Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 5/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Клинико-микробиологическое обоснование использования ингибиторзащищенных аминопенициллинов при инфекциях мочевыводящих путей у женщин в периоде беременности


Г.В. Ершов, А.В. Чернавин, Д.Н. Бочкарев, Я.Г. Алексеева, И.В. Смоленов

Волгоградская медицинская академия

Резюме
   
По данным проведенного клинико-лабораторного исследования, включавшего 122 больных, наиболее частыми возбудителями инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин являются энтеробактерии (58%), из них 47% составляют E.coli. Выявлены высокие показатели резистентности семейства энтеробактерий к аминопенициллинам (46,55%) при сохранении чувствительности выделенных штаммов к фторхинолонам (96,55%), аминогликозидам (87,93%), ингибиторзащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам II—IV поколений (по 74,14%), карбапенемам (100%). Использование аминогликозидов и фторхинолонов в периоде беременности не рекомендуется в связи с высоким риском развития тератогенного эффекта. Эмпирическое назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (ампициллина/сульбактама в I триместре беременности и амоксициллина/клавуланата во II и III триместрах) в качестве терапии первого выбора при инфекциях мочевыводящих путей у беременных обеспечивает высокую клиническую и микробиологическую эффективность.
   Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, антибактериальная терапия, ингибиторзащищенные аминопенициллины, беременность

Введение
   
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях в дородовом периоде [1, 2].
   Известно, что развитие ИМП может приводить к нарушению течения беременности, родов и послеродового периода [1]. Так, при пиелонефрите беременность в 40—80% случаев может осложниться гестозом, развивающимся чаще во II триместре беременности [3]. Как бессимптомная бактериурия, так и пиелонефрит сопровождаются повышенной частотой досрочных родов и преждевременного разрыва плодного пузыря [4]. По данным литературы, невынашивание беременности возникает у 6% беременных с пиелонефритом, преждевременные роды — у 25% [5]. Кроме того, такие матери и их дети более подвержены гнойно-септическим заболеваниям [6]
. Поэтому необходимость лечения ИМП у беременных женщин в настоящее время не вызывает сомнения.
   Лечение ИМП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию причинно-значимых возбудителей инфекции, среди которых
преобладают представители семейства энтеробактерий (главным образом E. coli) [4, 7].
   При изучении структуры антимикробных препаратов, применяемых для лечения ИМП у женщин, было выявлено широкое назначение препаратов, эффективность которых при ИМП не подтверждена результатами контролируемых исследований (оксациллин, нитроксолин, хлорамфеникол и др.), а также антибиотиков, к которым отмечается высокий уровень резистентности основных уропатогенов (аминопенициллины, ко-тримоксазол) [8]. Результатами нерациональной терапии ИМП являются увеличение длительности лечения и сроков госпитализации, развитие осложнений и рецидивов инфекции, требующих повторных курсов антимикробной терапии, что существенно повышает экономические затраты на лечение данной категории больных.

Рис 1. Структура причинно-значимых микроорганизмов при ИМП у беременных (I-й этап исследования).

Рис 2. Резистентность уропатогенов к антимикробным средствам при ИМП у беременных (I этап исследования).

Рис. 3. Бактериологический спектр уропатогенов у пациенток перед терапией ингибиторозащищенными пенициллинами (II этап исследования).


   При выборе антибактериального препарата для лечения ИМП у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод [7, 9, 10]. В ряде зарубежных руководств в качестве препаратов первого выбора при ИМП у беременных рассматриваются аминопенициллины и их ингибиторзащищенные формы, цефалоспорины II–IV поколений и карбапенемы [7, 11—13]. Однако прямое
использование зарубежных рекомендаций в России имеет ограничения, что обусловлено региональными особенностями резистентности возбудителей ИМП и различной доступностью антимикробных средств [5, 13, 14].
   В связи с этим представляется важным изучение региональной структуры возбудителей инфекций мочевыводящих путей у женщин в период беременности, спектра резистентности, а также проспективное исследование клинико-микробиологической эффективности антимикробных средств, рекомендованных международными согласительными документами для лечения данной патологии [15], в частности ингибиторзащищенных аминопенициллинов.   

Материалы и методы
   
Работа выполнена в дизайне проспективного открытого клинико-лабораторного исследования. Исследование проводили в родильных домах (2), женских консультациях (2), урологических (1) и гинекологических (1) отделениях клинических больниц Волгограда в 2001—2002 гг.
   В исследование включали беременных женщин (срок беременности 2 нед и более) с диагнозом ИМП, подтвержденным данными клинико-лабораторных исследований [16]. В зависимости от характера течения различали бессимптомную бактериурию, неосложненные и осложненные ИМП.
   Под бессимптомной бактериурией понимали выделение одного и того же микроорганизма в количестве
³ 105 колониеобразующих единиц в 1 мл нецентрифугированной мочи (КОЕ/мл) в двух пробах мочи и более, взятых с интервалом не менее 24 ч, при бессимптомном течении ИМП. К неосложненным ИМП относили случаи острого цистита. Диагноз “острый пиелонефрит” без структурных уропатий и дисфункций рассматривали как острый неосложненный пиелонефрит. При наличии у пациенток обструктивных уропатий, инородного тела (мочекаменная болезнь и т.д.), хронических заболеваний мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит), серьезной сопутствующей патологии (сахарных диабет) или операций на мочевыводящих путях в анамнезе верифицировали диагноз “осложненная ИМП”.
   Исследование проводили в два этапа. На первом этапе определяли структуру возбудителей ИМП у женщин в период беременности, а также спектр резистентности к антимикробным средствам.
   Для определения этиологической структуры ИМП у беременных проводили микробиологическое исследование средней порции мочи с использованием тест-систем (“BioMerieux”, Франция) с количественной оценкой выделенных микроорганизмов. Титр выделенных патогенов интерпретировали в соответствии с рекомендациями Европейского клинического общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям (ECSMID). Этиологически значимым считали выделение микроорганизма в титре
³103 КОЕ/мл при неосложненном течении ИМП или в титрах ³104 КОЕ/мл и ³105 КОЕ/мл при остром неосложненном пиелонефрите и осложненной ИМП соответственно.
   Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-дифузионным методом на агаре Мюллер-Хинтон-II (“BioMerieux”, Франция; “BBL™”, “Becton Dickinson and Co.”, США) в соответствии с рекомендациями NCCLS, 2001 г. [17, 18]. Чувствительность бактерий семейства
Enterobacteriaceae определяли к ампициллину (AM), амоксициллин/клавуланату (AMС), цефазолину (CZ), цефуроксиму (CXM), цефотаксиму (CTX), цефепиму (FEP), имипенему (IMP), гентамицину 10 мкг (GM10), амикацину (AK), ципрофлоксацину (CIP), триметоприм/cульфаметоксазолу (SXT) и тетрациклину (TE). Неферментирующие грамотрицательные бактерии тестировали к карбенициллину (CB), цефоперазону (CFP), цефепиму, имипенему, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, триметоприм/cульфаметоксазолу и тетрациклину. Чувствительность стафилококков определяли к пенициллину (P), оксациллину (OX), эритромицину (E), клиндамицину (СС), тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину, триметоприм/cульфаметоксазолу, хлорамфениколу (С), рифампицину (RA) и ванкомицину (VA). b-Гемолитические стрептококки (за исключением St.pyogenes) тестировали к пенициллину, цефотаксиму, эритромицину, клиндамицину, ванкомицину, римфапицину. Определение резистентности St.pyogenes не проводили в связи с наличием мировых данных по 100% чувствительности данного вида микроорганизмов к природному пенициллину. Для определения чувствительности энтерококков использовали диски с пенициллином, ванкомицином, эритромицином, клиндамицином, тетрациклином, гентамицином 120 мкг (GM120), ципрофлоксацином, римфапицином и хлорамфениколом. Для тестирования b-лактамазопродуцирующих штаммов E.coli и Klebsiella spp. использовали метод “двойных дисков” (AMC + CFP/CAZ + CTX).
   В качестве контроля использовали тест-штаммы
E.coli ATCC 25922, S.aureus ATCC 25923, Ps.aerugenosae ATCC 27853, Streptococcus pneumoniae ATCC 49619. Для контроля активности ингибиторзащищенных пенициллинов использовали E.coli ATCC 35218. Контрольные штаммы тестировали еженедельно параллельно с определением чувствительности клинических штаммов.
   На втором этапе исследования оценивали клинико-микробиологическую эффективность эмпирической терапии ИМП. Для эмпирической терапии были выбраны ингибиторзащищенные аминопенициллины — препараты, рекомендованные в качестве средств первого выбора при лечении данной группы больных [15].
   На данном этапе в исследование включали беременных женщин с ИМП при наличии клинических (лихорадка >38°С, боль в пояснице и/или надлобковой области, дизурические расстройства) и лабораторных (СОЭ >12 мм/ч, лейкоцитурия >10 лейкоцитов/мкл или >5 в поле зрения) признаков заболевания и микробиологическом подтверждении диагноза.
   В исследование не включали беременных с признаками уросепсиса, наличием очагов инфекций вне мочевыводящих путей, указаниями в анамнезе на лекарственную непереносимость аминопенициллинов, а также пациенток, получавших антибактериальные препараты в течение 6 нед до включения в исследование.
   При этом для лечения ИМП в I триместре беременности использовали ампициллин/сульбактам (Unazin, “Pfizer”) по 750 мг 3 раза в сутки внутримышечно, во II и III триместрах — амоксициллин/клавуланат (Amoxiclav, “Lek”). Амоксициллин/клавуланат назначался внутрь в дозе 375 мг 3 раза в сутки в при неосложенных ИМП и по 625 мг 3 раза в день при неосложненном пиелонефрите и осложненной ИМП.
   Длительность терапии при острой неосложненной ИМП, остром неосложненном пиелонефрите и осложненной ИМП составляла 7, 10 и 14 дней соответственно.
   Контроль эффективности терапии проводили на 3—4-е сутки приема препарата, после окончания лечения и через 1,5 мес после завершения антимикробной терапии
(для исключения отдаленных рецидивов ИМП).
   Эффективность антибактериальной терапии оценивали по стандартным критериям в соответствии с международными требованиями [16].
   Антибактериальную терапию оценивали как эффективную при отсутствии клинических
(лихорадка, дизурические расстройства, боли/дискомфорт в поясничной области и над лобком) и лабораторных (лейкоцитурия, выделение причинно-значимого микроорганизма из мочи в диагностическом титре) признаков ИМП на фоне приема антибактериальных препаратов и в течение 6 нед после окончания терапии.
   Клиническую неэффективность терапии определяли при сохранении персистирующей лихорадки и симптомов заболевания через 3—4 сут после начала антибактериальной терапии.
   Микробиологическую неэффективность терапии
острой неосложненной ИМП определяли при повторном высеве из средней порции мочи уропатогена в титре ³103 КОЕ/мл при наличии клинических симптомов и пиурии, или при выделении уропатогенов в титре ³105 КОЕ/мл у больных, не предъявляющих жалоб.
   Микробиологическую неэффективность острого неосложненного пиелонефрита и осложненной ИМП устанавливали при повторном высеве из средней порции мочи уропатогена в титре
³104 КОЕ/мл.
   В случае недостаточной эффективности терапии ингибиторзащищенными аминопецициллинами антибактериальную терапию корректировали с учетом чувствительности выделенного возбудителя.
   Статистический анализ проводили с помощью компьютерной программы WHONET. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными (%) частотами.   

Результаты исследования
   
На первом этапе было проведено бактериологическое исследование мочи у 238 беременных. Возраст женщин варьировал от 17 до 37 лет (средний возраст пациенток 21 год). У 92 больных обнаружен рост причинно-значимых патогенов в диагностическом титре. Всего выделено 100 последовательных штаммов микроорганизмов.
   При анализе структуры ИМП установлено, что из 92 пациенток острый цистит встречался у 20 (21,74%) беременных, острый неосложненный пиелонефрит — у 44 (47,83%), осложненные ИМП — у 2
3 (25%) женщин. Частота выявления бессимптомной бактериурии составила 5,43% (5 пациенток).
   Спектр выделенных микроорганизмов представлен на рис. 1.
   Независимо от срока беременности и характера течения заболевания среди возбудителей ИМП преобладали грамотрицательные микроорганизмы (59%, у 59 из 100 пациенток). Наиболее распространенными уропатогенами были энтеробактерии (58%). При этом самым частым возбудителем ИМП у беременных являлась
E.coli (47 штаммов). В 6% из 100 случаев причинно-значимыми микроорганизмами были клебсиеллы, в том числе Kl.pneumoniae (4 штамма) и Kl.oxytoca (2 штамма). В единичных случаях из мочи были выделены Serratia marcescens (2 штамма), Enterobacter aerogenes (2 штамма) и Citrobacter frondii (1 штамм). У 1 пациентки возбудителем ИМП был неферментирующий грамотрицательный аэробный микроорганизм (Acinetobacter lvoffii).
   Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто из мочи у беременных выделяли стафилококки (14%, 14 случаев из 100), в том числе
S.aureus (5). Реже возбудителями ИМП у беременных были энтерококки и стрептококки (12 и 8 штаммов соответственно). У 3 пациенток единственным возбудителем инфекции был St.pyogenes.
   У (8,7%) 8 из 92 больных была выделена микст-инфекция (ассоциация из 2 микроорганизмов), при этом в 5 (5,43%) случаях — ассоциация энтеробактерий и энтерококков.
   У 7 женщин причинно-значимым возбудителем ИМП были дрожжеподобные грибы.
   При изучении чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам наиболее высокие показатели резистентности были выявлены у энтеробактерий к ампициллину (46,55%, 27 из 58 штаммов), у стафилококков — к пенициллину (100%, 14 из 14 штаммов) и у энтерококков — к ципрофлоксацину (75%, 8 из 12 штаммов) (рис. 2). Обращает на себя внимание высокая резистентность энтеробактерий (за исключением
E. coli) к ампициллину (11 из 11). Резистентность коагулазонегативных стафиллококков к оксациллину подтверждена только у (33%) 3 из 9 штаммов, при этом все штаммы были резистентны к природному пенициллину.
   Следует отметить высокую чувствительность выделенных штаммов энтеробактерий к ингибиторзащищенным пенициллинам (74,14%, 43 из 58 штаммов) и фторхинолонам (96,55%, 56 из 58 штаммов). Показатели резистентности энтеробактерий к цефуроксиму и цефотаксиму были идентичны данным по амоксициллин/клавуланату. Уровень чувствительности энтеробактерий к карбапенемам составил 100%.
   Чувствительность выделенных уропатогенов к гентамицину также остается достаточно высокой: резистентность к данному препарату выявлена лишь у
7 (12,07%) из 58 штаммов энтеробактерий и 2 (14,29%) из 14 штаммов стафилокооков. Устойчивых к гентамицину штаммов энтерококков обнаружено не было. Показатели резистентности к триметоприм/сульфаметоксазолу равнялись 5,18 и 21,43% для энтеробактерий и стафилококков соответственно.
   Таким образом, наилучшие показатели чувствительности выделенных причинно-значимых микроорганизмов установлены к фторхинолонам, аминогликозидам, ингибиторзащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам II–IV поколений. Чувствительность энтерококков к цефалоспоринам не тестировали в связи с наличием данных о природной резистентности микроорганизмов. Штаммов, резистентных к карбапенемам, обнаружено не было.
   На втором этапе в исследование были включены 30 беременных женщин в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст пациенток составил 25 лет).
   У всех пациенток наблюдали клинические симптомы ИМП (субфебрильная лихорадка, дизурические расстройства, боли в пояснице и т.д.), а также лабораторные признаки заболевания (лейкоцитурия, повышение СОЭ). Клинические проявления острой неосложненной ИМП, острого неосложненного пиелонефрита и осложненной ИМП наблюдались у 7 (23,33%), 15 (50%) и 8 (26,67%) пациенток соответственно. В I триместре беременности находились 2 (6,67%) пациентки с острым неосложненным пиелонефритом.
   У 26 (86,67%) пациенток диагноз ИМП был подтвержден положительным бактериологическим исследованием мочи, в том числе у 1 больной была выявлена микст-инфекция —
Shigella spp. + энтерококк (рис. 3). Почти в 2/3 (63,33%) случаев причинно-значимым патогеном являлась кишечная палочка.
   У 4 (13,33%) пациенток бактериологический посев мочи был отрицателен и диагноз ИМП подтвержден только результатами микроскопии, в том числе у 3 (10%) беременных в микроскопии обнаружены грамотрицательные палочки, грамположительные кокки присутствовали в 1 мазке (3,33% случаев). После проведенной терапии у всех 4 пациенток повторная микроскопия была отрицательна.
   При последующих бактериологических исследованиях мочи 26 пациенток (через 3—4 дня после начала терапии, после ее окончания, а также через 6 нед после прекращения приема антибактериальных средств) роста микроорганизмов обнаружено не было, микроскопия была отрицательной. Клинические симптомы (лихорадка, болевой синдром, дизурические расстройства) отсутствовали уже на 3—4-й день эмпирической терапии антибиотиками.
   У 4 (13,33%) из 30 пациенток было выделено по 1 штамму бактерий (2
Klebsiella pneumoniae, по 1 – Klebsiella oxytoca и Е.coli), резистентных к ингибиторзащищенным аминопенициллинам, что составило 85,71% (4/28) микробиологической эффективности. Клиническая неэффективность с сохранением болевого синдрома, дизурических расстройств была зарегистрирована у 3 (10%) пациенток. При клинической неэффективности терапии ингибиторзащищенными аминопенициллинами была проведена замена антимикробного средства на препараты группы карбапенемов, которые позволили достигнуть целей лечения у всех 3 больных.
   Фактов микробиологической эффективности и клинической неэффективности в исследовании не
было.
   Таким образом, микробиологическая эффективность ингибиторзащищенных аминопенициллинов наблюдалась у 26 (86,67%) из 30 беременных с ИМП, тогда как клиническая эффективность — у 27 (90%).
   Нежелательных лекарственных реакций на проводимую терапию зафиксировано не было. Отдаленных рецидивов ИМП также не наблюдали.   

Обсуждение результатов
   
Проблема рационального выбора антимикробного средства при ИМП у женщин в периоде беременности продолжает оставаться актуальной. Необходимость назначения наиболее безопасного для матери и будущего ребенка антимикробного средства с наилучшими фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками является одной из основных задач терапии ИМП беременных [5]. По последним данным, большинство терапевтов в США не следуют национальным рекомендациям по назначению антимикробных средств (АМС) при ИМП [19].
   Спектр возбудителей ИМП у женщин во время беременности сходен с таковым вне беременности [7]. Подавляющее большинство причинно-значимых возбудителей ИМП имеют фекальное происхождение. До 75—80% случаев пиелонефрита вызвано
Escherichia coli, при этом среди нозокомиальных патогенов частота встречаемости кишечной палочки не превышает 40—60% [20, 21]. Из других ферментирующих грамотрицательных аэробных бактерий чаще всего обнаруживаются Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca, Serratia spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Proteus spp. [22]. Частота стафилококковой и стрептококковой инфекций, по мировым данным, составляет 5—20%. У беременных возможно повышение частоты встречаемости дрожжеподобных грибов, в то же время Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные аэробные палочки не так часты сравнительно с группой пациенток после оперативного вмешательства на мочеполовых путях. Из других микроорганизмов возможно выделение энтерококков, особенно у госпитализированных пациенток (до 23%) [23].
   Как показывают результаты проведенного исследования, региональная структура причинно-значимых возбудителей ИМП у беременных, отличающаяся достаточным разнообразием аэробных бактерий, во многом согласуется с мировыми данными. Ведущую роль среди уропатогенов продолжает занимать семейство энтеробактерий (58%), в том числе примерно в половине случаев (47%) высевается кишечная палочка. При этом несколько увеличена общая доля грамположительных аэробных кокков, в первую очередь за счет энтерококков (12%). Возможно, изменение микрофлоры связано с длительной терапией пациенток в условиях стационара во время текущей беременности.
   Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов
E.coli к ампициллину (33%) и триметоприм/сульфаметоксазолу (18%), поэтому указанные антибиотики не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций мочевыводящих путей [8, 14].
   Наиболее активными в отношении уропатогенных штаммов
E. coli являются современные фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин). Резистентность данного микроорганизма к ним не превышает 2,6% [11, 18]. Кроме того, эти препараты достаточно эффективны и в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к нефторированным хинолонам I поколения.
   Однако значительная часть антибиотиков не может быть рекомендована для использования у беременных в связи с их потенциальной токсичностью [8, 14, 18]. Так, сульфаниламиды увеличивают риск развития гемолитической желтухи у новорожденных. Триметоприм, входящий в состав ко-тримоксазола, являясь антиметаболитом фолиевой кислоты, может нарушать процесс образования нервных волокон. Тетрациклины нарушают образование костной ткани и изменяют цвет зубов. Фторхинолоны вызывают поражение соединительной ткани у плода. Аминогликозиды могут вызывать поражение почек и поражение VIII пары черепно-мозговых нервов.
   Применение уросептиков группы нитрофуранов является зачастую неоправданным, так как концентрация активного субстрата в паренхиме почек является крайне низкой. Нитрофурантоин при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы повышает риск развития гемолитической анемии. Данная группа препаратов не применяется в лечении пиелонефритов и осложненных форм ИМП [24, 25]. Нитрофураны могут рассматриваться как антибиотики резерва при рецидивирующем течении ИМП у беременных в качестве супрессивной антимикробной терапии длительным курсом [26, 27].
   Согласно результатам проведенного исследования высокие региональные показатели ампициллин-резистентности
E. сoli (38,3%) соответствуют общероссийским данным. Возможное нарастание резистентности энтеробактерий и энтерококков к фторхинолонам может быть особенно опасно при необходимости терапии ими как препаратами выбора ИМП у женщин в послеродовом периоде. Эмпирическое назначение цефалоспоринов II—III поколений вряд ли целесообразно вследствие высокой доли энтерококков (12%) среди выделенных уропатогенов. Сохранение 100% чувствительности бактерий к карбапенемам оставляет возможность их назначения при тяжелых формах инфекции с выделением мультирезистеных штаммов (AmpC, ESBL). Однако высокая стоимость карбапенемов пока ограничивает их широкое применение в клинической практике.
   Учитывая сказанное, можно сделать следующие выводы по тактике применения отдельных групп антимикробных средств при ИПМ в периоде беременности. Макролиды не могут применяться в терапии ИМП из-за преимущественно печеночного пути элиминации и отсутствия клинически значимых концентраций в моче [25]. Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкосамидов, римфапицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора [28]. Использование аминогликозидов и фторхинолонов также затруднительно в периоде беременности в связи с высоким риском развития тератогенного эффекта (группы С и D по FDA). Достаточно безопасным классом антибиотиков в периоде беременности являются
b-лактамы (группа В), однако аминопенициллины не рекомендуются к назначению как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности [8, 11, 29]. Природная резистентность энтерококков к цефалоспоринам не позволяет назначать данную группу при стационарных ИМП. Карбапенемы как стационарные препараты рекомендуются к назначению только при жизнеугрожающих состояниях [13].
   Суммируя сказанное, оптимальными антимикробными средствами при данной патологии по результатам исследований in vitro и in vivo являются ингибиторзащищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам в I триместре и амоксициллин/клавуланат – во II и III триместрах беременности). Применение ингибиторзащищенных пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные
b-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные b-лактамазы класса А [13, 30, 31].
   Результаты проспективного исследования подтвердили высокую клиническую (90%) и микробиологическую (86,67%) эффективность эмпирического назначения ингибиторзащищенных аминопенициллинов при ИМП у беременных. Важно отметить отсутствие отдаленных рецидивов ИМП, характерных для нерациональной терапии, а также доказанную безопасность препаратов для плода и беременной.

   Существующие рекомендации по лечению ИМП у беременных предполагают применение ингибиторзащищенных пенициллинов в течение 7—10 дней при бессимптомной бактериурии и острой неосложненной ИМП, при остром неосложненном пиелонефрите и осложненной ИМП — 10—14 и не менее 14 дней соответственно. Возможность применения ступенчатой терапии позволяет снизить экономические затраты при сохранении прежней эффективности. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии (b-лактамазопродуцирующие штаммы, грибы) в течение 3—4 дней необходимо проведение микробиологического исследования и коррекция терапии в соответствии с результатами определения резистентности выделенного патогена [7].   

Выводы
   
Региональная структура основных возбудителей ИМП у женщин во время беременности в целом соответствует общемировым данным. В структуре патогенов преобладают энтеробактерии (58%), главным образом
E.coli (47%).
   Выявлены высокие показатели резистентности семейства энтеробактерий к аминопенициллинам (46,55%) при сохранении чувствительности выделенных штаммов к фторхинолонам (96,55%), аминогликозидам (87,93%), ингибиторзащищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам II—IV поколений (по 74,14%), карбапенемам (100%).
   Эмпирическое назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (ампициллина/сульбактама в I триместре беременности и амоксициллина/клавуланата во II и III триместрах) в качестве терапии первого выбора при ИМП у беременных обеспечивает высокую клиническую и микробиологическую эффективность.   

Литература:
1. Connolly A. Urol Clin North Am 1999, Nov; 26(4):. 779–87.
2. World Health Organization. Coverage of maternity care, a listing of available information – Geneva, Switzerland: maternal and newborn health motherhood. WHO/RHT/MSM/96.28, 1997.
3. Berg C, Atrash H, Koonin L, Tucker M. Obstet Gynecol 1996; 88:11–167.
4. Berkow R et al. Merck Research Lab 1992; 2/14: 252.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С..А. Руководство по практическому акушерству. М, МИА, 1997, 43
6 с.
6. Репина М.А., Ветров В.В. Акуш. и гин., 1982; (5): 9–12.
7. Delzell J E Jr; Lefevre M L. Am Fam Physician 2000, Feb;61(3): 713–21.
8. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 1999.
9. MacLean A.B. Urinary tract infection and pregnancy. In: Cattel W.R., editor. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford: Oxford University Press, 1996.
10. Renal Disease in Pregnancy. New Treatments, February 8, 2002.
11. Gupta T.
, Hooton T M, Roberts P L, Stamm W E. Antimicrobial resistance in uropathogens from patients utilizing self-initiated therapy for recurrent UTI. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16–19, (2001).
12. Lindsay E. Nicolle. Inf Med 2001;18(3): 153–62.
13. Noskovicova M, Dubrava M, Cernac P, Harsanyi M. Prakticky lekar 1994; 74: 275–7.
Cидоренко С.В. Антибиотики и химиотер., 2001; 46(9): 12–7.
15. Warren J W, Abrutyn E, Hebel J R et al. Clin Infect Dis 1999 Oct; 29(4): 745–58.
16. Beam Jr T R, Gilbert D N, Kunin C M. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств/ пер с англ., 1996; с. 271–83.
17. NCCLS. Performance Standarts for Antimicrobial Sescebility Testing; Eleventh Informational Supplement. NCCLS document, M2 - A7, USA, 2001.
18. Henry D. Isenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook
. Clinical Microbiology Procedures Handbook Supplement #1. ASM, 1996.
19. Archives of Internal Medicine (from Reuters Health, NY), 2002,162: 41–7.
20. Dr. Weiss, Dr. Stefanelli, Dr. Gilbert. Infect Urol 1995; 8(3): 77–9, 82–3, 85.
21. Stamm W E, Counts G W, Running K R et al. N Engl J Med 1982; 307: 463–8.
22. Lancet Leading Article: Urinary tract infection during pregnancy. Lancet 1985; 190–2.
23. Lindsay E. Nicolle. Management of Asymptomatic UTIs in Women. Medscape Women's Health 1996; 1(3).
24. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. 1997; М.: Фармарус, 188 с.
25. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Consil Med 1999; 1(1): 18-36.
26. Fihn S D, Johnson C, Roberts P L, et al. Ann Intern Med 1988;108: 350–357.
27. Cefai C, Bint A JL. Br J din Pract 19
89; 43: 215–6.
28. McNeeiey S G. Qin Obstet Gynaecol 1988; 31: 480–7.
29. Gupta T, Scholes D, Stamm W E. JAMA 1999;281: 736–8.
30. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Русфарммед, 1996, 140 с
.
31. Daniel F. Sahm, Clyde Thornsberry, Laurie J. Kelly, Mark E. Jones, James A. Karlowsky. In Vitro Activities of Commonly Used Antibiotics Against Prevalent Uropathogens: Implications for Empiric Therapy. Inf Urol 2001;



В начало
/media/gynecology/02_05/210.shtml :: Sunday, 06-Apr-2003 18:57:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster