Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Профилактика и лечение запоров у беременных


А.И.Парфенов

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (дир. – проф. Л.Б.Лазебник), Москва

   Запором принято считать опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю. Для запора характерен редкий, твердый и скудный стул. Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном – 70% и в жидком – 95%. Объективным критерием запора считается уменьшение веса стула до 35 г/сут и меньше. Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе [1].
   Запоры могут быть разделены на три группы: первичные, вторичные и идиопатические. Причиной первичных запоров являются аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры являются следствием различных болезней и побочного действия лекарств. К идиопатическому относят запор, являющийся следствием нарушений моторной функции толстой кишки, причина которых неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.).
   Запоры, возникающие у женщин в период беременности, могут быть отнесены ко вторичным. Причиной задержек стула в первый период беременности является повышенная продукция прогестерона, а в поздние сроки – сдавление толстой кишки увеличенной маткой.   

Клиническая картина
   
При гормональных нарушениях запоры развиваются постепенно в первой половине беременности. Помимо запоров характерно ощущение дискомфорта и наполненности брюшной полости. Боли наблюдаются лишь у женщин с психоэмоциональными расстройствами и объясняются спастическими сокращениями толстой кишки. У пациенток с постепенно развивающимся запором можно пропальпировать болезненную расширенную сигмовидную кишку.
   Сдавление сигмовидной или прямой кишок увеличенной маткой происходит в поздние периоды беременности. В этом случае наряду с запорами появляются боли во время дефекации, локализующиеся в левой подвздошной области, прямой кишке или заднем проходе. Задержка стула в подобных случаях может развиться внезапно и сочетается с интенсивными болями, которые появляются перед и во время акта дефекации. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, то следует предполагать развитие кишечной непроходимости.

Диагноз, дифференциальный диагноз
   
При непроходимости кишечника появляются раздутые газом сегменты кишки, располагающиеся проксимально от места непроходимости, хорошо выявляемые на обзорной рентгенограмме или во время УЗИ. Однако у беременных рентгенологические исследования брюшной полости противопоказаны. Поэтому для диагностики непроходимости применяют ректороманоскопию, колоноскопию и УЗИ.
   Иногда наряду с запорами появляются выделения крови из прямой кишки при акте дефекации. Наиболее частой причиной ректальных кровотечений во время беременности является геморрой. Тем не менее необходимо иметь в виду и другие болезни, в частности доброкачественные и злокачественные опухоли. Поэтому только при отсутствии данных, свидетельствующих об органических заболеваниях кишечника, запор может быть объяснен беременностью. Дифференциально-диагностические трудности разрешаются с помощью колоноскопии.
   Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью вследствие гиперпродукции прогестерона определяют содержание этого гормона в сыворотке крови. При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение. Динамическая непроходимость обычно проявляется сильно увеличенным, но симметричным животом, отсутствием перистальтических шумов и заполненной калом прямой кишкой. При механической кишечной непроходимости, вызванной сдавлением маткой сигмовидной кишки, живот вздут, асимметричен, нередко боль сопровождается видимой на глаз перистальтикой, громким урчанием и переливанием в животе. При пальпации определяется шум "плеска". Ампула прямой кишки пустая.   

Лечение
   
Лечение запора при беременности представляет собой непростую задачу. Ее усложняют ограничения, связанные с применением слабительных средств.   

Диета
   
Для улучшения кишечного транзита и уменьшения внутрикишечного давления применяют диету с повышенным содержанием стимуляторов опорожнения кишечника (диета №3). Исключают продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, из фруктовых соков – яблочный и виноградный), овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, лук, чеснок, редис). Число приемов пищи должно быть не менее 4 раз в день.
   Для профилактики и устранения запоров обязательно применяют пищевые добавки, содержащие пшеничные отруби. Содержащиеся в отрубях пищевые волокна впитывают в себя воду; поскольку они не подвергаются перевариванию, то увеличивают объем кала и делают его менее твердым. Отруби предварительно заливают кипятком и спустя 30–60 мин добавляют в суп, компот или кефир. Эффективная профилактическая доза отрубей обычно не превышает 1–2 столовых ложек, лечебная – 3–6 столовых ложек.
   Помимо отрубей можно рекомендовать приятные на вкус смеси, содержащие пищевые волокна другого происхождения.
   Дивизит готовят из зерен oвса, пшеницы и сои. В 100 г препарата содержится 25 г пищевых волокон. Препарат назначают по 50 г в день. Дивизит стимулирует моторику кишечника, стул становится более мягким.
   Мукофальк – препарат, содержащий семена подорожника. Благодаря высокой гидрофильности мукофальк стимулирует моторику левых отделов ободочной кишки и показан при запорах у беременных, поскольку не всасывается из кишечника. Препарат назначают по 1 чайной ложке 1–2 раза в день, на ночь.
   Из других средств, вызывающих увеличение объема каловых масс, наиболее известны морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум (фиберлак), поликарбофил кальция, льняное семя.
   Объемные агенты – единственные слабительные, приемлемые для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, добавляя 2–3 стакана в день жидкости дополнительно.
   Из слабительных лекарственных средств можно назначать невсасывающиеся осмотически активные вещества, например дюфалак.
   Дюфалак содержит синтетический дисахарид лактулозу. Лактулоза не подвергается ферментативному гидролизу в тонкой кишке, повышает осмотическое давление химуса и тем самым способствует секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие наступает обычно через 6–8 ч. В отличие от традиционных слабительных средств дюфалак не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания. Поэтому он может применяться длительное время. Кроме того, дюфалак является пребиотиком. Он снижает рН среды в кишечнике и способствует росту ацидофильных бактерий.
   Дюфалак назначают по 1 десертной ложке на ночь.
   К безопасным и эффективным средствам, смягчающим кал и облегчающим его перемещение по кишечнику, относятся также вазелиновое масло и жидкий парафин. Их назначают за 30 мин до еды 1–2 раза в день.
   Стимулирующее действие на моторику кишечника оказывают желчегонные средства, особенно содержащие желчные кислоты (аллохол, лиобил). Их можно применять у беременных как для профилактики, так и для устранения запоров. Особенно хороший эффект желчегонные препараты оказывают при сочетании запоров с гипокинезией желчевыводящих путей.   

Литература
1. Парфенов А.И. Понос и запор. Клин. мед. 1997; 3: 53–60.



В начало
/media/gynecology/02_03/135.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:07:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster