Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Комплексная терапия и реабилитация у женщин с фолликулярными кистами яичников после эндоскопических операций в амбулаторных условиях


К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова

Кафедра акушерства и гинекологии Ижевской государственной медицинской академии

   Проблема реабилитации репродуктивной функции у женщин детородного возраста после хирургического лечения опухолевидных образований яичников продолжает оставаться чрезвычайно актуальной в связи с высокой частотой данной патологии [1–7].
   Используемые в настоящее время методы исследования значительно расширили дифференциально-диагностические возможности выявления опухолевидных образований яичников [8–10]. Ведущая роль в диагностике нозологической формы опухолевидных образований яичников отводится лапароскопии [11, 12]. В современной литературе имеются единичные сведения о результатах эндоскопических операций в системе стационарзамещающих технологий [13–15]. В связи с этим определенный интерес представляет проведение лапароскопических операций в комплексе лечения опухолевидных образований яичников в амбулаторных условиях.
   Целью настоящей работы явилось изучение возможности применения препарата “Новинет“ в комплексе с иммуномодулирующей и системной энзимотерапией у женщин репродуктивного возраста с фолликулярными кистами яичников (ФКЯ) после эндоскопических операций в амбулаторных условиях.
   Под нашим наблюдением находились 92 женщины репродуктивного возраста с ФКЯ. В проспективную группу были включены пациентки (n = 61), оперированные лапароскопическим доступом в амбулаторных условиях. В группу сравнения были включены пациентки (n = 31), оперированные методом лапаротомии. Cредний возраст пациенток проспективной группы – 27,8±0,5 года, пациенток группы сравнения – 25,7±1,1 года (p > 0,05). С целью сравнительного анализа гормонального гомеостаза и иммунологического статуса в наблюдение были включены 54 практически здоровые женщины аналогичного возраста, которым выполнена хирургическая стерилизация лапароскопическим методом. С целью определения возможности проведения оперативного лечения методом лапароскопии в амбулаторных условиях проводили сравнительный анализ исследования опухолевых антигенов СА-125, СА-19-9 у больных с ФКЯ (n = 92) и у больных раком молочной железы (n = 13).
   Для изучения комплексного влияния факторов риска на развитие данной нозологической формы была использована теорема гипотез (формула Байеса), что позволило прогнозировать показатель заболеваемости ФКЯ у женщин при различных уровнях одного или нескольких изучаемых факторов риска. Вычисляли показатель относительного риска (ОР) распространенности ФКЯ. Проведенное аналитическое исследование у больных с ФКЯ позволило выявить комплекс факторов, влияющих на их возникновение: нерегулярные менструации (ОР = 2,8), удлинение менструального цикла до 35 дней и более (ОР = 5,1), высокая частота самопроизвольных абортов (ОР = 3,7), наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний гениталий (ОР = 4,6) и оперативных вмешательств на органах малого таза (ОР = 5,7).
   Состояние репродуктивной системы оценивали по анамнестическим и клиническим данным. В комплекс лабораторно-инструментальных методов помимо общеклинических исследований крови, мочи, бактериоскопии вагинальных мазков, определяемых по стандартным методикам, были включены ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, допплерометрическое исследование кровотока в сосудах яичниковых образований, магнитно-резонансная томография (по показаниям). Изучение уровней фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови осуществляли в течение менструального цикла методом иммуноферментного анализа; исследование иммунного статуса – путем подсчета общего количества и субпопуляции лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, определения сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, уровня циркулирующих иммунных комплексов, титра комплемента. Завершающим этапом, обязательным для окончательного установления диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики, являлась лапароскопия, которую выполняли по общепринятой методике в амбулаторных условиях. При лапароскопии резекцию обоих яичников при двусторонних кистах выполняли в 44,3±6,3% случаев, вылущивание кисты яичника с одной стороны – в 27,9±5,7% случаев, коагуляцию кист яичников – в 21,3±5,2% случаев, сальпинговарэктомию – в 9,8±3,8% случаев.
   После оперативного лечения больные получали комплексную патогенетическую терапию. Основанием для применения гормональной терапии являлись изменения в системе гормонального гомеостаза у больных с ФКЯ, а также механизм действия комбинированных оральных контрацептивов. Критериями выбора системной энзимотерапии являлись нарушения гуморального иммунитета в периферической крови, сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Целесообразность назначения иммуномодулирующей терапии определялась нарушением клеточного звена иммунитета. Микродозированный комбинированный (дезогестрелсодержащий) оральный контрацептив “Новинет” применяли в течение 12 мес по 21-дневной схеме с 7-дневным перерывом. Препарат “Вобэнзим”, оказывающий местное противовоспалительное действие, влияющий на повышение цитотоксической активности макрофагов, ингибирующий аутоиммунные процессы и улучшающий реологические свойства крови, назначали в раннем послеоперационном периоде по 5 драже 3 раза в сутки в течение 2–3 нед. Учитывая выявленные нарушения иммунной системы пациенток и влияние оперативного лечения на систему иммунного гомеостаза, в сочетании с вобэнзимом назначали препарат “Виферон”, обладающий иммуномодулирующим действием, по 500 тыс. ME человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b ежедневно по 2 свечи в течение 10 дней.
   Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали на основании сравнительного статистического анализа таких параметров, как динамика жалоб больных; нормализация менструальной и репродуктивной функций; данные физикального, ультразвукового, допплерометрического исследований; содержание онкомаркеров; гормональный профиль; иммунологический статус. Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли в ходе гормональной терапии через 1, 3, 6, 9, 12 мес и после окончания курса.
   Больные с ФКЯ в 29,5±5,8% случаев предъявляли жалобы на тупые, ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией; в 3,3±2,2% случаев – на кровянистые мажущие выделения из половых путей; в 13,1±4,3% случаев – на дисменорею; в 16,4±4,7% случаев – на полименорею; в 24,6±5,5% случаев – на нерегулярные менструации; в 2,6±2,0% случаев – на диспареунию. В 17,4±3,9% наблюдений субъективные симптомы заболевания отсутствовали.
   При оценке эффективности лечения больных с ФКЯ Новинетом отмечено, что на фоне лечения боли исчезли практически сразу после операции или через 1 мес гормонального лечения у 55,5±6,3% больных (р<0,05), через 3 мес – еще у 22,2±5,3% больных, к 6-му циклу приема препарата боли не беспокоили ни одну пациентку. Нарушения менструальной функции на фоне лечения через 1 мес приема препарата сохранялись всего у 28,6±5,7% больных (р<0,05). Через 3 мес у всех больных, принимающих препарат, менструации носили регулярный характер. Последующее (спустя 1 год и более после операции) нарушение менструальной функции у 6,7%±4,5 больных совпало с прекращением гормональной терапии.
   До оперативного лечения в анамнезе у 6,5±3,1% больных было бесплодие, из них у половины – первичное. Через 1–4 мес после окончания курса лечения новинетом у 45,9±6,3% больных от общего количества пролеченных (из них у 10,7±3,9% с бесплодием) наступила беременность. Срочными родами закончились 50±6,4% беременностей, операцией кесарево сечение – 25±5,5%, самопроизвольным выкидышем – 17,8±4,8%, остальные пациентки продолжали вынашивать беременность. Следовательно, эстроген-гестагенный препарат III поколения “Новинет” является не только высокоэффективным и приемлемым контрацептивом, но и основным препаратом в противорецидивной комплексной терапии, оказывающим положительные лечебные эффекты и способствующим восстановлению репродуктивной функции у больных с ФКЯ.
   Оценка анамнестических данных крайне важна для индивидуальной характеристики развития заболевания у конкретной больной и отбора пациенток для дальнейшего более углубленного обследования, но в качестве основы ранней и дифференцированной диагностики указанных выше процессов должны быть использованы современные высокоинформативные методы объективного обследования. В настоящее время эхография является наиболее доступным методом визуализации объемных образований органов малого таза. При сопоставлении результатов трансвагинального ультразвукового сканирования с данными гистологического исследования тканей яичников, точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики фолликулярных кист составила 85,9±3,6%. Сопоставление данных клинического обследования больных с результатами эхографии и оперативного лечения показало, что клинически фолликулярные кисты яичников как патологические образования малого таза не были обнаружены в 18,5±4,2% наблюдениях. Размеры фолликулярных кист, верифицированные в ходе оперативного вмешательства, совпали с данными УЗИ в 79,3±4,4% случаев. При анализе данных допплерографии сосудов яичниковых образований нами установлено, что “индекс резистентности” при фолликулярных кистах составлял 0,72±0,04 (р<0,05), “пульсационный индекс” – 1,2±0,06 (р<0,05), что характерно для доброкачественных образований яичников.
   Средние значения онкомаркера СА-125 у больных с фолликулярными кистами колебались от 9,2 до 21,5 ЕД/мл и не превышали дискриминационный показатель (35 ЕД/мл). Концентрация опухолевого антигена СА-19-9 не превышала 37 ЕД/мл, составляя в среднем 6,34±0,4 ЕД/мл (p<0,05). После лечения отклонений в значениях онкомаркеров не выявлено.
   При анализе гормонального статуса до операции было установлено, что средняя концентрация ФСГ у больных с ФКЯ достоверно выше (р>0,05) аналогичных значений у пациентов в группе контроля; соответственно, средний уровень ЛГ в динамике менструального цикла был в 2 раза ниже (р<0,05). В процессе лечения средние уровни ЛГ и ФСГ закономерно снижались (р<0,05), так как новинет оказывал ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов гипофиза. Через месяц после отмены препарата средние концентрации ЛГ и ФСГ достоверно увеличивались (р < 0,05). Средняя концентрация эстрадиола до операции составляла в I фазу цикла 0,7±0,01 нмоль/л (что достоверно превышало показатели в группе контроля), во II фазу – 0,5±0,02 нмоль/л; средняя концентрация прогестерона в динамике менструального цикла была достоверно снижена (р<0,05). На фоне лечения средняя концентрация эстрадиола в течение менструального цикла достоверно снижалась, составляя к 3-му месяцу 0,3±0,001 нмоль/л. Через месяц после отмены препарата концентрация эстрадиола достоверно возросла до 0,4±0,01 нмоль/л (р<0,05). В процессе лечения новинетом содержание прогестерона также было снижено (р<0,05) и носило монотонный характер. После окончания лечения концентрация прогестерона достоверно увеличилась до 3,1±0,1 нмоль/л на 7-й день цикла и до 36,3±0,4 нмоль/л на 21-й день цикла.
   У больных с фолликулярными кистами до оперативного лечения выявлены следующие достоверные показатели иммунограммы: увеличение относительного количества Т-лимфоцитов (69,4±0,5%); нормальные значения иммунорегуляторного индекса (в пределах 2,5±0,05); повышение содержания иммуноглобулинов IgM и IgG (2,3±0,1 и 13,7±0,1 мг/мл соответственно); нормальный уровень иммуноглобулина IgA (в пределах 1,4±0,1 мг/мл); увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (2,2±0,1 ед.), что свидетельствует о повышении антигенной стимуляции у обследованных больных; снижение титра комплемента (0,02±0,001). В процессе комплексной реабилитационной терапии относительное количество Т-лимфоцитов достоверно возросло на 43,4%; количество Т-хелперов достоверно увеличилось на 22,2%, Т-супрессоров – на 15,3%; иммунорегуляторный индекс достоверно не изменился; достоверно повысилось количество иммуноглобулинов A, G и M (на 41,9; 7,0 и 5,6% соответственно); количество циркулирующих иммунных комплексов в крови снизилось в 1,6 раза; титр комплемента достоверно увеличился в 2,5 раза.
   Анализ результатов проведенного лечения показал высокую эффективность хирургической тактики лечения больных с ФКЯ методом лапароскопии в амбулаторных условиях, включающим удаление кист, разделение сращений, нормализацию топографии органов малого таза. Применение в раннем послеоперационном периоде комбинированной терапии вобэнзимом, вифероном и новинетом позволило достичь хорошего клинического эффекта в виде полного разрешения болевого синдрома в 100% случаев, нормализации менструальной функции – в 93,3±3,1%, наступления беременности – в 45,9±6,3% случаев. Подтверждением эффективности проведенного лечения служат положительная динамика онкомаркеров, гормонального профиля и восстановление иммунного статуса.
   Количество дней нетрудоспособности в группе больных с ФКЯ, оперированных лапароскопическим методом в амбулаторных условиях, составило в среднем 7,6±0,6 дня, в группе больных, оперированных лапаротомным методом, – 31,2±0,8 дня.
   Таким образом, предложенная тактика обследования и хирургического лечения опухолевидных образований яичников у женщин детородного возраста эндоскопическим доступом в амбулаторных условиях с последующим комбинированным лечением в раннем послеоперационном периоде характеризуется хорошим терапевтическим эффектом имеет экономический эффект и медико-социальную значимость, что позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения в амбулаторную практику.   

Литература
1. Адамян Л.В. Материалы пленума проблемной комиссии 01.04. “Диагностика и лечение гинекологических заболеваний”. Иркутск, 1998; с. 11–6.
2. Белоглазова С.Е. М., 1998; С. 366–9.
3. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г., Ежова Л.С. Материалы пленума проблемной комиссии 01.04. “Диагностика и лечение гинекологических заболеваний. Иркутск, 1998; с. 46–51.
4. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В., Канаева Е.Ю. Материалы пленума проблемной комиссии 01.04. “Диагностика и лечение гинекологических заболеваний. Иркутск, 1998; с. 106–11.
5. Lee CL, Scong YK. Жур. мед. асс. 1993; 92, (3):245–8.
6. Jain S; Dalton M.-E. Fertil-Steril. 1999; 72, (5): 852–6.
7. Loh FH, Tan AT, Kumar J, Ng SC. Fertil-Steril. 1999; 72, (2): 316–21.
8. Адамян Л.В., МурватовК..Д. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Под. ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 1988; с. 296–7
9. Серов В.И., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М., 1999; 149 с.
10. Nowak M, Szpakowski M, Malinowski A et al. Ginekoi-Pol. 2000; 71, (9): 1173–8.
11. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология). М., 2001; С. 5–15.
12. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д., Смирнова С.О. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология). М., 2001; С. 148–51.
13. Шухман М.Г., Черкасов И.В., Николаева Е.В. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний/ Под ред. В.И. Кулакова,
Л.В. Адамян. М., 1998; с. 396–7.
14. Hidlebaugh D.A, Vulgaropulos S, Orr RK. Жур. мед. репродук., 1997; 42, (9): 551–8.
15. Гатаулина Р.Г. Материалы II Российского форума “Мать и дитя”. М.,18–22 сентября, 2000.



В начало
/media/gynecology/02_04/174.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster