Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Значение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в лечении бесплодия, обусловленного наружным генитальным эндометриозом


Ф.Г.Маргиани, Т.А.Назаренко, Т.Н.Чечурова, Н.А.Зыряева,А.А.Смирнова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   Эндометриоз является распространенным заболеванием у женщин репродуктивного возраста и встречается с частотой от 12 до 50% [1–3].
   К основным факторам риска, способствующим формированию эндометриоза, относятся: неблагоприятный преморбидный фон, большое число перенесенных детских инфекций, множественные внутриматочные вмешательства (искусственные аборты, гистероскопия, гистеросальпингография и т. д.), травмы родовых путей, воспалительные заболевания гениталий, нарушения эндокринного статуса, наследственная предрасположенность, наличие эндометриоза в анамнезе [4, 5]. Существует несколько концепций возникновения и развития эндометриоза, каждая из них имеет положительные стороны и недостатки [6–9]. Очевидно, что на сегодняшний день эндометриоз может являться причиной бесплодия, хотя патогенез бесплодия при этом состоянии до конца не ясен [9, 10].
   Клинические исследования агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона для лечения бесплодия, обусловленного эндометриозом, способствовали определению тактики лечения, состоящей из 2 этапов: хирургического и консервативного с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов. В ряде исследований показаны преимущества подобной тактики для восстановления фертильности при наружном генитальном эндометриозе [10–12], другие авторы оспаривают необходимость такого лечения [13, 14]. Неясным остается вопрос о длительности консервативного лечения.
   Целью исследования явилось изучение эффективности препарата агониста гонадотропин-рилизинг-гормона "Декапептил-депо" для лечения бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом.

Таблица 1. Распределение больных по степени распространения наружного генитального эндометриоза

Группы

I степень

II степень

III степень

IV степень

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1 (n=77)

18

(23)

37

(48)

19

(25)

3

(4)

2 (n=39)

12

(31)

17

(43,5)

8

(20,5)

2

(5)

3 (n=32)

5

(16)

14

(43)

8

(25)

5

(16)

Таблица 2. Длительность лечения препаратом "Декапептил депо" у больных с различной (I–IV) степенью эндометриоза

Длительность лечения, мес

Число больных

I

II

III

IV

3

15

39

17

6

6

8

12

9

3

Материал и методы исследования
   
В исследование были включены 148 женщин, у которых при лапароскопии, выполненной по поводу бесплодия, был обнаружен наружный генитальный эндометриоз. Эндоскопическая операция проведена типично: произведена коагуляция очагов эндометриоза, энуклеация эндометриоидных кист при их наличии, разделение спаек, хромогидротубация маточных труб, гистероскопия, биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием.
   Группу 1 составили 77 пациенток, которые в послеоперационном периоде получали декапептил-депо 3,75 мг 1 раз в день через 28 дней, из них 45 больных получали лечение в течение 3 мес.
   Группу 2 составили 39 женщин, которые не получали консервативного лечения в послеоперационном периоде.
   Группу 3 составили 32 пациентки, которым курс консервативной терапии декапептилом депо был начат через 1–1,5 мес после произведенного оперативного вмешательства. Лечение проводили в течение 3 мес.
   При анализе эффективности проведенного консервативного лечения оценивали переносимость препарата, побочные реакции, сроки подавления менструального цикла и его восстановления после отмены препарата, а также частоту наступления беременности.   

Результаты исследования и обсуждение
   
Средний возраст обследованных пациенток составил 32,2±1,7 года, длительность бесплодия колебалась от 1 до 6 лет, составив в среднем 4,1±0,8 года. У 32% женщин бесплодие было вторичным, в анамнезе роды имели 12% больных, остальные женщины – самопроизвольные и искусственные аборты. Первичное бесплодие отмечалось у 68% пациенток.
   У 67 (45%) больных при лапароскопии был подтвержден предварительно установленный на основании клинических симптомов (боли, мажущие кровянистые выделения до и после менструации) диагноз эндометриоза. У 56 (38%) человек предварительный диагноз наружного генитального эндометриоза был заподозрен на основании отсутствия других причин бесплодия (регулярный менструальный цикл, 2-фазная базальная температура, проходимые маточные трубы, по данным гистеросальпингографии, фертильная сперма мужа). У 54 (96%) из 56 больных лапароскопически был подтвержден диагноз наружного генитального эндометриоза, у 2 больных патологии в малом тазу не выявлено.
   Таким образом, у половины из оперированных пациенток эндометриоз не проявлялся клинически и имел бессимптомное течение. Совокупность перечисленных клинических признаков и тот факт, что явная причина бесплодия при предварительном обследовании не была установлена, по нашему мнению, является обоснованием для обязательного проведения эндоскопической операции с диагностической и лечебной целью, при этом предположительный диагноз наружного генитального эндометриоза подтверждается у подавляющего большинства (96%) больных. Подобное заключение полностью согласуется с мнением других исследователей [14]. У 13% женщин наружный генитальный эндометриоз явился лапароскопической "находкой". Предварительным диагнозом у 60% из этих больных был синдром поликистозных яичников, а у 7% – непроходимость маточных труб.
   Распределение больных по степени распространения наружного генитального эндометриоза отражено в табл. 1 (классификация АОЭ, 1996).
   Полученные данные свидетельствуют о практически равномерном распределении больных по степени выраженности эндометриоза в выделенных группах, что делает анализ эффективности более достоверным. У 20% больных эндометриозом III–IV степени распространения был обнаружен спаечный процесс в малом тазу II–IV степени распространения.
   Препарат "Декапептил депо" получали 109 пациенток: 77 в течение 3 мес лечения и 32 в течение 6 мес. Декапептил-депо назначали на 2-й день менструального цикла 36 больным и на 21-й день – 41 больной. У 77 женщин лечение назначали сразу же после проведения операции, 32 пациентки получили отсроченный курс лечения через 1–1,5 мес после операции, что объяснялось личными обстоятельствами пациенток.
   В табл. 2 представлена длительность консервативного лечения у больных с различной степенью тяжести эндометриоза.
   Больные хорошо переносили препарат, побочные явления в виде "приливов" зарегистрированы у 5 из 77 женщин, получивших 3-месячный курс лечения. При продолжении введения препарата до 6 мес побочные явления отмечены у 17 (53%) из 32 больных.
   Подавление менструальной функции на 2-м месяце приема препарата произошло у всех больных.
   После окончания лечения восстановление менструального цикла в течение 1 мес зарегистрировано у 97% больных, получивших 3-месячный курс лечения. После приема препарата в течение 6 мес восстановление менструального цикла произошло в течение 1–4 мес.
   Частота наступления беременности после проведенного лечения у выделенных групп больных составила:
   в группе 1 – 45% (35 человек);
   в группе 2 – 15% (6 человек);
   в группе 3 – 30% (10 человек).
   Полученные результаты подтвердили мнение других исследователей о преимуществе двухэтапной тактики лечения (оперативного и консервативного этапов с использованием декапептила-депо), позволяющей повысить частоту наступления беременности с 15 до 45%.
   Кроме того, отсроченное использование декапептила депо на 2-м этапе лечения значительно снизило частоту наступления беременности (на 33%).
   Бесспорной является зависимость эффективности восстановления репродуктивной функции от степени распространения эндометриоза. Проведенные исследования еще раз подтвердили этот факт. При I и II степени распространения эндометриоза эффективность восстановления репродуктивной функции при двухэтапном лечении составила 63,7%, при III степени – 24,5%, а при IV степени – лишь 3,7%.
   Интересным представляется анализ эффективности лечения бесплодия в зависимости от длительности использования декапептила депо – 3 или 6 мес. В исследовании из имевших эндометриоз I–II степени распространения и получавших лечение после операции в течение 3 мес забеременело 55,8%; после лечения в течение 6 мес беременность наступила у 52,1% больных.
   При 3-месячном курсе лечения при наличии эндометриоза III–IV степени распространения беременность наступила у 12,7% пациенток, а при 6-месячном – у 13,2%.
   Наши данные не подтвердили мнение других исследователей об обязательном проведении 6-месячного курса консервативного лечения независимо от степени распространения эндометриоза [15]. Скорее всего, следует индивидуально подбирать курсы консервативного лечения в зависимости от степени выраженности патологического процесса, возраста больной, результатов гормонального обследования. Курс консервативного лечения не должен быть меньше 3 мес, исходя из того, что подавление менструальной функции происходит лишь на 2-м месяце лечения. Более длительное использование препарата должно быть обосновано конкретной клинической ситуацией.   

Заключение
   
При бесплодии, обусловленном наружным генитальным эндометриозом, целесообразно использовать двухэтапную тактику, заключающуюся в оперативном и консервативном лечении, назначенном сразу же после операции. В качестве препарата для консервативного лечения эффективным и безопасным является агонист гонадотропин-рилизинг-гормона декапептил депо. Длительность консервативного этапа лечения определяется степенью распространения эндометриоза, зависит от возраста больной и функционального состояния репродуктивной системы. Минимальным является 3-месячный курс лечения.   

Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М.: Медицина, 1998; 317 с.
2. Eskenazi B, Warner M. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 235–58.
3. Lu PY, Ory SJ. Mayo Clin Proc 1995; 70: 453–63.
4. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М., 2001; 38 с.
5. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Ленинград, 1990; 240 с.
6. Thomas EJ. Int J Gynecol Obstet 1995; 48: 149–55.
7. Brosens IA. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 263–7.
8. Gleicher N. Br J Obstet Gynaecol 1993; 102 (12 suppl.): 4–7.
9. Martinez-Roman S. et al. Hum Reprod 1997; 12: 1794–9.
10. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез): Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1996; 260 с.
11. Hull M, Moghissi K, Magyar D, Hayes M. Fertil Steril 1987; 47: 40–44.
12. Revelli A, Modotti M, Ansaldi C, Massobrio M. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 747–54.
13. Hornstein M, Yuzpe A, Burry K. et al. Fertil Steril 1997; 67: 1013–8.
14. Marcoux S, Maheux R, Berube S. N Engl J Med 1997; 337: 217–222.
15. Waller K, Shaw R. Fertil Steril 1993; 59: 511–5.



В начало
/media/gynecology/02_04/176.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster