Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 КОНТРАЦЕПЦИЯ

Опыт применения нового комбинированного орального контрацептива ‘Жанин’ в коррекции андрогензависимых дермопатий при синдроме поликистозных яичников


Е.Н.Андреева, Е.А.Карпова, А.А.Пищулин, Е.Ф.Гаврилова

Эндокринологический научный центр РАМН (дир. – акад. РАМН проф. И.И.Дедов), Москва

   Синдром поликистозных яичников (СПЯ), или синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза, больше известен в мировой литературе как polycystic ovary syndromе (PCOS). Считается, что до 5–10% женщин репродуктивного возраста страдают этим заболеванием, манифестация чаще приходится на время пубертатного периода [1–3].
   СПЯ проявляется хроническим ановуляторным состоянием яичников или выраженной гипофункцией желтого тела, что приводит к двустороннему, реже одностороннему, увеличению размеров яичников с утолщением и склерозом белочной оболочки. Клиническая картина характеризуется нарушением менструальной функции – опсоменореей, аменореей, однако не исключается и развитие метроррагии. Нарушения фолликулогенеза приводят к развитию ановуляторного первичного или вторичного бесплодия [4, 5].
   Одним из основных лабораторных диагностических критериев СПЯ является гиперандрогенемия – повышение уровня андрогенных стероидов в крови, таких как тестостерон,
андростендион, что приводит к развитию гирсутизма и других андрогензависимых дермопатий.
   У здоровой женщины около 60% дневной продукции андростендиона осуществляется яичниками и около 40% приходится на продукцию андростендиона надпочечниками. Около 25%
суточного количества тестостерона секретируется яичниками, около 25% – надпочечниками и примерно около 50% образуется путем конверсии из андростендиона в периферических тканях [6].
   Избыточная продукция мужских половых гормонов яичниками и/или надпочечниками приводит к развитию гиперандрогении.
   Распространенность гиперандрогении среди пациенток, по данным различных авторов, достигает 15–20% [7, 8]. Легкая форма гиперандрогении может проявляться себореей, угрями, алопецией, гирсутизмом. Более тяжелая форма гиперандрогении приводит к вирилизации, ожирению, различным нарушениям менструальной функции по типу опсо-, олигоменореи или аменореи, метрорагии и бесплодию. Следует отметить, что при всех этих состояниях уровень андрогенов в сыворотке крови может быть повышенным или оставаться в пределах нормы.
   Часто СПЯ сопутствуют ожирение или избыточная масса тела. Определение индекса массы тела (ИМТ) позволяет выявить степень ожирения. Измерение показателей объема талии (ОТ) и бедер (ОБ) и их соотношение указывает на тип ожирения (прогностически неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, при котором ОТ/ОБ более 0,85).
   Кроме основных симптомов заболевания клиническая картина во многом определяется общими обменными нарушениями, такими как дислипидемия, нарушение углеводного обмена, повышенным риском развития гиперпластических и опухолевых процессов со стороны гениталий.
   Дислипидемия заключается в повышении уровня триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой
плотности и снижении липопротеидов высокой плотности. Эти нарушения ведут к риску раннего развития атеросклеротических изменений сосудов, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.
   Нарушения углеводного обмена заключаются в развитии комплекса инсулинорезистентность – гиперинсулинемия, что в последнее время является основным направлением в изучении патогенетических звеньев развития СПЯ.
   Постоянный нарастающий интерес к изучению этой патологии сдерживается определенными трудностями. К числу этих трудностей относятся полиэтиологичность, гетерогенность, полиморфизм самого заболевания, в силу которых возникают существенные различия в интерпретации клинических проявлений и особенностей течения процесса, диагностических подходах, трактовке результатов обследования и определения лечебной тактики.
   Появление препаратов с антиандрогенными свойствами значительно расширило возможности контрацептивного лечения различных форм гиперандрогении. В настоящее время в аптеках Москвы есть два комбинированных оральных контрацептива, в состав которых входят гестагены с выраженным антиандрогенным действием: диане-35 (0,035 мг этинилэстрадиола, 2 мг ципротерона ацетета) и жанин (0,03 мг этинилэстрадиола, 2 мг диеногеста).
   Целью нашего исследования была оценка возможности использования нового орального контрацептива “Жанин”, содержащего диеногест, в лечении андрогензависимых дермопатий.   

Таблица 1. Динамика показателей углеводного обмена у женщин с СПЯ на фоне проводимой терапии

Результаты лечения (n=39)

До лечения

После 3 мес лечения

жанин (n=21)

диане-35(n=18)

жанин(n=21)

диане-35 (n=18)

Средний возраст (лет)

23,2±3,2

22,4±1,8

   

ИМТ

22,6±1,9

22,4±2,3

23,1±2,0

24,1±2,4

ГЛК – 0’

4,3±0,4

4,1±0,4*

4,4±0,2

4,4±0,5*

ИРИ – 0’

9,4±1,1

9,6±1,9

10,0±1,2

12,4±1,5

НОМА

1,16±0,6

1,99±0,8

1,38±0,5

2,38±0,5

CARO

0,76±0,2

0,84±0,3

0,69±0,2

0,41±0,2

Примечание. * – р<0,05; ИРИ – N=3,0–25,0 мкЕд/мл; ГЛК – N=3,90–5,80 ммоль/л.

Таблица 2. Динамика гормонального статуса и СССГ у женщин с СПЯ на фоне проводимой терапии

Результаты лечения (n=39)

До лечения

После 3 мес лечения

жанин (n=21)

диане-35(n=18)

жанин(n=21)

диане-35 (n=18)

ЛГ

9,9±0,8*

8,9±0,9*

5,8±0,3*

2,8±0,4*

ФСГ

4,1±0,7*

3,5±0,9*

3,1±0,2*

1,5±0,3*

ЛГ/ФСГ

2,4±0,4*

2,8±0,6*

1,9±0,1*

1,8±0,3*

Т

2,4±0,2*

2,8±0,1*

2,0±0,3*

2,0±0,5*

ДГА-С

3342,8±113,3*

3655,8±123,3*

3001,3±127,2*

3017,3±147,1*

17-ОР

4,0±0,2*

4,2±0,4*

3,0±0,1*

3,0±0,4*

Э2

392,5±27,4

386,7±28,4

330,5±37,6

329,5±30,5

СССГ

32,2±5,3*

38,2±4,3*

142,2±31,2*

188,2±24,9*

Примечание. * – р<0,05; ЛГ – лютеинизирующий гормон – N=3,0–12,0 Ед/л; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон – N=1,6–6,0 Ед/л; Т – тестостерон – N=0,1–2,8 нмоль/л; Э2 – эстрадиол – N=50–620 пмоль/л; 17-ОР – 17-гидроксипрогестерон – N=1,1–5,9 нмоль/л; ДГА-С – дегидроэпиандростерона-сульфат – N=1000–5500 нмоль/л; СССГ – N=16–120 нмоль/л.

Таблица 3. Динамика показателей липидного обмена у женщин с СПЯ на фоне проводимой терапии

Результаты лечения (n=39)

До лечения

После 3 мес лечения

жанин (n=21)

диане-35 (n=18)

жанин (n=21)

диане-35 (n=18)

ХОЛ

4,7±0,5

4,6±0,7

4,9±0,8

5,0±0,8

ТГ

0,9±0,2

0,8±0,2*

1,0±0,2

1,2±0,2*

ЛПНП

3,5±0,3

3,3±0,7

3,4±0,1

3,3±1,1

ЛПВП

1,4±0,3

1,3±0,2

1,5±0,3

1,4±0,4

Примечание. * – р<0,05; ХОЛ – общий холестерин – N=3,30–5,20 ммоль/л; ТГ – триглицериды – N=0,45–1,86 ммоль/л; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности – N=0,7–2,6 ммоль/л; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности – N=0,0–3,9 ммоль/л.

Таблица 4. Динамика объемов яичников при ультразвуковом исследовании у женщин с СПЯ на фоне проводимой терапии

Результаты лечения(n=39)

До лечения 

После 3 мес лечения

жанин (n=21)

диане-35(n=18)

жанин (n=21)

диане-35 (n=18)

V-правого яичника(см3)

16,4±3,2*

15,4±4,2*

10,4±0,7*

11,3±0,8*

V-левого яичника(см3)

14,2±1,4*

14,7±1,6*

10,5±0,6*

11,5±1,6*

Примечание. * – р<0,05.

Рис. 1. Сравнительная оценка изменений степени выраженности дермапатий при овариальной гиперандрогении на фоне лечения жанином.

 

Рис. 2. Сравнительная оценка изменений степени выраженности дермапатий при овариальной гиперандрогении на фоне лечения диане-35.

 

Материалы и методы
   
На базе Эндокринологического научного центра РАМН обследовали 39 женщин репродуктивного возраста, страдающих СПЯ, с нормальной массой тела (ИМТ 23,6±1,6), средний возраст составил 23,2±3,2 года. Ранее все пациентки никакого лечения не получали.
   Исследования больных проходили по единой программе. Основной критерий отбора – клиническая характеристика состояния каждой пациентки, что определялось совокупностью следующих симптомов: опсоменорея/аменорея, гирсутизм, себорея, acne vulga
ris, нормальная масса тела, отсутствие инсулинорезистентности.
   Оценку состояния углеводного обмена проводили при помощи индекса Caro: уровень глюкозы (ГЛК) плазмы натощак (ммоль/л) / уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) плазмы натощак (мкЕд/мл), показатели
Ј0,33 указывают на наличие инсулинорезистентности) и модели гомеостаза: Нomeostasis Model Assessment (НОМА-IR-баллов: уровень ИРИ плазмы натощак (мкЕд/мл) . уровень ГЛК плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. Между двумя этими формулами мы выявили высокую степень обратной корреляционной зависимости (r=-0,86), что позволило использовать обе эти формулы. Оценку функции В-клеток поджелудочной железы проводили используя формулу: 20 . глюкоза натощак/(ИРИ) натощак – 3,5.
   После исключения инсулинорезистентности
пациентки были разделены на две группы в зависимости от вида проводимой терапии.
   В 1-ю группу была включена 21 женщина с нормальным уровнем тестостерона, 18–26 лет (средний возраст 23,8±1,3 года) с нормальным ИМТ, которым был назначен жанин по обычной схеме с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке на ночь.
   Во 2-ю группу (сравнения) вошли 18 женщин с гиперандрогенией (повышенным уровнем тестостерона в сыворотки крови) в возрасте 18–24 лет (средний возраст 22,4±1,8 года) с нормальным ИМТ,
получающих диане-35 по той же схеме, что и жанин.
   В ходе исследования у всех пациенток (n=39) определяли ИМТ, отношение ОТ/ОБ, у всех женщин с целью исключения инсулинорезистентности проводили определение базальных уровней ИРИ, ГЛК.
   Содержание гормонов в крови определяли радиоиммунологическим методом, с помощью систем, стандартизованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Для определения ИРИ радиоиммунологическим методом использовали коммерческие наборы фирмы "Cisbio international" (Франция
). Секс-стероид-связывающий глобулин (СССГ) определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов "DSL" (США). Определение уровней гормонов в сыворотке крови проводили натощак до 9 ч утра, на 5–7-й дни менструального цикла или на фоне опсоменореи/аменореи на 45-й день менструального цикла.
   Оценку липидного спектра крови проводили ферментативным методом на аппарате фирмы "ABBOTT Spektrum CCX" (США).
   Всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза. Исследования проводили с помощью ультразвуковых приборов Hewlett Hackard Image Point (США), Agilent Sonos 4500 (США) с использованием линейного трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика с частотой 5,0–7,0 МГц. Эхографию проводили по общепринятой методике. При исследовании яичников определяли их размеры и объем, который вычисляли по формуле:
   V=
p/6 . l1 . l2 . l3 (см3).

Результаты
   
При оценке жалоб пациенток 1-й группы, принимавших жанин, выяснилось, что в 59% наблюдений лечение способствовало снижению сальности кожи, 67% пациенток отметили значительное уменьшение высыпаний на лице и только у 20% пациенток снизился рост волос в андрогензависимых зонах. Применение диане-35 также привело в 46% наблюдений к значительному снижению сальности кожи, 35% пациенток отмечали уменьшение кожных высыпаний в виде acne vulgaris, рост волос в андрогензависимых зонах уменьшился в 25% наблюдений (рис. 1, 2).
   Сравнительная оценка результатов лечения пациенток представлена в табл. 1–4.
   Из представленных в таблицах данных видно, что и в 1-й и во 2-й группах пациенток применение препаратов “Диане-35” и “Жанин” привело к нормализации соотношений ЛГ/ФСГ, снижению в 1-й группе уровня тестостерона, значительному повышению показателей СССГ в обеих
группах.
   При исследовании углеводного обмена отмечено недостоверное повышение показателей инсулинорезистентности в группе женщин, получающих диане-35, что не наблюдается в группе пациенток, применявших жанин.
   При изучении липидного обмена выявлено достоверно повышение уровня триглицеридов в 1-й группе пациенток. Применение жанина в течение 3 мес не повлияло на показатели липидного обмена.
   При УЗИ органов малого таза отмечено достоверное уменьшение объемов обоих яичников в исследуемых группах.
   Таким образом, в результате нашего исследования оказалось, что у 46% женщин с СПЯ без инсулинорезистентности выявляется гиперандрогенемия. На 3-м месяце приема жанина у пациенток с СПЯ с нормальным уровнем тестостерона в сыворотке крови и выраженной андрогензависимой дермопатией у 67% женщин отмечено значительное снижение высыпаний на лице, в 59% наблюдений уменьшилась сальность кожи и только у 20% пациенток отмечено снижение роста волос в андрогензависимых зонах.
   На фоне приема диане-35 у данной категории больных уже к 3-му месяцу терапии отмечено снижение уровней тестостерона, соотношения ЛГ/ФСГ, значительное повышение уровня СССГ, что клинически проявлялось снижением признаков андрогензависимой дермапатии в 56% наблюдений.   

Заключение
   
На основании изложенного можно сделать вывод о том, что при изменениях в сыворотке крови (повышение уровня тестостерона) у пациенток с СПЯ и дермопатиями, но без инсулинорезистентности, показано применение диане-35. В случае нормального уровня тестостерона в крови у таких больных предпочтительней назначение препарата “Жанин”.   

Литература
1. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000; 568 с.
2. Apter D, Butzow T, Laughlin GA, Yen SS. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80; 2966–73.
3. Badnerec-Tupiko
vska G, Milewicz A. et al. Pol Tyg Lek 1993; 48: 620–3.
4. Barnes RB. J Endocrinol Invest 1998; 21 (9): 567–79.
5. Bates GW, Whitworth NS. Fertil Steril 1982; 38: 406–9.
6. Nestler JE. Fertil and Steril 1998; 70: 811–2.
7. Nestler JE. Semin Reprod Endocrinol 1997; 15: 111–22.
8. Yen SSC. In: Yen SSC, Jaffe RB. Reproductive endocrinology: physiology, pathophysiology, and clinical managment. Philadelphia: Saunders WB. 1986; 462–87.



В начало
/media/gynecology/02_04/172.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster