ТГ в крови беременных женщин, родивших детей с ментальными отклонениями, был снижен и тяжесть этих нарушений коррелировала с уровнем циркулирующих в крови беременной женщины тиреоидных гормонов. Однако и после этих сообщений еще в течение нескольких лет продолжали обсуждать вопрос о возможности трансплацентарного переноса ТГ от матери к плоду. И только в конце XX столетия группа авторов (MJ.Obregon и соавт., G.Escobar и соавт., J.Haddow и соавт. и др.), обобщив и проанализировав данные литературы и собственных исследований, подвела итог этим спорам и высказалась четко относительно возможности трансплацентарного переноса ТГ и роли материнских гормонов в формировании мозга плода.
   Доказательством важной роли ТГ в формировании мозга и материнского происхождения этих гормонов в эмбриональной стадии развития плода являются следующие факты. В эксперименте на животных доказано, что в период активного нейрогенеза, когда собственная щитовидная железа еще не функционирует, в ткани мозга эмбриона обнаруживают рецепторы к ТГ, дейодиназы и йодтиронины. В то же время ТГ не обнаруживаются в ткани эмбриотрофобласта и плаценты тех животных, у которых во время беременности была удалена щитовидная железа. У тиреоидэктомированных животных и у плодов этих животных ТГ появляются лишь на том этапе развития, когда начинает функционировать фетальная щитовидная железа или в том случае, когда беременным животным вводятся гормоны.
   Итак, дефицит ТГ на этом этапе формирования плода резко ухудшает процессы дифференциации мозга, приостанавливает его развитие, более того, мозг подвергается дегенеративным процессам, изменяется его архитектоника, уменьшаются размеры. Эти процессы необратимы: введение адекватных доз тироксина беременным женщинам на более поздних сроках (вторая половина гестации) не ликвидирует дефекты развития, возникшие на ранних сроках гестации по причине материнской гипотироксинемии. В то же время можно успешно предупредить развитие этих состояний своевременным назначением (не позднее 1-го триместра, еще лучше до наступления беременности) йодсодержащих или тиреоидных препаратов.
   Представляет интерес уточнение механизма ухудшения интеллектуального потенциала населения в йододефицитных регионах. Очевидно, что снижение усредненного коэффициента интеллекта населения этих регионов обусловлено не ухудшением когнитивных функций каждого человека, а количеством тех людей, которые имеют ментальные нарушения. При этом снижение интеллектуального потенциала населения происходит не по причине значительной распространенности в регионе больных с неврологическим кретинизмом. В нашей стране редко встречаются регионы, где имеет место тяжелая йодная недостаточность и, следовательно, достаточно редко рождаются дети с неврологическим кретинизмом. Чаще снижение усредненного коэффициента интеллектуального развития населения обусловлено рождением большого количества детей с легкими психомоторными нарушениями. Данное обстоятельство можно объяснить лишь наличием соответственно и большого количества женщин в данных регионах с легкой гипотироксинемией в первую половину беременности.
   Впервые термины "гипотироксинемия беременных" и "транзиторная гипотироксинемия беременных" были использованы E.Man и соавт. в серии работ (1971–1972 гг.) под общим названием "Тиреоидная функция у беременных женщин". По мнению данного автора, у беременных женщин (особенно в ранние сроки гестации) может иметь место легкое, иногда транзиторное снижение функциональной активности щитовидной железы без клинических и нередко даже без типичных биохимических признаков гипотиреоза. Единственным биохимическим признаков неблагополучия в щитовидной железе такой женщины является снижение циркулирующего в крови свободного тироксина (Т4) ниже 10 перцентили нормального уровня для здоровых беременных. При этом иногда употребляют термин "низкий нормальный уровень тироксина". Уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного трийодтиронина (Т3) у этих женщин могут быть нормальными. Расценить эти биохимические признаки как признаки легкой гипотироксинемии позволяют следующие факты. Во-первых, именно у женщин с низким уровнем тироксина чаще рождаются дети с легкими психомоторными нарушениями. Во-вторых, именно у этих женщин имеется высокий индекс осложнений беременности, характерных для гипотиреоидных больных любого генеза: спонтанные аборты, преждевременные роды, перинатальная смертность, врожденные пороки развития, осложнения в родах.
   Требует осмысления и другой факт, а именно сочетание у пациента низкого уровня свободного тироксина с нормальным (а не повышенным) уровнем ТТГ и нормальным или даже повышенным (!) уровнем Т3. Вероятнее всего повышенный или нормальный уровень Т3 в данной ситуации можно объяснить компенсаторной реакцией щитовидной железы в ответ на снижение синтеза тироксина. В тех случаях, когда увеличение размеров щитовидной железы не нормализует тиреоидный статус, включается еще один компенсаторный механизм – синтез более активного гормона (Т3). Компенсаторное повышение при этом Т3 и нормализует уровень ТТГ. Подобный эффект компенсаторных реакций в тиреодологии хорошо известен. В регионах зобной эндемии такие биохимические показатели тиреоидного статуса явление не редкое. Это обстоятельство значительно усложняет выявление самых легких доклинических форм гипотироксинемии.
   Требует объяснения и факт формирования у детей этих женщин психомоторных нарушений и врожденных пороков развития на фоне нормального уровня в крови беременных женщин свободного активного гормона (Т3). И этому факту есть объяснение. Известно, что мозг и другие ткани плода пополняют клеточные запасы гормона (Т3) путем дейодирования тироксина, циркулирующего в крови матери, так как только тироксин способен экспрессировать ферментные системы – дейодиназы. Следовательно, только нормальная концентрация, циркулирующего в крови матери тироксина, может обеспечить нормальное содержание тканевого трийодтиронина у плода. В этой связи следует напомнить, что система ферментов, осуществляющая дейодирование тироксина и тем самым регулирующая поступление Т3 в ткани плода, является главным механизмом, оберегающим ребенка от избыточного или недостаточного поступления материнских гормонов во время беременности. И все же
эти защитные механизмы не всегда способны оградить плод на ранних стадиях его развития от материнской гипотироксинемии.
   Возможность частого формирования гипотиреоидного состояния у беременных женщин вполне объяснима. С первых недель беременности к щитовидной железе женщины предъявляются достаточно высокие требования. Это обусловлено тем, что щитовидная железа у эмбриона, когда происходят активные процессы эмбриогенеза и в связи с этим потребность в ТГ очень высока, еще не функционирует. Следовательно, мать будущего ребенка вынуждена снабжать его адекватным количеством собственных гормонов. Кроме того, и сама женщина в связи с высоким уровнем обменных процессов в период беременности нуждается в дополнительных количествах ТГ. В то же время возможности щитовидной железы в этот период достаточно ограничены. Это обусловлено тем, что во время беременности, во-первых, усиливается экскреция йода с мочой, и щитовидная железа испытывает недостаток йода. Во-вторых, во время беременности в связи с высоким уровнем эстрогенов значительно увеличивается уровень тироксинсвязывающего глобулина, и в ответ на это повышается уровень общего тироксина (связанного, гормонально-неактивного) и снижается уровень свободного (гормонально-активного) гормона.

Суточная потребность в йоде (Рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ , 2001)

Группы

Потребность в йоде, мкг/сут

Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 мес)

90

Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет)

120

Взрослые (старше 12 лет)

150

Беременные и женщины в период грудного вскармливания

200

   В регионах с достаточным содержанием йода в окружающей среде и у лиц с хорошими компенсаторными возможностями щитовидной железы в ответ на снижение уровня свободного тироксина повышается уровень ТТГ, увеличивается объем щитовидной железы, и тиреоидный статус беременной женщины быстро нормализуется. Однако в современных условиях существует огромное количество причин, снижающих возможности компенсаторных реакций и усиливающих тем самым гипотироксинемию у беременной женщины. Прежде всего большинство территорий России являются йододефицитными, и в большинстве этих территорий не проводится адекватная систематическая йодная профилактика, поэтому население по-прежнему испытывает дефицит йода; ухудшается экологическая ситуация в стране, т.е. в окружающей среде увеличивается уровень антропогенных струмогенных факторов; растет заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом. Все перечисленные факторы снижают функциональные возможности щитовидной железы и в связи с этим вызывают зобогенный эффект. Наиболее часто зоб формируется на фоне пубертатного периода и прежде всего у лиц женского пола. Следовательно, девочки с увеличенной щитовидной железой в отсутствие системы своевременного выявления и лечения зоба будут пополнять ряды женщин фертильного возраста, у которых компенсаторные возможности щитовидной железы весьма ограничены.
   Во второй половине беременности и в ранние сроки неонатального периода также происходит очень важный для развития мозга процесс – миелинизация нервных волокон. Именно этот процесс позволяет сформировать проводящую систему ЦНС, ассоциативные связи и у человека – способность к абстрактному мышлению. Миелинизация нервных волокон также происходит при обязательном и активном участии ТГ. В этот период внутриутробной жизни фетальная щитовидная железа уже способна синтезировать адекватные количества ТГ. Следовательно, процесс миелинизации происходит под контролем собственных гормонов плода. Снижение функциональной активности щитовидной железы плода, т.е. дефицит ТГ на этом этапе развития (врожденный гипотиреоз), нарушает процесс миелинизации. Однако благодаря тому, что миелинизация продолжается и в неонатальном периоде жизни, своевременное выявление и лечение врожденного гипотиреоза (первый месяц постнатальной жизни) может полностью восстановить процесс миелинизации.
   В то же время обращает на себя внимание, что примерно 10–15% детей с врожденным гипотиреозом, получающих адекватную терапию с первых дней постнатальной жизни, все же имеют задержку психического развития. Можно предположить, что в данном
случае наряду с патологией щитовидной железы плода на эмбриональной стадии развития имела место материнская гипотироксинемия и, в силу этого, было нарушено формирование важнейших церебральных структур. Лечение тироксином в постнатальном периоде жизни, как известно, не может ликвидировать дефекты развития мозга, сформированные на ранних этапах развития.
   Имеются данные, свидетельствующие о том, что материнские ТГ и во второй половине беременности способны преодолевать плацентарный барьер. В этот период внутриутробной жизни около 20% общего пула гормонов плода имеют материнское происхождение. В тех случаях, когда щитовидная железа плода сформирована правильно и синтезирует адекватное количество гормонов, материнская гипотироксинемия на этом этапе развития не может ухудшить интеллектуальный прогноз ребенка. Однако в случае снижения функциональной активности фетальной щитовидной железы, материнские ТГ осуществляют протекторный эффект. Следовательно, высокая функциональная активность щитовидной железы женщины на всем протяжении беременности является гарантией нормального интеллектуального развития ее ребенка.
   На протяжении всей последующей постнатальной жизни ТГ продолжают оказывать существенное влияние на функцию мозга. Повышая уровень обменных процессов, усиливая энергетический обмен, прессорный катехоламиновый эффект ТГ активизируют функциональную активность ЦНС, интеллектуальную работоспособность человека, способность к обучению. В связи с этим роль ТГ в детском возрасте особенно важна, так как, повышая способность к обучению, интеллектуальную работоспособность, они во многом определяют уровень интеллекта взрослого человека. Безусловно, снижение уровня ТГ в постнатальном периоде жизни значительно снижает интеллектуальные возможности человека, но при этом адекватная заместительная гормональная терапия, если концентрация ТГ в период внутриутробной жизни была достаточной, всегда очень эффективна, уровень интеллекта восстанавливается полностью. В регионах зобной эндемии некоторое снижение интеллектуальной работоспособности (гипотироксинемия на фоне зоба) у большого числа лиц, проживающих в этих регионах, может также отрицательно влиять на интеллектуальный потенциал населения.
   Итак, резюмируя вышесказанное, целесообразно выделить те положения, которые имеют принципиальное значение для решения важнейшего вопроса практического здравоохранения – определение характера профилактических мероприятий, способных предупредить дальнейшее снижение интеллекта населения.
   1. В настоящее время четко определена роль тиреоидных гормонов беременной женщины в формировании психоневрологического статуса ее будущего ребенка. Доказано, что материнские тиреоидные гормоны определяются у плода уже на эмбриональной стадии развития, т.е. на том этапе внутриутробной жизни, когда собственная щитовидная железа еще не функционирует (I триместр). Доказано, что дефицит материнских ТГ на этом этапе развития приводит к снижению интеллекта и слуха у будущего ребенка и формирует моторные нарушения. Известно, что психонейромоторные нарушения, возникшие на этом этапе развития мозга, устранить невозможно, но их можно предупредить.
   2. Доказана высокая вероятность развития у беременных женщин, проживающих в регионах зобной эндемии, гипотиреоидных состояний: от легкой гипотироксинемии (минимальной тиреоидной недостаточности) до субклинических и даже клинических форм заболевания. Безусловно, именно это обстоятельство и является причиной снижения уровня интеллектуального развития их потомства, т.е. в условиях дефицита материнских тиреоидных гормонов в I триместре беременности генетический потенциал интеллектуального развития ребенка не может полностью реализоваться. Следовательно, чем большее количество женщин в данном регионе будет иметь гипотироксинемию в ранние сроки беременности, тем большее количество их детей не смогут достичь генетически заложенного уровня интеллектуального развития и тем ниже будет уровень интеллектуального потенциала населения этого региона. Прослеживается четкая связь тяжести зобной эндемии и, следовательно, частоты и тяжести гипотироксинемии у беременных со снижением уровня интеллектуального потенциала населения в регионе.
   Представленные данные четко свидетельствуют о том, что снижение уровня интеллекта у лиц, проживающих в регионе зобной эндемии, обусловлено снижением функциональной активности щитовидной железы у беременных женщин. В связи с этим обстоятельством во многих странах мира осуществляются попытки организации скрининга беременных женщин на максимально ранних сроках гестации (не позднее I триместра) с целью своевременного выявления и, при необходимости, лечения тиреоидной патологии. По мнению большинства исследователей, эта процедура является единственно возможной мерой предупреждения дальнейшего снижения интеллекта населения. С сожалением приходится констатировать, что беременные женщины впервые обращаются в медицинские учреждения достаточно поздно, как правило, после 12-й недели, т.е. на том этапе беременности, когда процесс кортикального нейрогенеза у эмбриона в основном уже закончен.
   Данное обстоятельство диктует необходимость коррекции системы профилактических мероприятий в йододефицитных регионах. Эти изменения, в конечном итоге, должны привести к ликвидации зоба и других нарушений тиреоидного статуса у женщин до наступления беременности. Только в этом случае можно быть уверенным в том, что женщине во время беременности не грозит гипотироксинемия, а ребенок сумеет полностью реализовать свои генетические возможности интеллектуального развития. Следовательно, скрининг целесообразно проводить до наступления беременности, т.е. у женщин фертильного возраста, в первую очередь у женщин, планирующих беременность.
   Значительная роль в создании и реализации программы по улучшению тиреоидного статуса беременных женщин должна быть отведена совместным усилиям гинекологов и эндокринологов. При этом следует помнить, что на пути реализации этой программы существуют реальные серьезные трудности. Прежде всего женщины фертильного возраста, как правило, до наступления беременности не озабочены вопросами профилактики патологии новорожденных и к врачам не обращаются. Они не осведомлены о том, что любая патология щитовидной железы, даже "безобидный" зоб, может привести к нарушению репродуктивной функции и/или рождению ребенка с ментальными нарушениями. Из этого следует, что очень важным звеном этой программы должно быть создание условий для значительного повышения уровня информированности населения по данному вопросу. Обеспечить высокую степень информированности населения можно через программу полового воспитания школьников, включив в эту программу раздел по влиянию тиреоидной функции на состояние репродуктивной системы женщины и когнитивную функцию ребенка, а также через средства массовой информации.
   Хорошо информированная женщина фертильного возраста, планирующая беременность, будет озабочена тем, что наличие у нее зоба и/ или недостаточное потребление ею йода может привести и к нарушению у нее репродуктивной функции и рождению нездорового ребенка. Она будет знать, что на фоне беременности и кормления ребенка грудным молоком потребность
в йоде значительно повышается (см. таблицу) и в эти периоды жизни наряду с йодированной солью следует дополнительно принимать дозированные препараты калия йодида. Эти сведения будут активно мотивировать женщину на обследование тиреоидной функции, систематическое проведение профилактических мероприятий и при выявлении тиреоидной недостаточности – лечение тиреоидными препаратами.
   Хороший уровень информированности населения по вопросу влияния тиреоидного статуса беременной женщины на состояние интеллектуального развития ребенка позволит решить еще один очень важный вопрос данной проблемы: своевременное выявление и лечение зоба и другой тиреоидной патологии у девочек-подростков. Это в свою очередь позволит значительно уменьшить распространенность зоба у женщин фертильного возраста и, следовательно, риск рождения детей с низким уровнем интеллектуального развития. Безусловно, для успешного решения этого вопроса необходимо улучшить качество и диспансерной службы подросткового населения. Для этого следует сделать
обязательным участие в команде, проводящей диспансеризацию школьников, детского эндокринолога.
   Для успешного решения проблемы повышения уровня интеллектуального потенциала населения необходимо также привлечь к ней внимание самого широкого круга врачей.
Это не значит, что врач любой специальности должен уметь выявлять и лечить тиреоидную патологию. Однако с вопросами профилактики зоба и заболеваний, ассоциированных с зобом, в том числе и низкого уровня обучаемости значительной прослойки школьников, врач должен быть хорошо знаком. Врач любой специальности должен уметь дать любому пациенту, проживающему в йододефицитном регионе, грамотные рекомендации по проведению йодной профилактики: всем без исключения рекомендовать использование только йодированной соли, а пациентам из групп риска, т.е. женщинам фертильного возраста, беременным и кормящим, детям и подросткам, – дополнительно йодсодержащие препараты: “Йодид 100” или “Йодид 200”, содержащие физиологическую суточную дозу йода. Только совместными усилиями широкого круга специалистов и хорошо информированного населения можно решить эту важнейшую проблему, затрагивающую интересы всего общества, проблему улучшения интеллектуального потенциала населения нашей страны.



В начало
/media/gynecology/02_03/132.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:07:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster