Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Использование препарата ‘Но-шпа-форте’ в акушерской практике


H.B.Орджоникидзе, А.И.Емельянова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   Важной проблемой в современном акушерстве является регуляция сократительной активности матки. Последняя представляет основу для снижения частоты вмешательств, оперативного родоразрешения, кровотечений с развитием ДВС-синдрома, гипоксии плода, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Внедрение в медицинскую практику новых фармакологических препаратов, влияющих на тонус матки (в частности, спазмолитиков), значительно расширило возможности практических врачей при профилактике и лечении угрозы прерывания беременности, а также аномалий родовой деятельности.
   Еще в конце прошлого столетия было установлено, что под влиянием спазмолитических средств происходят достоверные изменения физиологических и биохимических показателей, характеризующих расслабление гладкой мускулатуры матки. К ним относятся: увеличение мембранного потенциала, снижение потребления кислорода гладкими мышцами и содержания в них АТФ, повышение концентрации аденозиндифосфорной (АДФ) и аденозинмонофосфорной (АМФ) кислот, а также циклического 3, 5 АМФ [1–5]. Выявлено, что спазмолитики оказывают нормализующее влияние на тонус матки, способствуют сохранению реципрокности функциональных отношений между дном и нижним маточным сегментом, что в родах приводит к более быстрому раскрытию маточного зева и завершению родового акта.
   Из всех известных спазмолитических препаратов наиболее популярным в акушерской практике является но-шпа (дротаверина гидрохлорид). Данный препарат был синтезирован М.Szentmiklosi и Czibula в 1961 г. в Венгрии и представляет собой мощный и безопасный спазмолитик, эффективность которого подтверждена почти 40-летним опытом применения более чем в 40 странах мира. Терапевтическая эффективность препарата "Но-шпа" в акушерстве и гинекологии была изучена Т.Czinkan, S.Szabo (1971), Z.Makigri, S.Tury (1989), A.P.Somlyo и соавт. (1994), J.Demeter (1998) и др. Наше внимание привлекла новая лекарственная форма данного препарата – но-шпа-форте, которая содержит двукратную дозу дротаверина гидрохлорида и поэтому является более эффективной. Отсутствие данных о применении но-шпа-форте в акушерской практике послужило основой для проведения нашей работы.
   Целью исследования явилась оценка эффективности препарата "Но-шпа-форте" в акушерской практике.

Материал и методы исследования
   
В соответствии с протоколом клинических исследований всего было обследовано 28 пациенток, из которых 1-ю основную группу составили 14 беременных с угрозой невынашивания и преждевременных родов, 2-ю – 14 рожениц в I периоде родов. Всем пациенткам основных (1 и 2) групп в качестве единственного спазмолитического средства назначали препарат "Но-шпа-форте" (производство фирмы "Санофи-Хиноин", Франция). При этом у беременных его применяли в таблетированной форме – по 2–3 таблетки (160–240 мг) в сутки в течение 7 дней (всего на курс лечения 1120–1680 мг). У рожениц но-шпа-форте назначали в виде внутривенных инъекций по 4 мл (360 мг) 1 или 2 раза в течение 3 ч, в зависимости от интенсивности схваток, динамики раскрытия шейки матки и болевых ощущений роженицы.
   Следует подчеркнуть, что в основные (1 и 2) группы пациенток были включены только давшие согласие на исследование и не страдающие аллергией к данному препарату.
   Оценку эффективности но-шпа-форте проводили после однократного приема первой дозы (таблетки или внутривенной инъекции) и ежедневно, в течение 7 дней – в случаях курсовой терапии.

Критериями эффективности препарата являлась динамика болевого синдрома: купирование, уменьшение интенсивности болей, отсутствие эффекта.   Применяли следующие критерии:

  Оценку переносимости лечения проводили по следующим критериям:

   В контрольные группы вошли 20 женщин, у которых данный препарат не применяли, из них 1-ю группу составили 10 беременных с угрозой невынашивания и преждевременных родов, 2-ю – 10 рожениц в I периоде родов.
   У всех пациенток основной и контрольной групп в родах следили за гемодинамическими показателями (пульс, частота дыхания, АД), осуществляли строгий кардиомониторный контроль за функциональным состоянием внутриутробного плода. Изучали также характер родовой деятельности (длительность, интенсивность и болезненность схваток), особенности течения и общую продолжительность родов, величину кровопотери, осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах, степень травматизма мягких родовых путей, массу плода, оценку его функционального состояния по шкале Апгар.   

Результаты исследования
   
Возраст 14 беременных в 1-й основной группе варьировал от 20 до 36 лет и в среднем составлял 28,6±1,2 г. Из них первобеременных было 6, первородящих – 10. Из повторнобеременных у 4 были медицинские аборты (от 1 до 4), у 1 – преждевременные (при сроке 34–35 нед гестации) и 3 – своевременные роды (от 2 до 3). У 8 пациенток 1-й основной группы отмечена угроза прерывания беременности (сроки гестации – от 15 до 28 нед), у 6 – угроза преждевременных родов (от 29 до 34 нед).
   Все беременные были с клинико-лабораторными признаками урогенитальной инфекции (хронический пиелонефрит, хламидиоз, генитальный герпес, кандидозный кольпит) в стадии ремиссии. Кроме того, у 3 пациенток было диагностировано обострение хронического холецистита, сопровождавшееся болевым синдромом в области правого подреберья.
   Основными жалобами беременных 1-й группы были тянущие боли в нижней половине живота, повышение тонуса матки, что подтверждалось при клиническом и ультразвуковом исследованиях.
   До поступления в акушерский стационар 4 беременные получали препарат магния (магне B6) перорально 2 раза в день и свечи с папаверином ректально по 1–2 в сутки в течение 8 дней; 3 беременных – b-миметические средства (партусистен или гинипрал) по 1/2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.
   После назначения но-шпа-форте во время беременности у 9 женщин был получен хороший терапевтический эффект – начиная с 3-го дня лечения боли внизу живота значительно уменьшились, тонус матки снизился (что было подтверждено ультразвуковым исследованием). Явления угрозы прерывания беременности были полностью купированы к 5–6-му дню терапии. У 3 пациенток в эти же сроки гестации отмечено лишь улучшение состояния. У 2 беременных в связи с недостаточной эффективностью но-шпа-форте наряду с приемом спазмолитика было возобновлено лечение b-миметическими препаратами (гинипрал в суточной дозе 10 мг). В дальнейшем их состояние также улучшилось. У 3 беременных с обострением хронического холецистита после применения но-шпа-форте исчезли беспокоившие их ранее боли в области проекции желчного пузыря.
   Таким образом, необходимо подчеркнуть, что при резко выраженной угрозе прерывания беременности после 16 нед предпочтение следует отдать b-миметикам; но-шпа-форте целесообразно использовать для закрепления полученного терапевтического эффекта.
   Все пациентки были выписаны с прогрессирующей беременностью. У 10 из 14 женщин произошли самопроизвольные роды при сроках гестации 36–38 нед. У 4 пациенток по сочетанным акушерским и соматическим показаниям (рубец на матке, осложненная миопия, посттравматическая энцефалопатия, рецидив хронической герпетической инфекции) при сроке 38–39 нед беременности было произведено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Всего родились 14 живых детей с массой тела от 2424,0 до 3944,0 г (в среднем 3178,2±168,4 г) и оценкой их состояния по шкале Апгар в первую минуту рождения от 7 до 9 баллов.
   У 12 из 14 беременных переносимость но-шпа-форте была хорошей, у 2 отмечено небольшое головокружение; других побочных явлений и осложнений не было. У 2 пациенток с вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу после приема но-шпа-форте данное заболевание не прогрессировало. Гематологические показатели и данные гемостазиограмм до и после лечения но-шпа-форте достоверно не отличались. При опросе беременных 10 из 14 указывали на "отличный" или "хороший" эффект препарата, 4 – на "удовлетворительный".
   Как уже отмечено, препарат “Но-шпа-форте” был также применен у 14 рожениц в I периоде родов (2-я основная группа). Из них 12 пациенткам он был введен однократно внутривенно по 4 мл (360 мг) при раскрытии шейки матки не менее чем на 4–5 см. Остальным 2 роженицам в связи со слабым обезболивающим эффектом через 2 ч после первой инъекции и при раскрытии маточного зева на 7–8 см потребовалось повторное внутривенное введение 4 мл (360 мг) данного препарата. Во 2-й контрольной группе у 10 рожениц в виду наличия малоболезненных схваток обезболивающие и спазмолитические средства не применяли.
   У всех рожениц основной и контрольной групп отмечена вагинальная инфекция (кандидозный кольпит, бактериальный вагиноз) в стадии ремиссии, роды наступили самостоятельно и своевременно.
   При изучении влияния но-шпа-форте на течение родов выявлено, что препарат не угнетает сократительную активность матки, а, по данным утеротокографии, оказывает регулирующее влияние, способствует усилению реципрокных взаимоотношений в деятельности нижнего маточного сегмента и остальных отделов матки. Было отмечено усиление активности дна и тела матки с расслаблением нижнего маточного сегмента, что обеспечивало более легкое раскрытие шейки матки. Необходимо отметить, что в конце периода раскрытия сократительная деятельность матки у пациенток после применения но-шпа-форте была более эффективной, чем в контрольной группе.
   По данным кардиомониторного контроля за состоянием внутриутробного "пациента", до введения но-шпа-форте у 2 из 14 рожениц 2-й основной группы отмечена умеренная тахикардия плода (154–168 ударов в 1 мин). После внутривенного введения спазмолитика частота сердечных сокращений плода не превышала 132–146 ударов в 1 мин, как и у остальных рожениц этой группы, и сохранялась такой же в дальнейшем.
   Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов.
   Во 2-й контрольной группе на протяжении I периода родов частота сердечных сокращений плодов колебалась от 136 до 156 ударов в 1 мин, в 2 случаях в период изгнания отмечена брадикардия (96–106 ударов в 1 мин). Эти дети родились с оценкой состояния по шкале Апгар 7–8 баллов. Ухудшение состояния, вероятно, можно объяснить обвитием пуповины вокруг шек плода. Остальные дети родились с оценкой состояния по шкале Апгар 8–9 баллов.
   Таким образом, но-шпа-форте не оказывает отрицательного воздействия на сердечную деятельность плода, а, напротив, по данным монитора, способствует ее нормализации вследствие регулирующего воздействия на сократительную деятельность матки.
   Средняя масса тела новорожденных во 2-й основной группе составила 3368,9±б8,4 г (от 2959,0 до 3840,0 г), во 2-й контрольной – 3300,0±75,2 г (от 2800,0 до 3750,0 г).
   При клиническом анализе течения родов после применения но-шпа-форте выявлено укорочение общей продолжительности родов (в среднем 426,2±28,8 мин по сравнению с 510,4±47,5 мин в контрольной группе, р<0,05). Особое внимание обращало быстрое завершение периода раскрытия шейки матки после введения препарата. Так, если продолжительность I периода родов у первородящих основной группы составила в среднем 592,7±31,4 мин, у повторнородящих – 359,8±28,4 мин, то с момента введения но-шпа-форте до полного раскрытия шейки матки у первородящих прошло в среднем 165,0±23,4 мин, у повторнородящих – 108,2±21,8 мин. Период изгнания во 2-й основной группе длился в среднем 16,2±2,4 мин, во 2-й контрольной – 18,8±4,5 мин. Продолжительность III периода родов в обеих группах достоверно не отличалась. Общая кровопотеря равнялась 253,0±38,8 и 250,0±42,4 мл соответственно. При использовании но-шпа-форте в родах ни в одном случае не было гипо- или атонии матки. Родовой травматизм был минимальным: во 2-й основной группе – в 2 случаях (разрыв шейки матки I–II степени – 1, разрыв боковой стенки влагалища – 1), во 2-й контрольной группе – в 3 (разрывы шейки матки и промежности I–II степени – 2 и 1 соответственно).
   Побочных реакций на введение но-шпа-форте не наблюдали. Эффективность препарата 6 родильниц оценили как "отличную" и "хорошую", 6 – как "удовлетворительную", 2 посчитали его малоэффективным.
   Таким образом, проведенное нами исследование показало, что но-шпа-форте является высокоэффективным спазмолитическим и анальгетическим средством, которое нормализует повышенный тонус матки в период беременности, не оказывает отрицательного воздействия на плод, регулирует сократительную активность маточной мускулатуры в родах, уменьшает болезненность схваток, продолжительность родов, частоту и степень родового травматизма, способствуя тем самым снижению риска осложнений для матери, плода и новорожденного.   

Литература
1. Бакшеев Н.С., Орлов Р.С. Сократительная функция матки. Киев: Здоровья, 1986.
2. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М.: Медицина, 1986.
3. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х, 2001.
4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов/Руководство для врачей. СПб., 1997.
5. Arias F. High-Risk Pregnancy and Delivery. The C.V. Mosby Company, 1984.
6. Czinkan T, Szabo S. Med Univ Suppl 1971; 4: 3–6.
7. Demeter J. Smooth muscle spasm in Obstetrical and Gynecological Practice. The Management of Smooth Muscle Spasm. Budapest, 1998; 207–46.
8. Makigni Z, Tury S. No-spa in the practice for the treatment of abdominal ”. spastic conditions and acute cardiovascular cases//Terapia Hungarica' 89. Hungrian med j Special Issue 1989; 3–22.
9. Somlyo AP, Somlyo AV. Nature 1994; 372: 231–6.



В начало
/media/gynecology/02_04/152.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster