Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА: ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов у пациенток пожилого и старческого возраста


В.Е.Радзинский, А.Я.Голдина, А.О.Духин, С.Д.Семятов

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. В.Е.Радзинский) Российского Университета дружбы народов, Москва

   В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа пациенток пожилого и старческого возраста с пролапсом гениталий, у которых не всегда своевременно и правильно решается вопрос о хирургической реабилитации.
   К настоящему времени известны свыше 300 способов хирургической коррекции этой патологии (в том числе с применением лапароскопической техники), что, с одной стороны, свидетельствует об актуальности проблемы, а с другой – о недостаточной эффективности хирургических методик и высокой частоте рецидивов заболевания [1, 2]. Рецидивы развиваются практически у каждой третьей больной в течение ближайших 3 лет после операции [3], в связи с чем поиск оптимальных хирургических методик лечения пролапса гениталий у лиц пожилого и старческого возраста является предметом продолжающихся исследований.   

Материалы и методы исследования
   
Для изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий у женщин пожилого и старческого возраста было обследовано 253 пациентки, в возрасте от 67 до 92 лет, средний возраст составил 74,7±2,3 года.
   С учетом характера выявленной патологии все обследованные пациентки были распределены на пять групп (см. рисунок).
   В первую группу вошли 46 пациенток с опущением стенок влагалища и формированием цисто- и ректоцеле. Вторая группа – женщины с неполным выпадением матки (n=23). Полное выпадение матки имели 167 пациенток. Выпадение культи матки после надвлагалищной ампутации было выявлено у 13. Пятую группу составили 4 пациентки с выпадением купола влагалища после экстирпации матки.
   Основными жалобами, предъявляемыми пациентками, явились ноющие боли внизу живота (32%), ощущение тяжести внизу живота (6%), бели (2%), чувство инородного тела в области наружных половых органов (51%), недержание мочи и газов при физической нагрузке (5%), учащенное мочеиспускание (4%).
   В анамнезе у 97,4% обследованных женщин были роды: из них одни роды у 37,4%, двое – у 46%, трое и более – у 14%. У 26% отмечались роды крупным плодом.
   В 37% случаев роды осложнились травмой мягких тканей родового канала. Длительность заболевания варьировала от 3 мес до 18 лет.
   Все обследованные женщины находились в постменопаузальном периоде, длительность которого колебалась от 15 до 42 лет (27,6±1,7 года).
   У всех пациенток выявлены различные сопутствующие экстрагенитальные заболевания, характер которых представлен в табл. 1.
   Наиболее часто встречающейся патологией являлись различные заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения углеводного и жирового обменов. Среднее количество болезней на 1 пациентку составило 3,7.
   Всем больным проводили традиционное клиническое обследование, цитологическое и кольпоскопическое, ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, в течение 2–3 дней – санацию влагалища, лечение декубитальной язвы, а также соответствующую
корригирующую терапию экстрагенитальной патологии.   

Группы обследованных больных

 

Таблица 1. Экстрагенитальные заболевания обследованных пациенток

Заболевание

n

ГБ

ИБС

Стено кардия

Атеро склероз

Вари козная болезнь

Язвенная болезнь желудка и двенад цати перстной кишки

Бронхи альная астма

Сахар ный диабет

Ожи рение

МКБ

Хронический пиело нефрит

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Опущение стенок влагалища

46

42

91,3

17

36,9

13

28,3

25

54,3

18

39,1

32

69,6

5

10,9

3

6,5

35

76

2

4,3

5

10,9

Неполное выпадение матки

23

19

82,6

21

91,3

16

69,6

22

95,6

13

56,5

9

39,1

6

26,1

5

21,7

18

78,3

4

17,4

4

17,4

Полное выпадение матки

167

97

58,1

63

37,7

34

20,4

96

57,5

54

32,3

41

24,5

19

11,4

7

4,2

113

67,7

3

1,8

11

6,6

Выпадение культи матки

13

9

69,2

8

61,5

5

38,5

9

69,2

1

7,7

7

53,8

2

15,4

4

30,8

8

61,5

5

38,5

9

69,2

Выпадение купола влагалища

4

2

50

3

75

1

50

2

50

2

50

2

50

1

25

2

50

3

75

2

50

1

25

Всего...

254

169

67

112

44,3

69

27,3

134

53

88

35

91

36

33

13

21

8,3

177

67

16

6,3

30

11,6

Таблица 2. Объем хирургического вмешательства

Заболевание

n

 

Пластика влагалища

Передняя пластика и пластика уретры

Операция Лабгарта и передняя пластика

Операция Лефора

Операция Лефора и пластика промеж ности

Влагалищная экстирпация матки

передняя и задняя передняя пластика задняя пластика

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Опущение стенок влагалища

46

18,2

33

13

7

2,8

1

0,4

5

2

Неполное выпадение матки

23

9,1

5

2

 

18

7,1

выпадение матки

167

66

147

58,1

14

5,5

6

2,4

Выпадение культи матки

13

5,1

13

5,1

Выпадение купола влагалища

4

1,6

4

1,6

Всего...

253

100

38

15

7

2,8

1

0,4

5

2

18

7,1

164

64,8

14

5,5

6

2,4

Результаты исследования
   
С учетом преклонного возраста пациенток, выраженной экстрагенитальной патологии все операции проводили под спинальной или перидуральной анестезией.
   Объем хирургического вмешательства в зависимости от выявленной патологии представлен в табл. 2.
   Как видно из табл. 2, при опущении стенок влагалища (в ряде случаев с образованием цисто- и ректоцеле) мы проводили переднюю пластику влагалища в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой.
   Переднюю пластику проводили по методике[2, 4], при которой передняя стенка влагалища и одновременно задняя стенка уретры и мочевого пузыря укрепляются за счет предварительно вскрытой и отсепарованной, а затем сшитой между собой методом дубликатуры ("сюртук") пузырно-влагалищной фасции и наложением отдельных узловатых кетгутовых швов на бульбокавернозные мышцы в сочетании с леваторопластикой.
   При дилатации уретры и недержании мочи наряду с передней и задней пластикой влагалища выполняли пластику уретры по методике В.И.Ельцова-Стрелкова.
   У 147 пациенток с полным выпадением
матки произведена срединная кольпоррафия (операция Лефора). У 14 больных полное выпадение матки сочеталось с рубцовой деформацией промежности и выраженной несостоятельностью мышц тазового дна, в связи с чем срединная кольпорафия дополнялась леваторопластикой. У 6 пациенток с сочетанной патологией шейки матки, ее рубцовыми, трофическими изменениями или дисплазией была произведена влагалищная экстирпация матки.
   При выпадении культи матки и купола влагалища методом выбора являлась срединная кольпорафия.
  
 С целью профилактики инфекционных осложнений за 20 мин до начала операции проводили внутривенное введение антибиотиков (цефалоспорины V поколения). Осложнений во время операций и наркоза не было.
   В раннем послеоперационном периоде в течение 2–3 сут по показаниям проводили катетеризацию мочевого пузыря, "сухую" обработку швов, "мягкую" стимуляцию кишечника вазелиновым маслом. На 8–9-е сутки у 2 пациенток послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов на слизистой оболочке влагалища, что потребовало повторного наложения швов. Заживление вторичным натяжением отмечено у 1 больной. Таким образом, осложнения раннего послеоперационного периода составили 1,9% от общего числа прооперированных женщин. Анализ отдаленных результатов (до 5 лет) выявил рецидив заболевания у 2 (0,8%) пациенток с полным выпадением матки, в связи с чем им была произведена влагалищная экстирпация матки.   

Результаты и обсуждение
   
Изучение отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме пролапса гениталий, свидетельствует об увеличении частоты данной патологии у лиц пожилого и старческого возраста.
   Отмечается первостепенное значение лапароскопии в совершенствовании имеющихся и разработке новых оригинальных методик для хирургического лечения и профилактики пролапса у пациенток репродуктивного и перименопаузального возрастов [1, 3, 5]. Однако следует подчеркнуть, что эндотрахеальный наркоз, пролонгирование анестезиологического пособия (при лапароскопических операциях), положение Тренделенбурга в сочетании с экстрагенитальной патологией усугубляют риск развития интра- и послеоперационных осложнений, особенно в пожилом и старческом возрасте, и свойственных ему соматических заболеваний.
   Выполняемые описанные операции под спинальной или перидуральной анестезией у пациенток пожилого и старческого возраста с пролапсом гениталий продолжают оставаться основными, а минимальное количество осложнений и рецидивов можно рассматривать как наиболее оптимизированный подход к лечению данной категории больных.   

Литература
1. Адамян Л.В., Блинова М.А., Сашин Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов.//Материалы межд. конгресса: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000; 622–35.
2. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990; 464.
3. Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л. и др. Акуш. и гин. 2001; 3: 39–43.
4. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Кондриков Н.И. и др. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1997; 266.
5. Манухин И.Б., Даянов Ф.В., Бурдули Г.М. и др. Эндохирургическая коррекция пролапса гениталий у больных пожилого и старческого возраста (оценка интраоперационного риска). //Материалы межд. конгресса: Эндоскопия в диагностике
, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000; 636–7.



В начало
/media/gynecology/02_03/96.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:07:07 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster