Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Генитальный герпес и беременность


С.А.Масюкова, В.В.Гладько

Кафедра дерматовенерологии ГИУВ МО РФ

   За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к распространению генитального герпеса. Первичное инфицирование, как правило, протекает бессимптомно, и у 20–30% больных герпесом в течение первых 2–3 лет развивается рецидив заболевания, поэтому установить истинное число заболевших не предоставляется возможным. Рост заболеваемости в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальными изменениями отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения.
   Профилактика инфекции практически мало осуществима, так как слишком большое число людей вовлечено в социальную и сексуальную активность и большинство из них являются пожизненными вирусоносителями. Имеются данные, что к 5-летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано вирусом герпеса, а к 15 годам – почти 90% детей и подростков. Таким образом инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения планеты. По сравнению с 80-ми годами к концу тысячелетия число зарегистрированных больных герпесом возросло в США на 13–40%, странах Европы – на 7–16%, наиболее высокий процент отмечается в Африке и составляет 30–40%. Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса (на 168% за последнее десятилетие).
   Так, в США, при обследовании лиц, посещающих клинику по планированию семьи, герпес выявлялся у 22%, среди беременных женщин (не имеющих в анамнезе генитального герпеса) – у 32% и у лиц, посещающих клинику по поводу лечения заболеваний, передаваемых половым путем, – в 46% случаев (М.Frenkel, 1993; J.Corey, 1998).
   Соотношение вируса простого герпеса 1 (ВПГ-1) и ВПГ-2 при генитальном герпесе обнаруживают не только географическую, возрастную, но и социально-экономическую вариабельность: ВПГ-1 чаще определяется у женщин, страдающих рецидивируюшим генитальным герпесом (РГГ) в возрастной группе 16–20 лет (55%), у пациентов, относящихся к низшим социальным слоям населения, ВПГ-1 при РГГ регистрируется в 10% случаев, у пациентов средних социальных слоев –в 50% случаев.
   Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, и самая высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет, однако имеется и второй пик, приходящийся на возраст 35–40 лет. Повышенному риску развития заболевания подвергаются лица, начинающие раннюю половую жизнь.
   Проведенные сероэпидемиологические исследования показали также огромную разницу между распространением серопозитивности ВПГ и клиническими проявлениями заболевания. Для развитых стран Европы и США наиболее характерна типичная форма РГГ, в то время как для развивающихся стран с низким социально-экономическим развитием – атипичное или бессимптомное течение инфекции. Так, антитела к ВПГ-2 у белого населения обнаруживаются гораздо реже в сравнении с негроидной расой, поэтому у последних заболевание протекает чаще атипично. В связи с этим они не обращаются в специализированные учреждения и таким образом являются источниками распространения инфекции.
   Согласно данным исследователей только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический генитальный герпес, 60% – нераспознанный симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% – бессимптомный герпес. Одним из недавно открытых аспектов является бессимптомное вирусовыделение у мужчин и женщин. Кроме риска передачи вируса сексуальному половому партнеру бессимптомное выделение вируса у женщин является важным источником неонатальной инфекции и 50% всей инфекции новорожденных.
   Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, приобретенного или физиологического, как это происходит у новорожденных. Именно это обстоятельство определяет особый интерес во время беременности (А.П.Никонов, Л.Н.Хахалин, 1977; Л.А.Марченко, 2000).

  Генитальный герпес во время беременности:

   В настоящее время к факторам, влияющим на риск инфицирования плода, относят:

  Важным обстоятельством является серологическое обследование партнера, определяющего риск передачи ВПГ беременной женщине.
   Риск неонатального герпеса очень высок и составляет в США, Японии и Англии 1:2000, 1:1500 и 1:65 000 соответственно. Несмотря на то что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают актуальной эту проблему.
   Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент клинические проявления герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы или нет, а также при бессимптомном выделении вируса.
   Опасность инфицирования во многом зависит от следующих факторов:

   Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медицинского персонала при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария. Тяжелое течение заболевания обусловливает необходимость разработки методов наблюдения и ведения беременных с риском вертикальной передачи генитального герпеса и методов их родоразрешения.

Факторы высокого риска

Факторы низкого риска

1. Истинный первичный
эпизод генитального герпеса
2. Использование кожных
электродов или забор крови
плода у женщины с
генитальным герпесом
3. Серонегативные женщины,
имеющие партнеров с
генитальным герпесом

1. РГГ до беременности
2. Высокий титр IgG
к ВПГ-2 до беременности

 

Потенциальный партнер

Риск передачи ВПГ-2 (от носителя в течение года)

ВПГ-1 (+) и ВПГ-2 (-)

9,1%

ВПГ-1 (-) и ВПГ-2 (-)

31,8%

Тактика ведения беременной, половой партнер которой страдает рецидивирующим экстрагенитальным герпесом


   При трансплацентарном (вертикальном механизме передачи от матери плоду) инфицирование плода ВПГ реализуется различными путями: при любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении рецидивирующего герпеса у беременной, если имеется вирусемия. После преждевременного разрыва оболочек, а также путем передачи вирусов со спермой через инфицированную яйцеклетку, развивается внутриутробное инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2. Наибольшее число заболеваний у новорожденных встречается, когда у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, особенно на поздних сроках беременности. Риск инфицирования ВПГ у ребенка составляет 20–40%. Если у матери имеется обострение хронической герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже – менее 4%. Риск неонатального герпеса наиболее низок (1/10 000), когда ни у женщины, ни у ее партнера в анамнезе не было проявления генитального герпеса. Как ни парадоксально, такая ситуация составляет 2/3 неонатального герпеса — 70%. В этиотропной терапии нуждается только ребенок. Женщинам по крайней мере в течение последних 2 мес беременности рекомендуется использовать барьерную контрацепцию, избегать контактов с другими партнерами (как для мужчин, так и для женщин).
   Наблюдаются случаи и асимптомного вирусовыделения ВПГ-2, которые могут происходить в случаях:

   В результате длительных исследований были выработаны единые рекомендации по ведению беременности у женщин с генитальным герпесом, применяемые в большинстве стран:

   У новорожденных различают диссеминированную форму заболевания, герпетическое поражение ЦНС и поражение кожи и слизистых оболочек, а при наличии лечения смертность при данных формах заболевания составляет 50, 15 и 0 соответственно. Эти различия, очевидно, обусловлены существованием разных факторов риска. Наиболее неблагоприятен прогноз диссеминированной инфекции. У недоношенных детей летальность достигает 90–95%. Симптомы заболевания появляются на 4–5-й дни после рождения. Поражение печени проявляется желтухой, гепатоспленомегалией, иногда кровотечениями. У 75% новорожденных имеется герпетический энцефалит, отмечаются при этом повышение внутричерепного давления, повышенная возбудимость, двигательная гиперактивность, судороги. Пневмония проявляется диспноэ, полипноэ, цианозом. В процесс также могут вовлекаться гортань, трахея, пищевод, желудок, кишечник, селезенка, почки, сердце. На коже могут быть кровоизлияния и характерные для герпетической инфекции везикулярные высыпания, однако в большинстве случаев при диссеминированной форме они отсутствуют.
   При инфицированности плода в ранние сроки беременности могут формироваться пороки развития. При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита.
   При клинической диагностике герпетической инфекции у новорожденных учитывается, что примерно у 1/3 больных поражения кожи, глаз и слизистой оболочки полости рта являются первыми признаками инфекции; у 1/3 новорожденных признаки системного заболевания или развитие энцефалита регистрируется до появления указанных симптомов; и еще у 1/3 новорожденных с системной инфекцией или локализованным энцефалитом поражения кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта не наблюдаются.
   Поэтому стратегия лечения герпетической инфекции заключается в обследовании каждой женщины во время беременности и определении лиц, относящихся к группе высокого риска.
   Лечение беременных противовирусными препаратами (зовиракс, валтрекс) обязательно при:

  В этих случаях назначают зовиракс (ацикловир) или валтрекс (валацикловир) в стандартных дозировках по схемам эпизодического и профилактического лечения.
   Эпизодическое лечение:

  Профилактическое лечение:

  Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса также показано при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или первичного эпизода герпеса в течение 1 мес перед родами. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.
   Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса лечить.
   Стремясь снизить частоту использования кесарева сечения, некоторые авторы проводили клиническое изучение возможности применения противирусной терапии на поздних сроках беременности.
   В настоящее время лечение зовираксом (ацикловиром) на позднем этапе беременности стало обычным стандартом оказания медицинской помощи. При сравнительном изучении применения валацикловира и ацикловира в режиме эпизодического и профилактического лечения на примере 20 женщин, имевших в анамнезе рецидив генитального герпеса на 36-й неделе беременности, установлено, что при лечении валацикловиром концентрация ацикловира в сыворотке крови была более высокой, чем при лечении ацикловиром. В другом исследовании при обследовании 1860 беременных женщин ВПГ-инфекция была обнаружена у 20 (1,07%) пациенток. Они были разделены на 2 группы включавшие 14 пациенток со сроками беременности 3–6 мес (1-я группа) и 6 пациенток со сроком беременности 8 мес (2-я группа). Лечение беременных проводили пероральным валацикловиром в режиме эпизодического и профилактического лечения. У 14 женщин 1-й группы произошло влагалищное родоразрешение, а пациенткам 2-й группы было проведено кесарево сечение. Неонатальный герпес был зарегистрирован только в 1 случае у женщин 2-й группы (R.Zarcone, G.Fortuna, 1998; D.Leung, S.Sacks, 2000).
   В настоящее время проводятся многочисленные исследования, оценивающие эффективность и безопасность применения валацикловира при беременности. Несмотря на высокую эффективность, отсутствие побочных осложнений у матери и новорожденных, безопасность применения ацикловира и валтрекса, по данным литературы, является до настоящего времени предметом обсуждения. 



В начало
/media/gynecology/02_04/155.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster