Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 5/2002 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Функциональная активность тромбоцитов у беременных с хроническим пиэлонефритом


Г.А.Каримова, Г.Д.Азизова, Н.Д.Адусаматова, С.Н.Султанов

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (дир. – проф. Д.Д.Курбанов) Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент

   В последние годы изучению показателей системы гемостаза придается большое значение как важному звену в развитии осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде. При этом особая роль принадлежит тромбоцитам, в которых содержатся тромбопластические и антигепариновый факторы, фибриназа, фибринолитические агенты, сократительные белки, необходимые для распластывания, адгезии, агрегации и реакции высвобождения тромбоцитов.
   Данные по изменениям в тромбоцитарном звене разноречивы. Большинство авторов указывают на уменьшение количества тромбоцитов на протяжении беременности и связывают это как с увеличением объем циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности, так и с потреблением тромбоцитов в маточно-плацентарном кровотоке [1–6], другие исследователи изменения количества тромбоцитов не выявляют [7, 8]. Что касается функционального состояния тромбоцитов, то и здесь мнения исследователей расходятся. Так, одни авторы считают, что во время беременности происходит повышение функциональной активности тромбоцитов: адгезивности, агрегационной активности [3, 9]. Другие указывают на умеренное снижение агрегационных свойств тромбоцитов во время беременности. По данным Г.М.Савельевой [5], выявлена прямая зависимость между степенью агрегационной активности тромбоцитов и агрегационной способности эритроцитов, а также уровнем фибриногена. Однако отсутствуют данные о функциональной активности тромбоцитов при экстрагенитальной патологии, обусловливающей высокий риск тромбогеморрагических осложнений и коагулопатических кровотечений гестационного периода, нередко приводящих к инвалидизации женщин и материнской смертности.
   Среди экстрагенитальных заболеваний важное место отводится хроническому пиелонефриту, на фоне которого развивается ряд серьезных акушерских осложнений, таких как гестоз, анемия, преждевременные роды и др. Отсутствие конкретных сведений об этиопатогенезе, клинико-лабораторного мониторинга многочисленных осложнений у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, а в частности пиелонефрита, не позволяет в большинстве случаев оценить клиническое течение заболевания, а имеющиеся сдвиги при этом в гомеостазе остаются до сих пор малоизученными.
   Цель исследования изучить функциональную активность тромбоцитов у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом.   

Материал и методы
   
Исследования функциональной активности тромбоцитов проводили у 55 беременных женщин в I–II–III триместрах беременности, страдавших хроническим пиелонефритом. Из них пиелонефрит в фазе ремиссии диагностирован у 24 (43,6%) и в фазе активного воспаления – у 31 (56,4%).
   Анализ репродуктивной функции показал, что из 55 женщин 28,9% были первородящие повторнобеременные, что свидетельствовало об отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе. Большинство обследованных находилось в возрасте наивысшей репродуктивной активности – 19–32 года.
   Контрольную группу составили 17 практически здоровых женщин с неосложненным течением гестационного периода.
   Всем беременным проводили следующие исследования: определение количества тромбоцитов в периферической крови методом подсчета тромбоцитов в мазках крови (по Фонио), определение агрегации тромбоцитов на двухканальном агрегометре "Paiton" (Канада) с использованием реактивов фирмы "Dade" (США) и "Реанал" (Венгрия).
   АДФ-индуцированная агрегация оценивали как агрегационную активность тромбоцитов. Применяли высокие концентрации АДФ (1.10-3 M) для изучения интенсивности максимальной агрегации тромбоцитов. Коллаген-индуцированную агрегацию в наших исследованиях мы применяли для изучения латентного периода агрегации, который давал возможность судить о функциональной возбудимости тромбоцитов, интенсивности начальной фазы агрегации. Коллаген применяли в концентрации 20–30 мг/мл.
   Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (d), ошибки средней арифметической (t). Значимость расхождения между сравниваемыми данными оценивали по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p). Различия ряда принимали достоверными, когда расчетное значение критерия оказывалось меньше табличного значения для заданного числа вариант.   

Результаты и их обсуждение
   
При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза выявлено, что количество циркулирующих в периферической крови тромбоцитов у беременных женщин с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии несколько уменьшается как по мере прогрессирования срока беременности, так и по сравнению с таковыми при физиологической беременности в аналогичных сроках.
   Так, во II триместре отмечается резкая активация агрегационной функции тромбоцитов, что проявляется увеличением интенсивности максимальной агрегации Тма при стимуляции АДФ 1.10-3М до 72,7±6,2%, с индивидуальными колебаниями от 56,5 до 88,9%. Однако к концу беременности интенсивность агрегации при стимуляции данным индуктором падает на 22% и составляет в среднем 56,6±2,1%. Этот показатель ниже контрольного на 17,0% (р<0,05).
   Анализ типов агрегатограмм показал, что на фоне достаточно высокой агрегационной активности тромбоцитов при стимуляции АДФ 1.10-3М у части обследованных во II и III триместре (4,5 и 5% соответственно) выявляются признаки гипофункции тромбоцитов, что проявляется отсутствием агрегации в ответ на воздействие индуктора. При анализе адреналининдуцированной агрегации отмечено возрастание агрегационной активности по мере прогрессирования беременности. При этом увеличивается также интенсивность вторичной агрегации и укорачивается время реакции высвобождения тромбоцитов, хотя и не достигающее значений, характерных для неосложненной беременности.
   Аналогичные закономерности выявлены при анализе коллагениндуцированной агрегации.
   Таким образом, у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии выявлено некоторое снижение активности тромбоцитов, которое возрастает с увеличением срока беременности.
   При анализе адреналининдуцированной агрегации у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения, характеризующей функциональную активность тромбоцитов, отмечено повышение интенсивности максимальной агрегации во всех триместрах по сравнению с группой беременных, страдающих хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии. Изучение реакции высвобождения по интенсивности вторичной агрегации показало идентичные изменения. Аналогичным образом менялась и коллагениндуцированная агрегация, при которой особого внимания заслуживает тенденция к удлинению латентного периода агрегации по мере прогрессирования беременности.
   При целенаправленном изучении типов агрегационной активности тромбоцитов по триместрам выявлено, что с увеличением срока беременности возрастает частота выявления гипофункции тромбоцитов в общей популяции обследованных.
   При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза выявлено, что количество циркулирующих в периферической крови тромбоцитов у беременных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения существенно изменяется. В период наиболее частых обострении во II триместре происходило резкое падение их содержания – на 34%, затем, к концу беременности количество вновь несколько повышалось до 216,3±11,8 тыс. Однако в случае повреждения сосудистой стенки такие тромбоциты не способны образовывать первичную тромбоцитарную пробку, что усиливает порозность сосудов и определяет высокий риск развития акушерских осложнений и особенно кровотечений в родах.
   Сопоставление клинического течения и гемостазиологического скрининга в течение гестации у обследованных групп, выявило следующая закономерность. Так, у беременных с пиелонефритом в стадии ремиссии во II и III триместрах с изо- и гипофункцией тромбоцитов беременность осложнялась угрозой прерывания в 60 и 58,9%; хронической гипоксией плода – 29,4 и 37,5%; нефропатией – 25 и 20%.
   У беременных с пиелонефритом в стадии обострения с изо- и гипофункцией тромбоцитов во II триместре наиболее часто встречались преждевременные роды, что составило 66%, хроническая гипоксия плода – 33%, особенно этот процент был высок в группе с гипофункцией тромбоцитов – 45,5%. В обеих обследованных группах беременных наблюдали гипотрофию плода, что составило 18%.   

Заключение
   
Таким образом, оценка функциональной активности тромбоцитов при хроническом пиелонефрите свидетельствует о развивающейся гипофункции тромбоцитов и признаках тромбоцитопатии потребления, осложняющих течение и исход беременности. Это, по-видимому, связано с влиянием факторов эндогенной интоксикации на фоне воспалительного процесса в почках и сопутствующей беременности, что необходимо учитывать при ведении беременности, родов и послеродового периода у беременных с экстрагенитальной патологией.   

Литература
1. Вихляева Е.М., Макацария А.Д. Акушерские кровотечения: Тезисы Пленума правления Всесоюзного научного общества акушеров и гинекологов. 1986.
2. Ельцова-Стрелкова Л.И., Мищенко А.Л., Шангелая М.Г. Акуш. и гинек. 1987; 12: 3–5.
3. Каширина Т.Н., Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Нестерова С.Г. Вопр. охраны матер. и детства. 1982; 6: 61–4.
4. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Акуш. и гинек. 1997; 1: 38–41.
5. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И. и др. Гемореология в акушерстве. М., 1986; 224 с. (27).
6. Horger EO, Kean MWD. Clin Obstet Gynecol 1998; 179 (2): 520–6.
7. Репина М.А., Кривенко В.П. Интенсивное лечение синдрома ДВС в родах, и состояние здоровья женщин в отдаленном периоде. Респ. сборник научных трудов "Профилактика, диагностика и лечение акушерских кровотечений". М., 1985; 151–60.
8. Fenton V, Sounders К, Cfvill J. The platelet count in pregnancy. J Clin Path 1977; 30 (1): 68–9.
9. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., 1987; 288 с.



В начало
/media/gynecology/02_05/226.shtml :: Sunday, 06-Apr-2003 18:58:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster