Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 5/2002 ГОРМОНЫ И ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Внутриматочная гормональная система 'Мирена' Влияние на липидный спектр крови у женщин, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом


П.Р.Абакарова, В.А.Бурлев

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   В связи с распространенностью гормональной контрацепции, созданием гормонвыделяющих внутриматочных средств (ВМС), широко обсуждается вопрос о влиянии эстрогенов и гестагенов, а также их комбинаций на метаболизм липидов [1, 2]. Доказано, что не только гиперлипидемия, но и нарушение соотношения между отдельными фракциями липидов (дислипопротеинемия) играют важную роль в патогенезе ишемической болезни сердца и развитии системного атеросклероза [3, 4].
   Механизм влияния половых стероидов на липидный спектр крови сложен. Полагают, что гормоны действуют на катаболизм липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в основном посредством изменения активности печеночной липопротеидлипазы [5, 6]. Метаболические эффекты того или иного гормонального препарата зависят от пути его введения.
   Внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) – это новое поколение внутриматочных средств, которая сочетает в себе положительные свойства оральной контрацепции (ОК) и ВМС. Мирена представляет собой Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела, высвобождающегося через мембрану в полость матки со скоростью 20 мкг в сутки. Мирена не оказывает системного влияния на организм, ее основной эффект обусловлен преимущественно локальным влиянием левоноргестрела на эндометрий.
   Концентрация левоноргестрела на фоне ЛНГ-ВМС в крови намного ниже, чем при применении любого другого гестагенного метода контрацепции, поэтому некоторые системные эффекты, в том числе воздействие на липидный спектр, выражены незначительно [7, 8]. Влияние левоноргестрела на липидный спектр крови на фоне мирены изучено в основном в исследованиях с участием женщин в пери- и постменопаузе, причем сообщения единичны [9], а результаты их разноречивы. Так, например, Affandi и соавт. обнаружили на фоне ЛНГ-ВМС повышение концентрации общего холестерина (ХС) в сыворотке крови [10]. По данным К.Andersson и соавт., единственным значительным изменением липидного профиля у женщин в постменопаузе при использовании Мирены в сочетании с эстрогенами было временное снижение фракции ЛПВП к 6-му месяцу [9]. В другом сравнительном исследовании не обнаружено достоверных отличий в средних значениях концентрации ЛПВП, ХС и триглицеридов (ТГ) у пациенток с миреной и женщин контрольной группы с медьсодержащими ВМС. M. Coleman и соавт. не обнаружили изменений в метаболизме общего ХС, ТГ, а также сывороточной концентрации ЛПВП на фоне применения ЛНГ-ВМС. В сравнительном исследовании, проведенном К. Singh, S. Ratnam, показано снижение концентрации ХС, ТГ, ЛПНП и ЛПВП на фоне мирены по сравнению медьсодержащими ВМС, однако при этом отношение ЛПВП к общему ХС оставалось выше 0,2, т.е. больше критической величины риска развития сердечно-сосудистой патологии [11]. В исследовании липидного профиля у женщин в периоде постменопаузы с кожным пластырем с эстрадиолом в комбинации с миреной не выявлено отрицательного влияния на метаболизм липидов в печени [12].
   Т. Raudaskoski, К. Andersson, Wollter-Svensson и соавт. приводят данные о повышении фракции ЛПВП и снижении ЛПНП у женщин в перименопаузе, использовавших в течение года ЛНГ-ВМС, высвобождающую 5 или 10 мг левоноргестрела в сутки в сочетании с пероральным эстрадиолом [9]. Другие исследователи обнаружили временное уменьшение уровней ЛПВП у женщин в постменопаузе в среднем на 15% к 6-му месяцу терапии на фоне мирены в сочетании с эстрадиолом в виде накожного геля. К концу года терапии уровни ЛПВП восстановились.
   Сахарный диабет (СД) представляет собой нейроэндокринно-обменное заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ (белковый, углеводный, жировой, минеральный и т.д.), что в свою очередь приводит к изменению функции многих органов и систем организма [13]. Использование гормональных методов контрацепции у женщин, больных СД, связано с возможным метаболическим эффектом гормональных контрацептивов, а следовательно, и возможными системными влияниями на организм.
   Некоторые исследователи [14, 15] отметили корреляцию между повышением уровня атерогенных фракций липопротеидов на фоне гормональной контрацепции и плохим гликемическим контролем у женщин с инсулинзависимым СД (ИЗСД). При хорошей компенсации СД изменения липидного состава при использовании гормональной контрацепции у пациенток с СД и здоровых женщин были аналогичными.
   Известно, что при использовании комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов возможно снижение толерантности тканей к глюкозе, что в свою очередь способствует декомпенсации диабета. Это происходит главным образом из-за возможного влияния ОК на метаболизм липидов и свертывающую систему крови. Данные о влиянии мини-доз прогестагенов на углеводный обмен, толерантность тканей к глюкозе и липидный спектр крови более обнадеживающие, однако являются разноречивыми. Большинство исследователей отмечают, что препараты, содержащие только прогестаген, оказывают незначительное влияние на углеводный обмен по сравнению с эстроген-гестагенными препаратами, практически не влияют на систему гемостаза, хотя имеются данные о возможном их действии на липидный спектр крови.
   Задачей нашего исследования было изучение влияния ВМС "Мирена" на липидный спектр крови у женщин с ИЗСД, который, как известно, чувствителен к воздействию как стероидных компонентов, так и инсулиновой недостаточности. Каждый из этих факторов может быть причиной дислипопротеинемии, которая играет важную роль в возникновении ангиопатий и атеросклероза, к преждевременному развитию которого имеется предрасположенность у данного контингента больных.

Рис. 1. Динамика показателей ОХС в сыворотке крови в течение года на фоне контрацепции ВМС "Мирена" (ммоль/л).

Рис. 2. Содержание ТГ в сыворотке крови в течение года на фоне контрацепции ВМС "Мирена" (ммоль/л).

Рис. 3. Динамика показателей ХС-ЛПВП в сыворотке крови на фоне контрацепции ВМС “Мирена” (ммоль/л).

Рис. 4. Динамика показателей ХС-ЛПНП в сыворотке крови на фоне контрацепции ВМС “Мирена” (ммоль/л).

Рис. 5. Содержание ХС-ЛПОНП в сыворотке крови на фоне контрацепции ВМС "Мирена" (ммоль/л).

Рис. 6. Изменение КА в течение года на фоне контрацепции ВМС "Мирена".


   С целью изучения влияния ВМС "Мирена" на липидный спектр крови было проведено исследование общего ХС (ОХС), фракций липопротеидов (ХС-ЛПВП; ХС-ЛПНП; ХС-ЛПОНП) и коэффициента атерогенности (КА). Обследовано 66 женщин, страдающих неосложненным, хорошо контролируемым ИЗСД, не имеющих противопоказаний для использования внутриматочных и гестагенных видов контрацепции, до начала и в процессе контрацепции через 3, 6 и 12 мес. Средний возраст пациенток составлял 32,1 года. Длительность течения СХ – от 1 года до 7 лет.
   В ходе выполнения работы были использованы нормативные показатели липидного спектра крови по А.Н.Климову (1995 г.). В пределах доверительного интервала (ДИ) нормативных значений ХС (3,88–6,47 ммоль/л) все обследуемые пациентки были разделены на две группы: 1-я группа (ХС<5,2 ммоль/л) – 50 пациенток и 2-я группа (ХС-5,2–6,47 ммоль/л) – 16 пациенток.
   По мнению А.Н.Климова, следует особо обращать внимание на умеренное повышение липидов в крови: ОХС–в пределах 5,17–6,47 ммоль/л; ТГ – 1,47–2,26 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,19–1,55 ммоль/л; ХС-ЛПНП 3,40–4,56 ммоль/л; ХС-ЛПОНП – 0,39–0,63 ммоль/л; КА-2,74–3,82. В определенных случаях в сочетании с гормональной контрацепцией даже умеренное повышение липидов крови может увеличивать риск развития побочных реакций.
   Известно, что влияние гестагенов на уровень липидов крови зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного их уровня у конкретной пациентки.
   Исходные параметры липидного спектра крови у всех обследованных пациенток были в пределах нормативных значений.
   Анализ динамических показателей липидного спектра крови у пациенток выявил, что исходный уровень ОХС в сыворотке крови у пациенток 1-й группы составил в среднем 4,09±0,08 ммоль/л, что соответствовало нормативным значениям. У пациенток 2-й группы исходное содержание общего холестерина было умеренно повышено и составило 5,59±0,16 ммоль/л. За время наблюдения у пациенток 1-й группы в процессе контрацепции происходило повышение уровня ОХС с 3-го месяца, которое носило транзиторный характер и к 12-му месяцу достоверно не отличалось от исходных показателей, в то время как во 2-й группе отмечено достоверное снижение показателей ОХС начиная с 6-го месяца наблюдения и достигало нормативных значений к 12-му месяцу наблюдения; p>0,05 (рис. 1).
   Исходный уровень ТГ в сыворотке крови составлял: в 1-й группе 0,83±0,05 ммоль/л, а во 2-й группе 1,02±0,10 ммоль/л. Эти показатели не превышали нормативных значений, и отличие между группами было статистически недостоверным (р>0,05). В обеих группах статистически достоверных изменений в процессе контрацепции не наблюдали; р>0,05 (рис. 2).
   Изучение содержания ХС-ЛПВП в сыворотке крови показало, что исходный уровень ХС-ЛПВП в сыворотке крови составлял: в 1-й группе 1,63±0,07 ммоль/л, что соответствовало норме; во 2-й группе 2,05±0,07 ммоль/л, что достоверно превышало нормативное значение. В процессе контрацепции ВМС "Мирена" у пациенток 1-й группы статистически достоверных изменений в уровне ХС-ЛПВП в течение 12 мес наблюдения не выявлено (р>0,05). У пациенток 2-й группы отмечено достоверное снижение уровня ХС-ЛПВП с 3-го месяца контрацепции (р<0,05). К концу 12-го месяца наблюдения не отмечено достоверных различий в содержании ХС-ЛПВП между группами; р>0,05 (рис. 3).
   Уровень ХС-ЛПНП в сыворотке крови составил в 1-й группе 2,13+0,13 ммоль/л, а во 2-й группе 2,71±0,24 ммоль/л. Эти показатели не превышали нормативных значений (р>0,05).
   За время исследования в обеих группах в течение 12 мес отмечено достоверное увеличение концентрации содержания ХС-ЛПНП: в 1-й группе на 3 и 6-м месяце контрацепции, которое снижалось к 12-му месяцу и не отличалось от исходного уровня (р>0,05); во 2-й группе отмечено постепенное повышение уровня ХС-ЛПНП, которое к 12-му месяцу наблюдения достоверно отличалось от исходного уровня (р<0,05). Однако эти значения не выходили за пределы нормативных показателей (рис. 4).
   Статистически достоверных отличий между группами по исходному содержанию ХС-ЛПОНП не было (р>0,05). В течение 12 мес наблюдения содержание ХС-ЛПОНП у пациенток 1-й группы достоверно не изменялось (р>0,05). Аналогичные результаты были получены у пациенток 2-й группы (рис. 5).
   Результаты изучения динамики изменения КА на фоне контрацепции ВМС "Мирена" показали, что исходно КА составлял: в 1-й группе 1,78±0,15, во 2-й группе 1,80±0,17. Эти показатели не превышали нормативных значений и достоверно не различались между группами (р>0,05).
   В течение 12 мес наблюдения у пациенток 1-й группы отмечено достоверное повышение КА на 3-м месяце контрацепции в пределах нормативных значений и снижение его до исходного уровня к 12-му месяцу. У пациенток 2-й группы КА достоверно изменялся к 12-му месяцу контрацепции. Отмечены достоверные различия КА между группами в течение контрацепции. Однако показатели КА в обеих группах не превышали нормативных значений в течение 12 мес наблюдения; р>0,05 (рис. 6).
   Анализ динамических показателей липидного спектра крови у пациенток выявил, что наиболее выраженные изменения наблюдались во 2-й группе: отмечено снижение показателей ОХС и ХС-ЛПВП с 6-го месяца контрацепции и повышение уровня ХС-ЛПНП к 12-му месяцу. Несмотря на достоверные изменения уровня липидов, все показатели за период наблюдения находились в пределах нормативных значений.
   Таким образом, результаты проведенного изучения липидного обмена на фоне мирены позволяют сделать вывод, что ее применение в течение года не сопровождается развитием патологической гипер- или дислипидемии.
   Одним из основных факторов, который может объяснить отсутствие системных изменений при применении мирены, является низкая доза левоноргестрела, выделяемая в течение суток (20 мкг), достаточная для создания контрацептивного эффекта и не вызывающая отрицательного влияния на обмен липидов.   

Литература
1. Бурлев В.А., Прилепская В.Н., Куземин А.А. Акуш. и гин., 1997; 6: 54.
2. Дубницкая Л.В. Артериальное давление и липидный обмен при применении эстроген-гестагенных контрацептивов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988; 23 с.
3. Климов А.Н. Кардиология, 1992; 32 (2): 5–8.
4. Климов А.Н., Никуличева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Рук-во для врачей. СПб.-Москва-Харьков-Минск: Питер, 1999; 505 с.
5. Barrett-Connor E, Bush TL. J Am Med Assoc 1991; 265: 1861–7.
6. Bush TL, Barrett-Connor E, Cowan LD et al. Circulation 1987; 6: 1102–9.
7. Anwar М, Soejono SК, Maruo Т, Abdullah N. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20 (1): 53–8.
8. Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wollentin L. Eur J Clin Invest 1983; 13: 447–53.
9. Andersson К, Stadberg Е, Mattsson LA, Rybo G et al. Int J Fertil Menopausal Stud 1996; 41 (5): 476–83.
10. Affandi В, Suherman SК et al. Contraception 1987; 36: 429–34.
Stud 1996; 41 (5): 476–83.
11. Singh К, Ratnam SS. Contraception 1997; 56: 77–83.
12. Singh К, Viegas OAS, Loke DFМ, Ratnam SS. Contraception 1992; 45: 141–53.
13. Актуальные проблемы диабетологии. Под редакцией Е.А. Васюковой М.: Медицина, 1972.
14. Diamond MP. Clin Obstet Gynecol 1991 Sep.; 34 (3): 565–71.
15. Skouby SO. Dan Med Bul 1988; 35 (2): 157–67.



В начало
/media/gynecology/02_05/218.shtml :: Sunday, 06-Apr-2003 18:57:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster