Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 3/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА: ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Влияние радикальных оперативных вмешательств на состояние гормонального гомеостаза у больных эндометриозом в репродуктивном возрасте


В.И.Коновалов, Е.Ю.Орлов, А.Е.Мазур

Уральская государственная медицинская академия (ректор – акад. РАЕН А.П.Ястребов), Екатеринбург

   В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты возникновения и тяжести эндометриоза. Так, по данным многих отечественных и зарубежных авторов, эндометриоз признан одной из самых частых патологий у женщин репродуктивного возраста [1–3]. Cреди пациенток гинекологических клиник, подвергаемых лапаротомии, частота этого заболевания достигает 50% [2, 4–8]. Данное обстоятельство обусловлено не только улучшением диагностики с использованием УЗИ органов малого таза и брюшной полости, лапароскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, гистероскопии и других методов исследования. Большое значение имеет ухудшение экологической обстановки, стрессовые ситуации с их влиянием на нервную, эндокринную и иммунные системы, увеличение частоты хирургических вмешательств (в том числе операций кесарева сечения, абортов), применение внутриматочных контрацептивов и т.д. [4, 5, 7].
   Несмотря на бесспорную актуальность эндометриоза, до сих пор не разработан оптимальный алгоритм лечения данного заболевания. Существует лишь один общепринятый принцип: анатомические изменения, обусловленные эндометриозом (спайки и эндометриомы), должны быть удалены механически или уничтожены с помощью энергий (лазерной, электро-, крио- или ультразвуковой) [1, 5, 7, 8]. Однако даже радикальные оперативные вмешательства не "гарантируют от рецидива" [1, 8], а, кроме того, оказывают порой необратимое воздействие на репродуктивную систему.
   Целью нашей работы явилось выяснение влияния радикального хирургического лечения на состояние гормонального гомеостаза у больных эндометриозом в зависимости от объема оперативного вмешательства.
   Нами были поставлены следующие задачи:

Материалы и методы исследования
   
В лаборатории геронтологической гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург) нами было обследовано 482 пациентки, у которых был диагностирован генитальный эндометриоз различной локализации и степени выраженности: в большинстве случаев обнаружен эндометриоз яичников (60,4%) и аденомиоз (45,9%), а в 17% – распространенный эндометриоз. В зависимости от проведенного ранее лечения все больные эндометриозом подразделились следующим образом:
   I группа – 371 пациентка, у которой диагноз эндометриоза был установлен нами впервые и лечебные мероприятия не проводились;
   II группа – 111 женщин, перенесших по поводу эндометриоза радикальное оперативное вмешательство: IIa подгруппа – 20 больных после односторонней оварио- или аднексэктомии: IIb подгруппа – 28 женщин после односторонней аднексэктомии с гистерэктомией; IIc – 32 пациентки после двусторонней оварио- или аднексэктомии; IId подгруппа – 31 больная после ампутации или экстирпации матки с придатками. У большинства пациенток операция выполнена в плановом порядке, а почти 1/3 больных прооперированы экстренно (в связи с нарушением питания кистомы яичника, маточным кровотечением, гнойно-септическими заболеваниями, осложненной фибромиомой, частичной непроходимостью кишечника и др.). Основным доступом при проведении оперативных вмешательств являлась лапаротомия. Время от момента проведения хирургического вмешательства до поступления под наше наблюдение в среднем составило 12±3 мес и достоверно не различалось во всех подгруппах прооперированных женщин.
   Степень эстрогенной насыщенности организма у пациенток с эндометриозом после проведения различного объема радикального хирургического лечения по сравнению с еще не леченными больными эндометриозом
   Степень эстрогенной насыщенности оценивали кольпоцитологически – по величине КПИ, определяемого при наличии менструаций – в периовуляторный период, а при их отсутствии – произвольно. Индивидуальные значения КПИ подразделялись следующим образом: КПИ свыше 80% – гиперэстрогения, КПИ от 80 до 60% – достаточная эстрогенная насыщенность организма, КПИ от 60 до 40% – недостаточность эстрогенов легкой степени, КПИ от 40 до 20% – умеренный эстрогенный дефицит и КПИ менее 20% – выраженная гипоэстрогения.

Степень эстрогенной насыщенности организма у больных эндометриозом без лечения и после радикальных хирургических вмешательств.


Содержание гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови больных эндометриозом без лечения и после проведения радикальных оперативных вмешательств

Содержание гормонов

Контрольная

I группа

II группа

Подгруппа

группа(n=64)

(n=371)

(n=111)

IIa (n=20)

IIb (n=28)

IIc (n=32)

IId (n=30)

ФСГ, мМЕ/мл

4,4±1,57

3,9±1,20

40,6±25,17

11,7±4,22

13,9±5,32

58,7±6,42

64,8±8,28

ЛГ, мМЕ/мл

6,7±,11

10,7±3,11

21,5±11,30

10,4±3,67

9,7±3,53

28,3±5,83

32,1±6,16

Пролактин, мМЕ/мл

268,7±30,01

513,2±97,36

194,5±48,35

225,7±36,77

241,5±39,43

167,3±29,32

159,8±26,26

Эстрадиол, пмоль/л

517,0±58,79

478,1±33,28

165,5±152,16

383,2±46,71

291,1±64,54

38,1±18,68

43,1±17,37

Прогестерон, нмоль/л

3,9±1,18

3,2±0,65

0,8±1,00

2,0±0,68

1,7±0,62

0,03±0,01

0,04±0,02

   Среди больных эндометриозом, еще не получивших лечения (см. рисунок), повышенная эстрогенная насыщенность отмечена только у 1,1%, достаточная – у 64,4%, а легкий дефицит эстрогенов выявлен у 34,5%.
   В группе женщин, перенесших оперативное лечение энометриоза (см. рисунок), достаточная эстрогенная насыщенность отмечена лишь у 1,8%, легкий дефицит эстрогенов – у 8,1%, умеренный – у 27,9% (до 67,9% – в IIb подгруппе), а значение КПИ менее 20% оказалось у большинства обследованных – у 62,2% (у 20,0, 14,3, 93,8 и 100% соответственно после односторонней оварио- или аднексэктомии, односторонней аднексэктомии с гистерэктомией, двусторонней оварио- или аднексэктомии и ампутации или экстирпации матки с придатками).
   Следовательно, рассматриваемые нами методы радикального хирургического лечения эндометриоза, подавляя в той или иной степени гормонпродуцирующую функцию яичников (вплоть до ее полного выключения), вызывают выраженный дефицит эстрогенов, не характерный для больных эндометриозом без лечения.
   Содержание гонадотропных гормонов и половых стероидов у пациенток с эндометриозом при проведении различного объема радикального хирургического лечения по сравнению с еще не леченными больными эндометриозом
   Содержание гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина) и яичниковых стероидов (эстрадиола – E2, прогестерона) в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием коммерческих диагностических наборов "Амерлайт" на 5–7-й дни менструального цикла или произвольно (при отсутствии менструации).
   У больных эндометриозом, не получавших ранее лечения (см. таблицу), базальная секреция ФСГ, ЛГ и пролактина составили в среднем 3,9, 10,7 и 513,2 мМЕ/мл соответственно; концентрация E2 в сыворотке крови оказалась 478,1±33,28 пмоль/л, а прогестерона – 3,2±0,65 нмоль/л.
   Как видно из таблицы, у больных II группы содержание ФСГ составило в среднем 40,6 мМЕ/мл (от 11,7 мМЕ/мл до 64,8 мМЕ/мл – в IIa–IId подгруппах по мере увеличения объема оперативного вмешательства) и превысило в 10,4 раза его уровень у пациенток I группы; ЛГ содержался в сыворотке крови в концентрации 21,5±11,3 мМЕ/мл (до 32,1±6,16 мМЕ/мл – во IId подгруппе), что было в 2 раза выше, чем у больных, не получавших ранее какое-либо лечение; базальную секрецию пролактина определяли в пределах 194,5±48,35 мМЕ/мл (от 241,5±39,43 мМЕ/мл – среди больных после односторонней оварио- или аднексэктомии до 159,8±26,26 мМЕ/мл – после ампутации или экстирпации матки с придатками) и оказалась меньше в 2,6 раза (p<0,05), чем у нелеченных больных эндометриозом; средний показатель E2 был достоверно ниже в 2,9 раза, чем в I группе, и составил 165,9 пмоль/л (383,2 мполь/л – в IIa, 291,1 пмоль/л – в IIb, 43,1 пмоль/л – в IId и 38,1 пмоль/л – в IIc подгруппах); прогестерон находился в концентрации 0,8±1,0 нмоль/л (до 0,03±0,01 нмоль/л – в IIc подгруппе), что было меньше его содержания у больных эндометриозом без лечения (в 4 раза, p<0,05).
   Следовательно, радикальные хирургические вмешательства усугубляют уже имеющиеся у больных эндометриозом отклонения в состоянии гормонального гомеостаза и приводят (по мере увеличения объема оперативного вмешательства) к нарастанию уровней ФСГ и ЛГ на фоне прогрессирующей недостаточности яичниковых гормонов.
   Таким образом, радикальное хирургическое лечение эндометриоза, обеспечивая удаление эндометриоидных очагов, не ликвидирует имеющийся при эндометриозе дисгормоноз, а более того, обусловливает развитие дефицита половых стероидов, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства и при проведении реабилитационных мероприятий, особенно у женщин в репродуктивном возрасте.   

Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1998; 320 с.
2. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. Пермь, 1997; 182 с.
3. Rock JA, Montos DM. Brit J Obstet Gyn 1992; 99 (Suppl. 7): 1–4.
4. Адамян Л.В. Акуш. и гин. 1992; 3–7: 54–9.
5. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990; 236 с.
6. Давыдов А.И., Стрижаков Л.И. Акуш. и гин. 1993; 4: 3–6.
7. Barbieri RL. Am J Obstet Gyn 1990; 162: 565–7.
8. Evers JL. Hum Reprod 1994; 12: 2206–7.



В начало
/media/gynecology/02_03/98.shtml :: Friday, 10-Jan-2003 21:07:10 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster