Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 4/2002 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Пятилетний опыт применения препарата ‘Ливиал' у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой


М.А.Звычайный, А.В.Воронцова

Кафедра акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург

   Успехи современной гинекологии в последние годы закономерно связывают с разработкой и широким внедрением в клиническую практику оперативных методов лечения. Определение рациональных показаний к операции, адекватное анестезиологическое пособие, использование точной техники, бурное развитие эндоскопической хирургии привело к тому, что оперативное вмешательство в гинекологии стало рассматриваться как безопасная и эффективная лечебная процедура, обеспечивающая, а в ряде случаев гарантирующая женщине полное выздоровление. Эта клиническая и социальная ситуация, устраивающая обоих – и врача, и пациентку, привела к значительному росту числа оперативных вмешательств на органах малого таза, в том числе и у женщин репродуктивного возраста [1–4].
   Известно, что своевременно не корригируемые отклонения в гормональном гомеостазе сопровождаются порой необратимыми сдвигами в репродуктивной системе и в других органах и системах женского организма, деятельность которых тесно с ней связана, зачастую приводя к ухудшению качества жизни и даже инвалидизации женского населения [2–5].
   Однако необходимо отметить, что в России лишь небольшая часть женщин, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза, обращаются за помощью к гинекологу. Но даже и тогда они не получают оптимально подобранного и патогенетически обоснованного лечения. При этом никто не подвергает сомнению необходимость приема L-тироксина при гипотиреозе, инсулина при диабете и т.д. В то же время патологические состояния, осложняющие хирургическую менопаузу в репродуктивном возрасте, не менее тяжелы и опасны, чем другие эндокринопатии. Кроме того, следует принимать во внимание, что на пациенток большое влияние оказывает популярная литература и точка зрения некомпетентного врача с акцентом на возможные отрицательные эффекты заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [2–5].
   С появлением на фармацевтическом рынке новых гормональных препаратов открылась возможность более физиологического вмешательства у женщин репродуктивного возраста при хирургической менопаузе. Хотя на сегодня и проведено достаточно детальное изучение клинического профиля препаратов, предназначенных для ЗГТ, возникает необходимость оценить не только клинический эффект, но и их влияние, особенно при длительном применении, на состояние отдельных органов, систем (урогенитального тракта, молочных желез – МЖ и костной ткани) и всего организма у женщин с хирургической менопаузой, что важно для более дифференцированного подхода к назначению современных средств ЗГТ.
   Таким образом, научные и практические исследования, заключающиеся в изучении возможностей длительно проводимой ЗГТ по коррекции и профилактике осложнений хирургической менопаузы у женщин репродуктивного возраста, являются перспективными и имеют важное социальное значение для непосредственной охраны здоровья, повышения работоспособности и улучшения качества жизни женского населения.
   Целью нашей работы явилось изучение влияния ЗГТ, проводимой в течение 5 лет препаратом "Ливиал", на состояние отдельных органов, систем и всего организма у женщин в репродуктивном возрасте с хирургической менопаузой.
   Были поставлены следующие задачи:
   1. Изучить возможности коррекции состояния урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой при длительно проводимой ЗГТ ливиалом.
   2. Охарактеризовать возможности коррекции состояния МЖ у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой при длительно проводимой ЗГТ ливиалом.
   3. Оценить возможности коррекции состояния костной ткани у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой при длительно проводимой ЗГТ ливиалом.
   4. Выявить возможности коррекции темпов старения организма у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой при длительно проводимой ЗГТ ливиалом.   

Материалы и методы
   
На протяжении 5 лет в лаборатории клинической геронто-гинекологии Уральской государственной медицинской академии под нашим динамическим наблюдением находилась 41 женщина репродуктивного возраста с хирургической менопаузой, длительностью от 2 до 5 лет: из них 21 пациентка получала ливиал (2,5 мг тиболона; "Organon", BV, Нидерланды), а у 20 гормонотерапию не проводили из-за их отрицательного отношения к гормональным препаратам (группа сравнения). Ни одна из женщин не получала гормонального лечения по крайней мере за 6 мес до начала исследования. Во время наблюдения был исключен систематический прием других лекарственных средств.
   При первом посещении и в динамике лечения (интервал между контролями 3 мес) всем пациенткам провели комплексное клинико-функциональное обследование.
   Для изучения состояния урогенитального тракта оценивали выраженность синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов по 3-балльной шкале из 9 качественных показателей: жжение и (или) зуд в области вульвы; сухость влагалища; диспареуния; выделения из половых путей; стресс-недержание мочи; болезненность мочеиспускания; учащенное мочеиспускание; цисталгия; снижение либидо, обусловленное урогенитальной симптоматикой и, – исследовали цервико-вагинальные смывы методом трехпараметрической проточной цитофлюорометрии (цитометр "ГОИ-92", Санкт-Петербург).
   Состояние МЖ определяли при их осмотре, пальпации МЖ и периферических лимфатических узлов, маммографии и (или) УЗИ МЖ. В случае необходимости применяли: пункционную биопсию под контролем УЗИ, цитологическое и морфологическое исследование выделений из сосков, дуктографию и компьютерную томографию черепа (прицельно "турецкое седло").
   Для оценки состояния костной ткани изучали ее минеральную плотность (МПКТ) при проведении денситометрии поясничного отдела позвоночника (L2–L4), шейки и межвертельной области бедренной кости на ультразвуковом и двухэнергетическом рентгеновском костных денситометрах "Lunar" (США).
   Темпы старения организма у женщин выявлялись по индивидуальным показателям биологического возраста (БВ), определяемым методом А.В.Токарь, В.П.Войтенко, А.М.Полюхова и соавт. [6], основанном на множественной линейной регрессии и ориентированном на качественную оценку состояния здоровья через количественную оценку степени постарения организма ("возрастного износа"). Вычисленный индивидуальный БВ сравнивали с популяционным стандартом (должным биологическим возрастом – ДБВ), и его отклонение указывало на степень постарения организма, по которой выясняли принадлежность больных к одному из пяти функциональных классов старения (I класс – наилучший, а V – наихудший, свидетельствующий о наличии синдрома преждевременного старения). В данной методике использовались наиболее важные показатели деятельности основных систем организма, имеющие высокую достоверную корреляцию с возрастом, а также доступность, безопасность и простоту определения.   

Результаты и их обсуждение
   Состояние урогенитального тракта
   Урогенитальные расстройства у больных, не получавших гормонотерапию (рис. 1), неуклонно прогрессировали, и за 36, 48 и 60 мес выраженность синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов выросла соответственно в 5,6 (р<0,01), в 6,1 (р<0,01) и в 6,8 (р<0,001) раза. За время нашего наблюдения в цервико-вагинальных смывах у женщин без ЗГТ выявлено: нарастание количества нейтрофилов (до значительного – у 75%), увеличение количества некротизированных клеток (до повышенного – почти у 1/3 пациенток), наличие реактивных воспалительных изменений клеток влагалищного эпителия (у 100%) и преобладание кокковой микрофлоры (у 75%).
   Ливиал (см. рис. 1) одинаково быстро и эффективно купировал как генитальную (неприятные ощущения в области вульвы, сухость влагалища, диспареунию, наличие выделений из половых путей), так и урологическую (стресс-недержание мочи, болезненность мочеиспускания, учащенное мочеиспускание и цисталгию) симптоматику, а также нормализовывал пониженное либидо. За период лечения выраженность синдрома урогенитальной недостаточности эстрогенов резко ослабла – с 20,4 до 0 (р<0,01) балла. За 5 лет приема ливиала отмечено значительное улучшение цитологических и бактериологических характеристик цервико-вагинальных смывов обследованных: снижение количества нейтрофилов (до единичных), отсутствие некротизированных клеток и клеток плоского эпителия с какими-либо патологическими изменениями, только у одной пациентки во влагалищной микрофлоре преобладали короткие палочки, а у остальных (95,2%) – лактобактерии.
   Следовательно, длительно проводимая ЗГТ препаратом "Ливиал" не только купирует урогенитальные расстройства у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой, но и способствует нормализации их влагалищного биоценоза.
   Состояние молочных желез
   
У женщин, не получавших ЗГТ, за 5 лет нашего наблюдения выявлено следующее: абсолютно у всех пациенток отсутствовали какие-либо благоприятные изменения со стороны МЖ, и более того, отмечалось ухудшение в их состоянии – наряду с нарастанием частоты встречаемости болевого синдрома, увеличилось число больных, имеющих инволютивные изменения с очаговым фиброзом (до 10,0%), а у 1 пациентки с очаговым фиброаденоматозом потребовалось его оперативное удаление, поскольку по результатам цитологического исследования материала, полученного при повторных пункциях, была выявлена дисплазия III степени.
   В состоянии МЖ у принимавших ливиал ни у одной из обследованных не обнаружено отрицательной динамики, а у 28,5% женщин отмечены позитивные изменения в виде полного исчезновения диффузной фиброзно-кистозной мастопатии (у 14,3%) или перехода диффузного фиброаденоматоза в инволютивные изменения (у 4,8%); а у 2 пациенток – ликвидации очагов фиброаденоматоза.
   Следовательно, длительно проводимая ЗГТ препаратом "Ливиал" у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой не только не оказывает отрицательного влияния, но и субъективно, и объективно улучшает состояние МЖ, способствуя снижению риска развития в них опухолевых образований.
   Состояние костной ткани
   У женщин без ЗГТ состояние костной ткани продолжало ухудшаться (к концу наблюдения ни одна из обследованных не имела МПКТ, соответствующую возрастной норме) и через 12, 24, 36, 48 и 60 мес число больных с остеопенией или остеорозом (ОП) составило 85, 95, 100, 100 и 100% соответственно.
   Среди пациенток, получавших ливиал, нормализация МПКТ отмечалась у 28,5; 52,3; 71,4; 80,9 и 85,7% соответственно через 12, 24, 36, 48 и 60 мес наблюдения за счет снижения числа пациенток с диагностированными остеопенией или ОП – в 7 раз (р<0,001) за 5 лет проведения ЗГТ.
   Следовательно, длительно проводимая ЗГТ препаратом "Ливиал" у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой не только препятствует дальнейшему прогрессированию ОП, но и может способствовать восстановлению МПКТ.
Рис. 1. Выраженность урогенитальных расстройств.

 

Примечание. * – достоверное различие с результатом при первичном осмотре (p<0,05); ** – достоверное различие с результатом при первичном осмотре (p<0,01); *** – достоверное различие с результатом при первичном осмотре (p<0,001).

 Рис. 2. Биологический возраст.

 

Примечание. * – достоверное различие с результатом при первичном осмотре (р<0,05).

    Темпы старения организма
   
При анализе полученных нами данных статистически достоверных различий в паспортном, а следовательно, и в должном биологическом возрастах обследованных группы сравнения и пациенток, принимавших ливиал, выявлено не было.
   Инволюционные темпы у женщин, не получавших ЗГТ (рис. 2), продолжали нарастать: имелась тенденция к повышению массы тела и артериального давления (как систолического, так и диастолического), достоверно ухудшились статическая балансировка и субъективная оценка здоровья; за 5 лет нашего наблюдения увеличение БВ составило 11,4 года (р<0,001); и все больные оказались или в IV (10%), или в V (90%) функциональных классах старения.
   В группе больных, применявших ливиал (см. рис. 2), наблюдали значительное уменьшение исходного БВ – на 2,7; 4,2; 5,7 (р<0,05) и 6,9 (р<0,05) года через 24; 36; 48 и 60 мес соответственно от начала лечения преимущественно за счет достоверного улучшения статической балансировки и субъективной оценки здоровья, стабилизации артериального давления; в результате отмечено замедление темпов старения больных – все пациентки из V (100%) класса оказались во II (71,4%) и в I (28,6%).
   Следовательно, длительно проводимая ЗГТ препаратом “Ливиал” у женщин репродуктивного возраста с хирургической менопаузой не только препятствует развитию синдрома преждевременного старения организма у пациенток, но и замедляет их инволюционные темпы.   

Вывод
   
Таким образом, исходя из нашего 5-летнего опыта применения ливиала у женщин в репродуктивном возрасте с хирургической менопаузой, можно утверждать, что данный препарат при длительно проводимой ЗГТ улучшает состояние как отдельных органов и систем (урогенитального тракта, МЖ, костной ткани), так и всего женского организма. Кроме того, ливиал обладает выраженным геропротекторным эффектом, что, несомненно, расширяет возможности ЗГТ, являясь одним из ее достоинств, и открывает новые перспективы в коррекции и профилактике гормонодефицитных состояний у женщин на современном этапе развития медицинской науки.   

Литература
1. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999; 312 с.
2. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. М., 2000; 270 с.
4. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996; 208 с.
3. Руководство по климактерию: Рук-во для врачей/Под ред. В.П.Сметник, В.И.Кулакова. М.: Медицинское информационное агентство, 2001; 685 с.
5. Руководство по эндокринной гинекологии /Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: Медицинское информационное агентство, 2000; 768 с.
6. Токарь А.В., Войтенко В.П., Полюхов А.М. Использование методики определения биологического возраста человека в донозологической диагностике: Метод. рекомендации. Киев, 1990; 14 с.



В начало
/media/gynecology/02_04/181.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:07:04 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster