Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Влияние родоразрешения на эмоционально-аффективные расстройства


Е.А.Чернуха, А.Д.Соловьева, С.К.Кочиева, Н.А.Короткова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва; ММА им. И.М.Сеченова, отдел патологии вегетативной нервной системы (руководитель – чл.-корр. РАМН А.М.Вейн)

  Психовегетативные расстройства (ПВР) занимают одно из ведущих мест в патогенезе болезней психосоматической ориентации. В одних случаях ПВР являются первичным фактором в патогенезе заболевания (психосоматические страдания), в других – они возникают вторично как реакция на болезнь (соматопсихические расстройства) и также влияют на течение и исход заболевания [1–4].
   Роды, являясь стрессовой ситуацией для организма женщины, сопровождаются значительным напряжением функционального состояния различных физиологических систем, что может приводить к нарушению адаптации организма в целом. Адаптивные функции организма осуществляются деятельностью различных систем, среди которых одно из ведущих мест принадлежит неспецифическим системам мозга (НСМ). Одним из симптомов дисфункции НСМ являются ПВР. Таким образом, беременность, роды, пуэрперий и возникающий в этот период эмоциональный стресс в ответ на неблагополучное течение родов может приводить к соматическим страданиям. Поэтому наличие ПВР и их усиление после родов являются факторами высокого риска развития у женщин соматической патологии [2–10].
   Целью данного исследования явилось изучение ПВР и степени их выраженности в зависимости от особенностей течения родов.

Материал и методы исследования
   
Обследовано 80 родильниц, находившихся в 1-м акушерском отделении Центра. В 1-ю группу включены – 20 женщин после неосложненных родов через естественные родовые пути со здоровыми новорожденными (контрольная); во 2-ю – 20 родильниц, после родов через естественные родовые пути с осложнениями (во внимание принимались осложнения, которые отрицательно влияли на здоровье матери или ребенка); в 3-ю группу – 20 пациенток после родоразрешения путем операции кесарева сечения, произведенной в плановом порядке; в 4-ю – 20 родильниц, перенесших операцию кесарева сечения в родах.
   Средний возраст родильниц в 1 и 2-й группах составил 27,5±0,7 года, в 3-й группе – 29,0±0,2 года, в 4-й группе – 23,5±0,3 года.
   Лабораторное обследование всех женщин включало общесоматическое обследование, исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
   Уточняли наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) в анамнезе у родильницы, ее социальное положение (образование, наличие полной или неполной семьи, социальной и материальной поддержки близких).
   Исследование вегетативной нервной системы проводили на 4-е сутки и через 6 мес после родов при помощи специальных анкет: вегетативная анкета, тестирующая степень СВД, гипервентиляционная анкета (ГВС), тестирующая нейрогенные нарушения дыхания, анкета оценки сна. Все анкеты баллированы и разработаны в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова [1–3, 5].
   Состояние эмоциональной сферы изучали с помощью теста Спилбергера, определяющего степень реактивной и личностной тревоги, теста Бека, определяющего наличие и степень депрессии, шкалы клинических симптомов SEL-90, а также опросника САН (самочувствие, активность, настроение) и опросника качества жизни При снижении колличества баллов качество жизни повышается, при повышении – понижается.   

Результаты
   
У большинства женщин (83%) семьи были полными, 17% имели неполную семью, но хорошую материальную и социальную поддержку. Образование у обследованных преимущественно (76%) было высшим. Пациентки 3-й группы имели соматическую отягощенность (СВД – 12%, осложненная миопия, заболевания желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, хронический пиелонефрит и т.п.) (р<0,05). Акушерско-гинекологический анамнез наиболее отягощен у женщин 2 и 3-й групп – нарушение менструального цикла, привычное невынашивание, бесплодие в анамнезе и т.п. (р<0,05).
   У всех обследованных женщин, находившихся в 1-м акушерском отделении НЦ АГиП РАМН, роды были своевременными.
   В 1-й группе первородящих женщин было 40%, повторнородящих – 60%. Роды у всех прошли без осложнений. Во 2-й группе первые роды были у 58%, повторные – у 42% женщин. В родах были следующие осложнения: начавшаяся острая гипоксия плода (за счет тугого обвития пуповиной или ее плевистого прикрепления) – 49%, нефропатия II–III степени – 26%, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде – 2,5%, частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся острой гипоксией плода – 10%. Средняя длительность родов в 1-й группе у первородящих составила 8,2±0,34 ч, у повторнородящих – 5,7±0,26 ч, во 2-й – 9,4±1,5 ч и 8,9±0,8 ч соответственно. У 85% родильниц кровопотеря не превышала физиологическую. При гипотонических кровотечениях кровопотеря колебалась от 850 до 1100 мл. В 3-й группе первые роды были у 75%, повторные – у 25% женщин. Показаниями к операции кесарева сечения были: осложненная миопия средней или высокой степени – 52%, анатомические особенности таза – 26%, рубец на матке – 15%, отягощенный акушерский анамнез – 20%. Следует отметить, что в 37% случаев показания к операции были сочетанными. Кровопотеря во время операции не превышала 700 мл. В 4-й группе 76% женщин были первородящими, 24% – повторнородящими. Показаниями к экстренному кесареву сечению были: начавшаяся острая гипоксия плода – 35%, частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, при отсутствии условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути – 15%, клинически узкий таз II–III степени несоответствия – 20%, упорная слабость родовой деятельности – 10%, предлежание плаценты, кровотечение – 10%, выпадение петель пуповины – 10%. Следует отметить, что при частичной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, сопровождающемся кровотечением, выпадении петель пуповины имела место острая гипоксия плода. Кровопотеря во время операций не превышала 750 мл у 87% родильниц. При наличии кровотечения кровопотеря в среднем составила 1050±230,5 мл.
   Родильницам, перенесшим в родах кровопотерю более 750 мл, проводили инфузионную и противоанемическую терапию. Послеродовой период протекал у всех обследованных пациенток без осложнений.
   Все новорожденные были доношенными. Состояние новорожденных при рождении в различных группах отличалось между собой.
   В 1-й группе все дети при рождении оценены по шкале Апгар в 8–10 баллов, поступили в отделении физиологии новорожденных. Родильницы вместе с детьми выписаны домой на 6–7-е сутки после родов. Во 2-й группе в состоянии гипоксии легкой степени (оценка по шкале Апгар 6–7 баллов) родилось 53% детей, средней степени (Апгар 4–5 баллов) – 7%, из них 48% переведены в отделение патологии новорожденных на 2-й этап выхаживания. В связи с этим только 40% родильниц выписаны вместе с новорожденными на 7–8-е сутки после родов, остальные задержаны из-за ребенка до 14–15-го дня. В 3-й группе 83% новорожденных были оценены по шкале Апгар в 8–9 баллов, 17% были извлечены в состоянии гипоксии легкой степени (оценка по шкале Апгар 7 баллов). Родильницы выписаны домой вместе с детьми на 8–10-е сутки после родов. В 4-й группе 88% новорожденных оценены по шкале Апгар в 8–9 баллов, 12% извлечены в состоянии гипоксии легкой степени (оценка по шкале Апгар 6–7 баллов). Дети, родившиеся в асфиксии легкой степени, находились в отделении интенсивной терапии новорожденных, они очень быстро адаптировались и были приложены к груди на 2–3-и сутки после родов. Остальные новорожденные находились в отделении физиологии. Родильницы с детьми были выписаны домой на 7–9-е сутки после родов.
   Таким образом, состояние детей, родившихся у женщин, имевших осложненные роды через естественные родовые пути (2-я группа), было достоверно хуже (р<0,05). 

Вегетативный статус

Группа

4-е сутки после родов

6 мес после родов

СВД

ГВН

СОН

СВД

ГВН

СОН

1 (n=20)

26,5

*8,0%**

23

22,9

15,3%**

22,2

2 (n=20)

*30,0**

*28,3%**

*19,3

14,3**

15,5%**

21,0

3 (n=20)

26,0

17,2%

22,5

21.3

20,1%

20,8

4 (n=20)

16,3

*25,0%**

24,3

13,3

2,1%*'

25,0

Примечание. Здесь и в табл. 2: * – достоверная разница между группами; ** – достоверная разница между временем после родов. ГВН – гипервентиляционные нарушения.

Количество женщин (%) с актуальными психогениями.

  Исследование вегетативного статуса
   
Исследование состояния вегетативной нервной системы выявило у обследуемых женщин наличие СВД. Степень его была различна в выделенных группах.
   В 1-й группе показатели СВД на 4-е сутки после родов были чуть выше нормы – 26,5 балла (норма от 15 до 25 баллов) и уменьшились через 6 мес до 22,9 балла. Во 2-й группе на 4-е сутки СВД более выражен – 30 баллов, через полгода соответствовал норме – 14,3 балла. В 3-й группе на 4-е сутки после родов СВД у родильниц составил 26 баллов, через 6 мес нормализовался – 21,3 балла. В 4-й группе показатели СВД не превышали нормальные как на 4-е сутки после родов – 16,3 балла, так и через полгода – 13,3 балла. Таким образом, СВД достоверно преобладал во 2-й группе женщин на 4-е сутки после родов (р<0,05), а через полгода у всех обследованных пациенток не превышал нормальные показатели.
   Гипервентиляционные расстройства на 4-е сутки после родов были наиболее выраженными у женщин 2 и 4-й групп (р<0,05), через полгода после родов показатель гипервентиляционных нарушений оставался высоким у пациенток 3-й группы, тогда как в 4-й они были выражены гораздо меньше, чем у всех остальных (р<0,05).
   Нарушений сна на 4-й день пуэрперия и через 6 мес после родов у обследованных пациенток не было (см. таблицу).   

Исследование эмоциональной сферы
   
У обследованных женщин были выявлены актуальные психогении, связанные с родами и состоянием новорожденных. Представленность их была различной в выделенных группах. В 1 и в 4-й группе актуальные психогении на 4-е сутки и через 6 мес после родов отсутствовали. Во 2-й группе на 4-е сутки после родов актуальные психогении были у 35%; через 6 мес после родов – у 100% женщин (р<0,05). В 3-й группе на 4-е сутки после родов актуальные психогении выявлены у 25%, а через 6 мес – у 10% пациенток (р<0,05), что продемонстрировано на рисунке.
   Уровень тревоги, изученный по тесту Спилбергера, показал, что реактивная и личностная тревога на 4-е сутки после родов была достоверно выше у пациенток 2-й группы по сравнению с остальными группами (р<0,05). Через 6 мес реактивная тревога оставалась наиболее высокой у пациенток 3-й группы (р<0,05), а личностная – во 2-й группе (р<0,05).
   Степень депрессии определялась с помощью теста Бека. Получены следующие данные.
   В 1-й группе степень депрессии на 4-е сутки и через полгода после родов не превышала 8 баллов, что свидетельствует об ее отсутствии. Во 2-й группе на 4-е сутки после родов депрессия была умеренная – 18 баллов. Через 6 мес после родов уменьшалась до мягкой – 11 баллов (р<0,05). В 3-й группе на 4-е сутки после родов для родильниц была характерна умеренная форма депрессии – 18 баллов; через 6 мес депрессия составила 16,8 балла. В 4-й группе на 4-е сутки и через 6 мес после родов степень депрессии не превышала 9 баллов, что говорит об ее отсутствии. Таким образом, достоверно выше выраженность депрессии как на 4-е сутки, так и через 6 мес после родов была у пациенток 2 и 3-й групп (р<0,05).
   Самочувствие, активность, настроение пациенток исследовали с помощью теста САН. Полученные данные свидетельствуют о том, что эти показатели на 4-е сутки после родов у родильниц 1 и 4-й группы было достоверно лучше, чем во 2 и 3-й (р<0,05). Такое же соотношение оставалось и через полгода после родов. Кроме того, через 6 мес после родов у пациенток 2-й группы имелось достоверное понижение активности, а в 3-й группе – настроения (р<0,05).
   Качество жизни во всех группах улучшилось: в 1-й группе с 20,6 балла на 4-е сутки после родов до 13,2 балла через 6 мес после родов (р<0,05); во 2-й группе – с 38,4 до 23,7 балла (р<0,05); в 3-й группе – с 31,7 до 29,7 балла; в 4-й группе с 60,0 до 15,4 балла (р<0,05). Причем наиболее выраженное улучшение качества жизни было отмечено через полгода после родов у женщин 4-й группы (р<0,05).
   Полученные результаты были подтверждены и с помощью шкалы клинических симптомов SEL-90. Наиболее выраженные сдвиги в эмоциональной сфере были на 4-е сутки после родов во 2-й группе женщин, имевших осложненные роды. В этой группе отмечено достоверное повышение по шкалам: 2 (абсессивно-компульсивные действия), 3 (межличностная чувствительность), 4 (депрессия), 6 (агрессия и враждебность) и 8 (параноидальное мышление), что подтверждает наличие у них тревожных, депрессивных и агрессивных черт и повышенной враждебности. К 6-му месяцу после родов эти эмоциональные расстройства во 2-й группе уменьшились, а в 3-й – достоверно выше нормы увеличился показатель депрессии (шкала 4).   

Обсуждение
   
Полученные данные свидетельствуют о зависимости эмоционально-аффективных нарушений от исхода родоразрешения и состояния новорожденных, что соответствует результатам, полученным E.Frend, V.Pop, D.Riley [8, 11, 12]. Наиболее выраженные эмоционально-аффективные расстройства имели место у пациенток 2 и 3-й групп.
   Пациентки 1-й группы, перенесшие самопроизвольные роды без осложнений, имевшие здоровых новорожденных, оцененных по шкале Апгар в 8–9 баллов, практически не имели психовегетативных нарушений. Необходимо заметить, что в этой группе у женщин было меньше соматических заболеваний, а у 60% пациенток роды были повторными. К 1-й группе приближается 4-я группа женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения в экстренном порядке. В этой группе был наибольший процент (76%) первородящих. Легкая степень выраженности ПВР может быть объяснена внезапным оперативным вмешательством, которое не вызвало эмоционального стресса, связанного с операцией. В 88% новорожденные этой группы имели оценку по шкале Апгар 8–9 баллов.
   Наиболее выраженные ПВР выявлены у женщин 2-й группы после осложненных самопроизвольных родов. В группе было достоверно больше новорожденных, перенесших гипоксию различной степени, 53% детей оценены по шкале Апгар в 7 баллов, 7% – в 4–5 баллов. К этой же группе по степени и характеру ПВР приближается 3-я группа, в которой родоразрешение произведено путем планового кесарева сечения. Эти две группы сближает наиболее выраженная соматическая патология в преморбиде (пиелонефрит, осложненная миопия, наличие СВД, заболевания ЖКТ) и наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Таким образом, можно полагать, что ПВР имелись исходно (до родов) и усугубились после них, что совпадает с результатами Л.Ф.Смоленко, R.Kastner, D.Stewart и др. [10, 12–15]. Ожидание планового кесарева сечения, по-видимому, можно расценивать как дополнительный стрессорный фактор.
   Осложненные роды и патология младенца также являются сильным стрессом.
   Следовательно, женщины, имевшие осложненные роды через естественные родовые пути или перенесшие операцию кесарева сечения в плановом порядке, имели наиболее выраженные психовегетативные нарушения, которые отражались на адаптивных функциях организма. Механизмами, участвующими в нарушении адаптации, являются тревожно-депрессивные расстройства, сочетающиеся с СВД, что существенно ухудшает их качество жизни. Эти группы женщин требуют дальнейшего наблюдения и коррекции ПВР у специалистов.   

Литература
1. Вегетативные расстройства. Клиника-диагностика-лечение. Под ред., М.Вейна. Медицинское информационное агентство, М., 2000; 749 с.
2. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991; 622 с.
3. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция. М.: Наука, 1973; 268 с.
4. МЗ СССР. Метод. Рекомендации. "Психотерапия в комплексе лечения вегетативной дисфункции". М., 1991 г.
5. Вейн А.М. и др. Панические атаки. М., 1991.
6. Серов В.Н, Евдокимова В.И. Вопр. охр. материнства и детства. 1974; 19 (6): 72–4.
7. Тарановский К.Л. Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы и коры надпочечников у женщин при нормальном и патологическом течении беременности, родов и послеродового периода. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, Черновцы, 1970.
8. Frend E. 1991: Das "whosc-baby-syndrom". In: Psychosom. Gyn. Und Gebhilfe, Stauber (Hrsg), Springer.
9. Kastner R, Gingelmaier A, Stauber M. Study on the early mother-child-relationship; 11th International Congress of psychosomatic obstetries and gynfecology. Basel, Swizcrland 21–24 May, 1995.
10. Neuhaus W, Scharkus S, Hamm W. et al. J Perinat Med 1994; 22: 409–14.
11. Pop VS, Wijinene HA. et al. Brit J Obstet Gynaecol 1995; 102: 701–6.
12. Riley D. Postpartum stress disoder 11th International Congress of psychosomatic obstetrics and gynecology, Basel, Swizerland 21–24 May, 1995.
13. Смоленко Л.Ф. К особенностям клиника и нозологической классификации психических расстройств, возникающих в послеродовом периоде. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, Краснодар, 1974.
14. Stewart DE. Prevention of postpartum depression. 11th International Congress of psychosomatic obstetrics and gynecology. Basel, Swizerland 21–24 May, 1995.
15. Szeverenyi P, Torok Zs, Forgacs A. et al. In.: Bitzer J, Stauber M, eds., Psychosomatic Obstetrics and gynaecology/Bologna: Monduzzi Editore, 1995; 141–6.



В начало
/media/gynecology/02_04/150.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster