Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Витамины в питании кормящей женщины и ее ребенка


В.М.Коденцова*, О.А.Вржесинская*, О.Л.Лукоянова**

*ГУ НИИ питания РАМН, ** НЦ здоровья детей РАМН, Москва

   Рациональное питание женщин во время кормления грудью определяет как ее собственное здоровье, так и обеспечивает полноценное питание, а следовательно, развитие и здоровье ребенка. Особая роль в этом принадлежит витаминам. Молоко матери при грудном вскармливании является основным источником витаминов и других пищевых веществ для младенца.
   Потребность человека в витаминах (физиологическая потребность) – объективная величина, которая сложилась в ходе эволюции. На основании научных данных по изучению физиологической потребности различных групп населения устанавливается рекомендуемая норма потребления (РНП) витаминов (табл. 1), которая полностью покрывает потребность любого человека. Потребность и, соответственно, РНП для кормящих женщин в среднем на 25–40% выше, чем для женщин детородного возраста, поскольку она должна обеспечить витаминами не только свой организм, но и организм ребенка.   

Обеспеченность витаминами кормящих женщин
   
Анализ фактического питания кормящих женщин показал [1], что потребление витаминов А, С, В1 и В2 не достигает рекомендуемых норм (рис. 1). Особенно ощутим недостаток витамина В1. Его потребление едва превышает половину от рекомендуемого. Это связано с рядом причин. Во-первых, потребление малоразнообразного рациона, содержащего избыток менее значительных в отношении пищевой и биологической ценности пищевых продуктов (консервированные и рафинированные продукты и т.п.). Как известно, витамины поступают с пищей. За исключением витаминов А и D, не содержащихся в растительных источниках, остальные витамины содержатся практически во всех пищевых продуктах. Однако роль отдельных продуктов в обеспечении организма витаминами различна (табл. 2), поэтому малоразнообразный рацион не обеспечивает достаточного поступления в организм витаминов. Традиционно считается, что овощи и фрукты являются основным источником витаминов и летом организм человека "запасается" витаминами впрок. Как видно из рис. 2, в конце лета действительно наблюдается улучшение обеспеченности витамином С, каротиноидами и жирорастворимыми витаминами, т.е. теми витаминами, которые содержатся в весомых количествах в овощах и фруктах, а также используются при их приготовлении. Дефицит же витаминов группы В, основными источниками которых являются продукты животного происхождения, не исчезает. С другой стороны, следует иметь в виду, что потери при кулинарной обработке в зависимости от витамина, вида продукта и способа обработки могут составлять от 10–30 до 40–90%. Значительная часть витаминов разрушается при консервировании, хранении и интенсивной технологической обработке пищевых продуктов. Эти потери могут существенно снижать витаминную ценность того или иного продукта. Во многих продуктах витамины находятся в связанном состоянии. Биологическая доступность (степень усвоения) разных витаминов из разных продуктов колеблется в широких пределах: от 5 до 80% от их общего содержания, измеренного химическими методами. Нужно учитывать еще тот факт, что порция пищевого продукта, обеспечивающая необходимое потребление того или иного витамина, достаточно велика, и в некоторых случаях достигает сотни граммов. Употребление такого количества пищи в реальной жизни невозможно и недопустимо в связи с тем, что оно неизбежно приведет к излишнему потреблению энергии и как следствие к избыточной массе тела. Это означает, что рацион современной женщины, составленный из натуральных продуктов, вполне адекватный нашим энерготратам и даже избыточный по калорийности, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством витаминов.
   И наконец, еще один немаловажный факт – отсутствие регулярного приема витаминно-минеральных комплексов.
   Обследования последних лет, проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ ГУ НИИ питания РАМН, свидетельствуют о достаточно широком распространении дефицита витаминов среди кормящих женщин независимо от места проживания и времени года. Как следует из рис. 2, дефицит витаминов группы В выявляется у 30–86% обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13–27%, каротиноидов – 37–97% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А (0–27%) и Е (16–50%). При этом недостаточность витаминов обнаруживается как у женщин, проживающих в городах (Мценск, Москва), так и у женщин из сельской местности [5].
   В целом, оценивая результаты обследований, можно отметить, что практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70–80%) наблюдается сочетанный дефицит трех витаминов и более, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности.
   Таким образом, недостаточное содержание витаминов в организме является массовым и постоянно действующим фактором, который оказывает отрицательное воздействие на здоровье не только самой кормящей женщины, но и ее ребенка.  

Таблица 1. РНП витаминов (нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения. МЗ СССР. М., 1991)

Витамин

Женщины

Кормящие женщины(срок кормления 1–6 мес)

С, мг

70—80

110—120

А, мг

0,8—1,0

1,2—1,4

Е, мг

8

12

D, МЕ

100

500

В1, мг

1,1—1,5

1,7—2,1

В2, мг

1,3—1,8

1,8—2,3

В6, мг

1,8

2,3

РР, мг

14—20

19—25

Фолат, мкг

200

300

В12, мкг

3,0

4,0

Таблица 2. Пищевые продукты – основные источники витаминов [2–4]

Витамин

Продукт

Содержание, мг/100 г

Количество продукта, обеспечивающее суточную потребность кормящей женщины, г

С

Перец, черная смородина, облепиха

200

45

Земляника, цитрусовые, капуста свежая

40—65

150—225

Зеленый горошек, зеленый лук

20—30

375—600

Картофель отварной

14

850

В1

Свинина нежирная

0,40—0,60

560—950

Печень, почки

0,30—0,50

800—1400

Крупы (пшенная, овсяная, гречневая)

0,40—0,45

700—950

Хлеб (ржаной, из цельного зерна)

0,18—0,27

800—1200

Бобовые

0,50—0,80

350—800

В2

Печень, почки

1,6—2,2

200—400

Творог, сыр

0,30—0,40

650—1000

Молоко цельное, бобовые

0,13—0,17

1300—2600

Мясо, крупы (гречневая, овсяная)

0,10—0,18

2000—3900

Хлеб (из муки грубого помола)

0,10

2200—2500

В6

Печень, почки, птица, мясо

0,30—0,70

380—900

Рыба

0,10—0,50

500—2500

Бобовые

0,9

250—325

Крупы, перец, картофель

0,30—0,54

500—900

Хлеб (из муки грубого помола)

0,3

800

Ниацин

Печень, сыр

10—16

150—250

Мясо, колбаса, крупы

4—9

375—500

Бобовые, хлеб (грубого помола)

2—3

625—1000

Фолацин

Печень

0,22—0,24

150

Печень трески

0,11

300

Бобовые, хлеб (ржаной)

0,02—0,03

1000

Зелень (петрушка, шпинат, салат, лук)

0,04—0,11

275—750

Биотин

Печень, почки

0,08—0,14

70—125

Бобовые (соя, горох)

0,02—0,06

170—500

Яйца

0,028

360

В12

Печень

0,06

7—8

Почки

0,025

16—20

Мясо, рыба

0,001—0,004

100—400

Пантотеновая кислота

Печень, почки

4—6

120—175

Бобовые

1—2

350—700

Мясо

0,6—1,0

700—1000

Рыба

0,3—0,8

850—2350

Е

Растительные масла

70—110

13—20

Крупы, хлеб

2—9

150—700

К

Зелень (шпинат, капуста)

3—4

4—6

Каротиноиды

Морковь

9

70

Зелень (петрушка, укроп, лук)

2—5

100—200

Помидоры, абрикосы, тыква, облепиха

1,2—1,6

400—500

А

Печень трески

5—15

11—28

Печень

4—8

16—35

Сливочное масло

0,4—0,5

280—350

D

Печень трески

100

12,5

Рыба

0,02—0,03

170—250

Яйца

0,0047

1100

Печень

0,0025

2000

Сливочное масло

0,0015

3500

Рис. 1. Степень удовлетворения потребности в витаминах С, А, В1, В2 рационом кормящих женщин.

Рис. 2. Частота выявления недостаточности (%) витаминов у кормящих женщин из различных регионов России.

 

 

Рис. 3. Степень удовлетворения потребности ребенка в витаминах за счет молока женщин, не принимавших (темные столбики) и постоянно принимавших (светлые столбики) поливитамины во время беременности и кормления грудью.

Таблица 3. Сравнительная характеристика групп женщин, не принимавших поливитамины и регулярно принимавших поливитаминные препараты во время беременности и в период лактации, по обеспеченности витаминами (концентрация в крови) и показателям грудного молока (срок лактации 3–4 нед)

Параметр

Непринимавшие поливитамины

Принимавшие поливитамины

Относительное количество недостаточно обеспеченных витамином, %

А

0

0

Е

25

0

С

25

0

В2

50

12,5

В6

57

25

Выделение витаминов с грудным молоком, мкг/сут

А

90,6±17,5

170,2±31,4*

Е

749±133

1504±499

В1

59,0±16,1

120,7±39,1

В2

99,1±23,6

234,5±76,9

В6

28,7±7,4

61,9±10,6*

Количество выделенного молока, мл/сут

297±107

550±129

Относительное количество детей, которым достаточно выделенного молока, %

37,5

83,3

Примечание. * – достоверное отличие (рЈ0,05)

Чем грозит недостаток витаминов у кормящих женщин
   
Материнское молоко остается незаменимым пищевым продуктом для детей первых месяцев жизни [6]. Недостаточное или неправильное питание матери во время беременности и лактации, т.е. дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, и как следствие выделение молока с пониженным содержанием витаминов может являться одной из причин развития таких алиментарно-зависимых состояний у детей раннего возраста, как гипотрофия, гиповитаминозы, анемия.
   Многочисленными исследованиями доказано, что недостаточная или пограничная обеспеченность витаминами лактирующих женщин отрицательно сказывается на показателях роста, нервно-психического развития ребенка [7, 8].
   По нашим данным, женщины, дополнительно не принимавшие витамины в течение беременности и кормления грудью,
не в состоянии обеспечить своего ребенка необходимым количеством витаминов. Количество молока и содержание в нем витаминов покрывает потребность ребенка в витаминах не более чем наполовину (рис. 3, темные столбики).
   Оценка обеспеченности витаминами детей на естественном вскармливании женщинами, не принимающими поливитамины, показала, что более чем у половины младенцев (52–67%) снижена экскреция витаминов С и В
2 с мочой, что свидетельствует об их недостаточной обеспеченности этими витаминами [9].
   Эти результаты согласуются с тем, что дети, рожденные матерями, недостаточно обеспеченными витамином В
2, в течение всего периода грудного вскармливания также имели дефицит этого витамина [10].
   Незря содержание витаминов в грудном молоке рассматривают как неинвазивный метод диагностики гиповитаминозных состояний кормящих женщин [11, 12].
   Не следует при этом забывать, что гиповитаминозное состояние женщины отрицательно скажется и на ее самочувствии, повышая утомляемость, раздражительность, ухудшая состояние
кожи, волос, способствуя развитию анемии, замедляя восстановление организма после перенесенных родов.   

Польза от дополнительного приема поливитаминных препаратов во время кормления грудью
   
Сравнительные обследования показали, что у кормящих женщин, регулярно принимавших поливитаминные препараты во время беременности и продолжавших их прием после рождения ребенка, содержание витаминов А, Е, С, В
2 в плазме крови находится на оптимальном уровне и значительно выше, чем у женщин, не принимавших витамины.
   Среди женщин, постоянно принимавших поливитамины, дефицит витаминов А, С, Е не обнаруживался, а недостаточность витаминов В
2 и В6 встречалась в 2–4 раза реже (табл. 3). В полном соответствии с тем, что содержание витаминов в молоке определяется витаминным статусом кормящей женщины, суточное выделение витаминов с грудным молоком женщин, включавших в рацион мультивитамины, в среднем в 2 раза превышает таковое у женщин, не получавших витамины.
   Количество молока у женщин, дополнительно принимавших витамины
, также было значительно (в среднем в 1,85 раза) выше по сравнению с неполучавшими витамины. Вследствие перечисленных факторов у большинства женщин из группы, обогащавшей свой рацион витаминами, молока оказалось достаточным по количеству (см. табл. 3) и качеству, т.е. по содержанию витаминов (см. рис. 3, светлые столбики), для полноценного грудного вскармливания своего младенца [13, 14].
   Таким образом, совершенно очевидна несомненная польза от дополнительного приема поливитаминов, которая проявляется в следующем:

Пути ликвидации дефицита витаминов
   
Итак, из всего сказанного следует, что покрыть потребность в витаминах кормящие женщины могут только при условии дополнительного постоянного регулярного приема поливитаминных препаратов. Обнаруженная достоверная положительная корреляция между содержанием витаминов в рационе и грудном молоке обосновывает целесообразность постоянного применения поливитаминных препаратов.
   Это подтверждается тем, что содержание витаминов в молоке женщин, принимавших витамины в течение всей беременности и прекративших их прием сразу после рождения ребенка, уже через 2 нед снизилось до уровня, характерного для женщин, не принимавших витамины. Ежедневный прием в рекомендуемой дозе витаминного препарата, обеспечивающий дополнительное поступление от 100 до 150% от рекомендуемого для кормящих матерей суточного потребления витаминов, уже через 3 нед привел к заметному увеличению суточной секреции витаминов с молоком. Витаминный состав этого молока занял промежуточное положение между молоком женщин, не принимавших и продолжающих прием поливитаминов. Увеличилась степень удовлетворения потребности младенца в витаминах за счет молока матери. Положительный сдвиг указывает на то, что более длительный прием поливитаминных препаратов обеспечит достижение суточного выделения витаминов, характерного для кормящих женщин, хорошо обеспеченных этими нутриентами, и необходимого для удовлетворения потребности собственного ребенка в витаминах.
   Отсюда вытекает несколько важных выводов. Во-первых, женщинам, принимавшим витамины во время беременности, ни в коем случае не следует прекращать их прием после рождения ребенка. Во-вторых, женщинам, не принимающим витамины, необходимо немедленно начать их прием независимо от срока лактации.
   Возникает вопрос, как правильно выбрать витаминный препарат?
   Во-первых, целесообразен прием не индивидуальных витаминов, а их комплексов, поскольку, как правило, встречается дефицит не какого-то одного витамина, а полигиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов.
   Такое сочетание естественно, так как в продуктах витамины присутствуют одновременно. Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты. Например, взаимно усиливается влияние на кроветворение фолиевой кислоты и цианокобаламина. Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются витамины группы В. Совместное действие этих витаминов создает эффект, который не может быть достигнут действием каждого из них.
   В некоторых случаях токсичность витаминов уменьшается при их комбинированном применении: токсичность витамина D уменьшается под влиянием витамина А.
   Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Ликвидировать недостаток витамина D и обусловленный им рахит у младенца невозможно без устранения недостаточности других витаминов (С, Е, К, группы В), участвующих в превращении витамина D в свою активную форму. Т.е. при наличии недостаточной обеспеченности ребенка другими витаминами назначение ему витамина D не всегда может скорректировать нарушения, причиной которых является недостаток активных форм витамина D.
   Невозможно ликвидировать и нарушения, обусловленные дефицитом витамина В
6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин В2-зависимые ферменты.
   Эти и другие особенности действия витаминов, а также высокая частота встречаемости среди населения именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.
   В настоящее время известно исключительно большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных и кормящих женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с РНП.
   Они разработаны по такому принципу, что суточная доза (как правило, 1 драже или таблетка) содержит 100% или более от рекомендуемого суточного потребления витаминов.
   Все витамины, входящие в их состав, полностью идентичны природным, присутствующим в натуральных пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности. Представление о том, что выпускаемые промышленностью витамины усваиваются организмом хуже, чем “натуральные”, является неправильным.
   Более того, усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной, трудно доступной для организма форме. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи.
   Иногда некоторые фирмы в рекламных целях указывают, что витамины получены из натурального сырья. В связи с этим необходимо отметить, что выделение витаминов из природных продуктов сопряжено с большими трудностями и является исключительно дорогостоящим. Даже когда витамины экстрагируют из природных продуктов, сам процесс экстракции включает такое обилие процедур и химических веществ, что конечный продукт натуральным можно назвать с большой
натяжкой.
   Что касается чистоты синтетических препаратов витаминов, наличия в них химических примесей, вредных для организма, то современная технология их производства и постоянный контроль как фирмы-производителя, так и государственных органов Санитарно-эпидемиологического надзора гарантируют их химическую чистоту (содержание основного вещества достигает 99% и более). Результатом этого является то, что в некоторых случаях поливитаминные препараты оказываются более чистыми и безопасными в химическом и микробиологическом отношении, чем продукты, приобретенные на рынке у частников.
   Иногда возникает вопрос об "аллергенности" витаминов. Витамины – не чужеродные организму вещества, они обязательные и незаменимые компоненты нашей пищи. Антитела образуются в организме в первую очередь на крупномолекулярные соединения: чужеродные белки, гликопротеиды. Витамины же обладают не столь высокой молекулярной массой, введение их в организм нормальным, физиологическим путем с пищей и в количествах, соответствующих потребностям человека, не вызывает образование антител. Аллергические реакции могут возникать скорее на другие компоненты оболочки или таблетки, а также при назначении витаминов внутримышечно или внутривенно в больших, так называемых лекарственных дозах, превышающих рекомендуемое потребление в десятки – сотни раз.
   В процессе изготовления витаминно-минеральных композиций ингредиенты подготавливаются таким образом, чтобы ограничить контакты между ними и, следовательно, не допустить химического взаимодействия компонентов внутри таблетки (послойное нанесение комонентов или микрокапсулирование).
   Прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах – т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у беременных и кормящих женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. Не вызывает сомнения, что поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всего срока кормления грудью, постоянно, без перерывов.
   В последнее время появилось очень много препаратов, содержащих наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитами минеральных веществ является недостаток кальция, железа, магния и цинка, то предпочтение следует отдавать препаратам "витаминов", содержащих в первую очередь именно эти минеральные вещества.
   Бояться передозировки витаминов в составе поливитаминных препаратов не надо: витамины группы В и С (водорастворимые витамины) в организме человека в сколько-нибудь значительных количествах не депонируются, а их избыток выводится с мочой. Существует лишь 2 витамина – А и D, длительный прием которых, причем в количествах, в сотни и даже в тысячи раз превышающих РНП, может вызвать гипервитаминоз.
   В литературе имеются данные о пользе приема витаминов в дозах, превышающих физиологическую потребность в 2–3 раза. Несколько избыточное по сравнению с РНП потребление некоторых витаминов позволяет не только предотвращать болезни дефицита этих пищевых веществ, но и обеспечивает оптимальное функционирование организма и/или предотвращает развитие некоторых дегенеративных болезней.
   Таким образом, оптимизация витаминного статуса кормящей женщины, и, следовательно, выделяемого молока, является естественным, максимально сохраняющим преимущества грудного вскармливания и одновременно безопасным способом улучшения витаминной обеспеченности грудных детей.   

Литература
1. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Педиатрия, 2000; 1: 30–4.
2. Скурихин И.М., Шатерников В.А. Как правильно питаться. М.: Агропромиздат, 1987; 256 с.
3. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо. М., 2000; 185 с.
4. Химический состав пищевых продуктов/Под ред. Скурихина И.М., Волгарева М.Н. М.: Агропромиздат, 1987; 224 с.
5. Вржесинская О.А., Ильясова Н.А., Исаева В.А. и др. Вопр. питания, 1999; 68 (5/6): 19–22.
6. Ладодо К.С. Росс. педиатр. журн. 1998; 2: 52–5.
7. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. СПб.: Наука, 1998; 104 с.
8. Закревский А.А, Хоошун В.Д., Крызская Т.П. Педиатрия, 1989; 10: 65–9.
9. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Росс. педиатр. журн., 2000; 3: 15–7.
10. Bates CJ, Prentice AM, Paul AA. et al. T
raas R Soc Trop Med Hyg 1982; 76 (2): 253–8.
11. Kang-Yoon SA. Am J Clin Nutr 1995; 62 (5): 932–42.
12. Morrison LA, Driskell JA. J Chromatogr 1985; 337: 249–58.
13. Лукоянова О.Л., Бекетова Н.А., Вржесинская О.А. и др. Росс. педиатр. журн. 1998; 6: 33–5.
14. Лукоянова О.Л., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Вопр. питания, 1999; 4: 24–6.



В начало
/media/gynecology/02_04/158.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster