Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Анемия, железо и исход беременности (обзор литературы)


А.В.Мурашко

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   По данным ВОЗ, до 20% населения Земли страдают железодефицитной анемией (ЖДА) [1]. Среди беременных ЖДА встречается в 15–20% случаев [2–4]. Выраженная ЖДА во время беременности может приводить к преждевременным родам, привычному невынашиванию, снижению массы тела новорожденного и даже к смерти плода при тяжелой форме анемии у беременных [5], особенно если она проявилась в первой половине беременности [6].
   Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентраций гемоглобина (Hb) вследствие увеличения объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижения его депонирования, высоких темпов роста организма плода.
   Наиболее часто встречающаяся форма анемии во время беременности – железодефицитная. Различают латентный (скрытый) дефицит железа, при котором уменьшаются содержание железа в сыворотке крови и запасы железа в организме, уровень гемоглобина при этом остается нормальным, и ЖДА. ЖДА – синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических или физиологических процессов, и проявляющийся признаками анемии.
   Для дефицита железа имеется целый ряд предпосылок – потребность в этом элементе нередко превышает возможности его поступления с пищей. В организме взрослого здорового человека содержится 3–4 г железа. Для продукции новых эритроцитов ежедневно требуется 25 мг железа. С пищей ежедневно поступает 10–20 мг железа, из которых усваивается только 5–10% (1–2 мг), основная же часть его утилизируется из распавшихся старых эритроцитов [7].
   Анемия может развиться как во время беременности, так и существовать до ее наступления. Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности. У большинства женщин к 28–30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4,0 . 1012 /л до 3,5 . 1012 /л, показатель гемоглобина со 140 до 110 г/л от I до III триместра. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов [8].
   Снижение запасов железа в организме женщины происходит с каждой последующей беременностью, вследствие кровопотери в родах, особенно осложнившихся кровотечением, повышенного расхода железа, нарушения всасывания в кишечнике (мальабсорбция). Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы) [9]. Все перечисленные факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных ЖДА беременных, на фоне которых у 40% женщин развиваются гестозы.
   Отрицательное воздействие анемии на течение беременности объясняют тем, что анемия, вызывающая гипоксию, и дефицит железа, приводящий к увеличению концентраций норэпинефрина в плазме, могут вызвать стресс организмов матери и плода, что совместно стимулирует синтез кортикотропного рилизинг-гормона (КРГ). Повышенные концентрации КРГ – главный фактор риска преждевременных родов, гестоза и преждевременного излития околоплодных вод. КРГ усиливает выброс кортизола плодом, что может ингибировать рост плода. Альтернативным механизмом этих осложнений ЖДА может быть оксидативный стресс эритроцитов и фетоплацентарного комплекса. Дефицит железа также увеличивает риск инфекционных осложнений у матери, что в свою очередь стимулирует выработку КРГ, замыкая порочный круг [10]. Аналогичные данные были получены в экспериментальном исследовании на крысах [11], в котором плоды крыс, страдавших дефицитом железа, имели меньшую массу, чем в здоровом контроле. Дефицит железа у крыс также сопровождался повышенным выбросом опухоль-некротизирующего фактора альфа в гигантских трофобластических клетках плаценты с повреждающим действием на фетоплацентарный комплекс.
   Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно, увеличиваясь с нарастанием массы плода. В последние месяцы гестации в печени формируется депо железо. Оно составляет 350–450 мг и сохраняется в течение 4 мес после рождения ребенка. Снижение гемоглобина и запасов железа у матери может приводить к снижению Нb и запасов железа у плода, хотя и в меньшей степени. Например, до 81% поврежденных, рожденных от матерей с анемией, страдали этим же заболеванием [12]. В то же время L.Gambling, R.Danzeisen, S.Gair и соавт. (2001) установили, что тяжесть анемии у плода всегда менее выражена, чем у матери. Это происходит вследствие повышения экспрессии плацентарных белков, отвечающих за транспорт железа к плоду, при наличии анемии у матери (положительная регуляция), что приводит к повышению эффективности переноса железа и сводит к минимуму тяжесть анемии у плода. Аналогичные данные были получены в отношении снижения эритропоэза во время беременности: снижение эритропоэза у матери не вызывает недостатка железа у плода [13].
   ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, возможна как слабость родовой деятельности, так и чрезмерная маточная активность, приводящая к быстрым и стремительным родам. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь [4].
   Диагностика ЖДА обычно не представляет трудности.
   Оценка тяжести заболевания основывается на показателях содержания гемоглобина, уровня гематокрита, концентрации железа в плазме крови (в норме 13–32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, железосвязывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 15% и меньше (в норме 35–50%). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и меньше. О запасах судят по уровню в сыворотке крови ферритина – белка, связывающего атомы железа. Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода [7].
   Однако некоторые авторы считают, что такие показатели, как сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и др., менее чувствительны, более лабильны и поэтому недостаточно информативны, и даже определение сывороточного ферритина оправданно только в спорных или сложных случаях диагностики ЖДА, когда возникает необходимость дифференциального диагноза [2].
   Характерной особенностью крови при ЖДА является гипохромия и микроцитоз эритроцитов. В анализах периферической крови довольно рано, еще на фоне нормальных показателей гемоглобина и числа эритроцитов, появляются признаки анизоцитоза (выявляемые морфологически или регистрируемые по увеличению RDV-показателя ширины распределения эритроцитов свыше 14,5%) за счет микроцитоза (снижение показателя MCV – среднего объема эритроцитов – менее 80 фл). Затем выявляется гипохромия (снижение цветового показателя до уровня менее 0,80 или показателя МСН – среднего содержания гемоглобина – менее 27 пг). В амбулаторной практике чаще используется морфологическая характеристика эритроцитов и определение цветового показателя.
   Одновременно проводят исследование других биохимических показателей крови, исследование функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Исключают наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различных локализаций. Желательно произвести исследование мазка крови, полученного путем стернальной пункции, в котором выявляют расширение красного ростка при снижении уровня НВ в эритробластах.
   По степени тяжести анемии подразделяют следующим образом:
   I степень (легкая) – снижение Hb до 90 г/л, Э. – до 3 . 1012;
   П степень (средняя) – снижение Hb до 70 г/л, Э. – до 2,5 . 1012;
   III степень (тяжелая) – снижение Hb ниже 70 г/л, Э. – менее 2,5. 1012.
   Лечение ЖДА у беременных должно быть комплексным. В первую очередь необходимо уделить внимание диете. Диета: увеличение калорийности пищи на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит больше железа, чем печень. Жир следует ограничить, так как он тормозит желудочную секрецию и снижает процессы всасывания железа в кишечнике.
   Однако основной вид терапии ЖДА у беременных – это препараты железа.
   Железо всасывается в ЖКТ в двухвалентном виде, в гемоглобине оно тоже находится только в двухвалентном виде, однако именно свободные ионы Fe3+ (трехвалентное железо) стимулируют образование глобина, что способствует, в конечном итоге, повышению уровня гемоглобина.
   Железо переносится специфическим белком плазмы – трансферрином (бета-глобулин, синтезируемый в печени). Каждая молекула трансферрина связывает 2 атома железа. В виде комплекса железо – трансферрин железо доставляется к месту синтеза гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов. Трансферрин также косвенно включен в систему защиты организма от инфекции.
   Большая часть железа для синтеза гемоглобина поступает по мере надобности из депонированной формы – ферритинового комплекса (Fe2+–апоферритин), синтезируемого в митохондриях печени. Железо в комплекс апоферритин – железо включено в мицеллы гидратированного фосфата оксида железа.
   Современные препараты железа, используемые для лечения ЖДА, принято делить на препараты солей железа, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты, содержащие комплексное соединение трехвалентного железа с полимальтозой.
   Препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа) более легко всасываются, чем препараты солей трехвалентного железа [9]. Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа: гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени.
   Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, так как не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов. Они намного лучше переносятся пациентами, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны. При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного закисного железа.
   Хотя суточные дозы для лечения ЖДА составляют 50–300 мг железа, при назначении солевых препаратов суточные дозы железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50–60 мг железа II (актиферрин), так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспепсических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Полимальтозный комплекс железа можно назначать в полной дозе, так как он отличается хорошей переносимостью.
   Лечение препаратами железа при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода. Кроме того, у беременных, получавших лечение ЖДА, в постнатальном периоде не отмечают снижения гемоглобина по сравнению с неполучавшими специфической терапии [14, 15].
   По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препарат железа. Так, например, в Дании общая профилактика ЖДА включает в себя назначение 60–70 мг двухвалентного железа ежедневно всем беременным [16]. Возможно назначение для профилактики анемии поливитаминных комплексов для беременных, содержащих микроэлементы, в том числе и железо (например, матерна).
   Всасыванию железа препятствуют органические кислоты – молочная, уксусная, лимонная, которые образуют с железом труднорастворимые соединения, снижая тем самым его всасывание. Снижение всасывания железа в кишечнике вызывают также фосфаты и фитин (не следует препараты железа запивать молоком!).
   При явно гипорегенераторном характере ЖДА вводится витамин В12, 2–3 инъекции, при условии достижения нормальных цифр цветового показателя, свидетельствующего о достаточных запасах железа в организме.
   Во всех случаях препарат, назначаемый беременной, должен быть максимально безопасным, эффективным и хорошо переносимым, так как основное условие успешности лечения – адекватная доза и продолжительность терапии.
   Актиферрин – форма выпуска: капсулы N20, 50; сироп во флаконах 100 мл; капли для приема внутрь, флаконы 30 мл. Состав: 1 капсула содержит железа сульфат 0,11385 г, железо (II) 0,0345 г. Прочие ингредиенты: D, L – серии 0,129 г.
   Феррумлек – форма выпуска: жевательные таблетки – 100 мг гидроокиси трехвалентного железа; сироп во флаконах 100 мл. Жевательные таблетки назначают для лечения по 1–3 таблетки в день до нормализации показателей в крови, далее в течение 1–2 мес по 1 таблетке в день в поддерживающей дозе.
   В тех случаях, когда имеются выраженные побочные эффекты со стороны ЖКТ, связанные с оральным приемом препаратов железа, неэффективностью оральной терапии или наличием в анамнезе оперативных вмешательств на ЖКТ, следует прибегнуть к парентеральному введению препаратов железа [11]. Курсовая доза препарата для конкретного больного может быть вычислена по формуле: масса тела больного (кг) . концентрация гемоглобина в крови (г/100 мл) . 2,5.
   Избыточное введение препаратов железа может привести к гемосидерозу (почек, печени, сердца), особенно при его парентеральном применении. При перегрузке железом для его выведения используют препарат "Десферал" в дозе до 500 мг/сут.   

Литература
1. Hercberg S, Preziosi P, Galan P. Public Health Nutr 2001; 2, B (4): 537–45.
2. Козловская Л.В. Новый мед. журн., 1996; 5 (6): 8–12.
3. Hess SY, Zimmerman MB, Brogli S, Hurrel RF. Int J Vitam Nutr Res 2001; 5 (71): 268–73.
4. Jaime-Perez JC, Gomez-Almaguer D. Arch Med Res 2002; 1 (33): 81–4.
5. Sifakis S, Pharmakides G. Ann N Y Acad Sci 2000; 900: 125–36.
6. Scholl TO, Reilly T. J Nutr 2000; 130 (2S Suppl): 443–7.
7. Дворецкий Л.И. Рус. мед. журн., 1997; 19 (5): 1234–42.
8. Акушерско-гинекологическая помощь/Под ред. В.И.Кулакова. М.: Медпресс, 2000; 512 с.
9. Шехтман M.M. Гинекология, 2000; 6 (2): 164–73.
10. Alen LH. J Nutr 2001; 2S-2 (131): 581–9.
11. Gambling L, Charania Z, Hannah L et al. Biol Reprod 2002; 2 (66): 516–23.
12. Kilbnde J, Baker TG, Parapia LA, Khoury SA. Eur J Haematol 2000; 4 (64): 231–6.
13. Harthoorn-Lasthuizen EJ, Lmdemans J, Langenhuysen MM. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 5 (80): 392–6.
14. Casparis D, Del Carlo P, Branconi F et al. Minerva Gmecol 1996; 11 (48): 511–8.
15. Arvas A, Gyr E. Turk J Pediatr 2000; 4 (42): 352–3.
16. Milman N, Bergholt T, Enksen L et al. Ugeskr Laeger 1997; 41 (159): 6057–62.
17. Gambling L, Danzeisen R, Gair S et al. Biochem J 2001; 356, Pt 3 (15): 883–9.



В начало
/media/gynecology/02_04/148.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:33 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster