Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 6/2002 ОСНОВАНАЯ ТЕМА

Роль и место озонотерапии в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста


О.В.Голубкова, Т.А.Федорова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков); Центральная поликлиника Литфонда (главный врач B.C.Федоров), Москва <p>

Раннее выявление заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста, адекватное лечение выявленной патологии являются действенной профилактикой предраковых состояний и рака шейки матки.
   Для терапии доброкачественных заболеваний шейки матки используются различные виды энергии (электрическая, лазерная), а также воздействие низкими температурами (криодеструкция). Каждый метод имеет свои показания и противопоказания, а также характерные осложнения
. Нередко после проведенной терапии тем или иным видом энергии возникают рецидивы заболеваний, синдром коагулированной шейки (эндометриоз), кровотечения, стенозы и стриктуры цервикального канала. Так, после диатермокоагуляции частота осложнений достигает 40–50% [1].
   Велика роль хронической инфекции, особенно ассоциированной с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Специфическая и неспецифическая бактериальная флора, колонизирующая половые пути, выступает в роли инициирующего кофактора в этиологии и патогенезе
предрака и рака шейки матки, а также способствует развитию осложнений после лечения [2]. Безуспешное лечение медикаментозными препаратами некоторых воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища побуждают к поискам новых немедикаментозных методов, позволяющих устранить воспаление, ускорить эпителизацию шейки матки и избежать осложнений после проведенного воздействия на шейку матки тем или иным видом энергии.
   В последнее время в клинической практике при лечении воспалительных заболеваний используется
медицинский озон. В терапевтических дозах он действует как иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, фунгицидное, антистрессовое, аналгезирующее средство. Озонотерапия находит широкое применение в качестве неспецифического лечебного фактора. Качественно изменяя метаболизм кислорода и энергетических субстратов, озон определяет ориентацию обменных процессов, гормонально-вегетативного и иммунного статуса организма. Совокупность этих изменений составляет метаболическую адаптацию, являющуюся основой стереотипно развивающегося лечебного воздействия [3].
   Практика показала, что наиболее физиологичной и простой для применения в акушерско-гинекологической практике является методика внутривенных капельных инфузий озонированного 0,9%
раствора натрия хлорида. В отношении дозировок известно, что высокие концентрации (2,5–3 мг/л для внутривенного введения) необходимы для проявления бактерицидного действия озона; низкие концентрации (0,5–2 мг/л), наоборот, используются для ускорения заживления дефектов тканей и регенерации [3].
   Вагинальные манипуляции с озоном применяются для лечения широко распространенных заболеваний нижнего отдела половых путей (вульвовагинит, бактериальный вагиноз, экзо- и эндоцервицит).
   Существует четыре основных варианта проведения влагалищной озонотерапии. Они предназначены для амбулаторного звена практического здравоохранения (женские консультации, дневные стационары), довольно просты в использовании и не требуют специальной подготовки персонала. К ним относятся инстилляции озонированной дистиллированной воды; проточные инсуфляции мелкодисперсной взвеси озонированной дистиллированной воды; проточные инсуфляции смеси O2/O3 с предварительным увлажнением зоны обработки взвеси озонированной дистиллированной водой; комбинированные проточные инсуфляции смеси O2/O3 в сочетании с мелкодисперсной взвесью озонированной дистиллированной воды (комбинация методик 2 и 3) [3].
   При изучении эффективности методик озонотерапии в лечении неспецифических вагинитов и бактериального вагиноза установлено, что традиционный способ лечения, обладая определенной эффективностью, влечет за собой риск дальнейшего дисбиоза влагалища и не способствует улучшению местного иммунитета, несмотря на использование лактобацилл. У пациенток с глубокими нарушениями микробиоценоза влагалища антисептики еще в большей степени способствовали колонизации слизистой условно-патогенными микроорганизмами. Озонотерапия, напротив, является не только надежным средством санации влагалища у женщин, страдающих неспецифическими вагинитами и бактериальным вагинозом, но и служит восстановлению собственных защитных возможностей организма, способствуя нормализации местного иммунитета слизистой – влагалища. Не оказывая повреждающего действия на сапрофиты, озонотерапия является предпочтительной по отношению к традиционно используемым в этих целях дезинфицирующим растворам [4].
   Противопоказаниями к озонотерапии являются состояние гипокоагуляции, инфаркт миокарда, острый алкогольный психоз, судорожный синдром, острый панкреатит, тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость озона [3].
   В то же время все больше появляется сообщений о новой щадящей хирургической технологии диагностики и лечения патологических состояний шейки матки – радиоволновом воздействии, при котором исходящая из электрода волна как бы раздвигает клетки, коагулируя мелкие сосуды и мало повреждая окружающие ткани [5]. Метод радиохирургии, при котором используются режущие свойства радиоволн, нивелирует недостатки традиционной электрохирургии, но сохраняет присущий ей радикализм в силу практически неограниченной глубины воздействия. Данный метод достаточно прост и может использоваться в амбулаторной практике [6]. Показаниями к применению радиохирургии в гинекологии являются заболевания шейки матки: эктропион, цервицит, гипертрофия и рубцовая деформация шейки матки, эндометриоз и лейкоплакия шейки матки, а также все состояния шейки матки, требующие биопсии и конизации [7]. В литературе имеются единичные работы об эффективности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки этим методом. Вместе с тем в доступной нам литературе мы не встретили работ по применению медицинского озона в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, в том числе после радиоволнового воздействия.
   Целью нашей работы является повышение эффективности диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста с использованием современных технологий (радиохирургическое воздействие, озонотерапия).   

Таблица 1. Распределение женщин с заболеваниями шейки матки по гистологическому диагнозу

Гистологический диагноз

Число наблюдений

абс.

%

Хронический цервицит (включая эндо- и экзоцервициты с эктопией)

44

38,6

CIN II

25

22

Пара- и гиперкератоз, акантоз многослойного плоского эпителия(включая лейкоплакию без атипии)

13

11,4

Кондилома

7

6,1

CIN I

7

6,1

Железисто-фиброзные полипы нижней трети цервикального канала

7

6,1

C-r (in citu) или с микроинвазией

5

4,4

CIN III

3

2,6

Папиллома

1

0,9

Эндометриоз

1

0,9

Децидуоз ("полипы" цервикального канала при беременности)

1

0,9

Всего…

114

100

Таблица 2. Результаты лечения наиболее часто встречающейся патологии шейки матки хронического цервицита

Полная эпителизация

Радиоволновое воздействие озонотерапия

Радиоволновое воздействие +

абс.

%

абс.

%

Через

1 мес

4

13,0

12

43,0

 

3 мес

9

29,0

14

50,0

 

6 мес

3

9,7

1

3,5

 

9 мес

4

13,0

-

-

 

12 мес

1*

3,2

1

3,5

Неполная эпителизация

9

29,0

-

-

Рецидив процесса

1

3,2

-

-

Итого…

31

100,0

28

100,0

Выздоровление

21

68,0

28

100,0

Примечание. * – 1 случай эпителизации после озонотерапии через 12 мес связан с тем, что пациентка живет за рубежом и проходит обследование 1 раз в год, т.е. весь год нигде не наблюдалась.

Таблица 3. Эффективность терапии у больных с CIN II

Полная эпителизация

Радиоволновая эксцизия

Радиоволновая эксцизия + озонотерапия

абс.

%

абс.

%

Через

 

 

 

 

1 мес

-

-

3

20,0

3 мес

2

20,0

8

53,3

6 мес

2

20,0

-

-

9 мес

2

20,0

1

6,6

12 мес

1

10,0

-

-

Неполная эпителизация

1

10,0

1

6,6

Рецидив процесса

2

20,0

2

13,3

Итого…

 

10

100,0

15

100,0

Выздоровление

7

70,0

12

80,0

Таблица 4. Эффективность терапии у больных с пара- и гиперкератозом, акантоз многослойного плоского эпителия

Полная эпителизация

Радиоволновая эксцизия

Радиоволновая эксцизия + озонотерапия

абс.

%

абс.

 %

Через

1 мес

1

25,0

4

44,4

 

3 мес

2

50,0

3

33,3

 

6 мес

-

-

-

-

 

9 мес

-

-

1

11,1

 

12 мес

1

25,0

-

-

Неполная эпителизация

-

-

1

11,0

Рецидив процесса

-

-

-

-

Итого…

4

100,0

9

100,0

Выздоровление

4

100.0

8

89,0

Материалы и методы
   
Группу исследования составили 130 женщин в возрасте от 17 до 48 лет, обратившиеся в поликлинику Литфонда Москвы, у которых были выявлены те или иные патологические изменения шейки матки.
   При обследовании использованы следующие методы диагностики:
   1. Общеклиническое и гинекологическое обследование с анализом особенностей менструальной и репродуктивной функций, соматического и наследственного анализа, определением общего анализа крови и гемостазиограммы, анализа крови на RW
, ВИЧ, гепатиты В и С.
   2. Ультразвуковое исследование (по показаниям) проводили на 5–6-й дни менструального цикла при помощи вагинального датчика на аппарате "Дженерал Электрик-200".
   3. Исследование флоры влагалища и цервикального канала при помощи бактериоскопических, бактериологических методов и методов ПЦР. Особое внимание уделяли выявлению ВПЧ, хламидий, патогенного биовара уреаплазмы, цитомегаловируса и вируса простого герпеса, комплексной диагностике бактериального вагиноза. Урогенитальную инфекцию определяли в лаборатории научно-производственной фирмы "ЛИТЕХ".
   4. Цитологическое исследование соскобов с шейки матки проводили врачи-цитологи из онкологического диспансера Северного округа. Для взятия материала для цитологического исследования мы использовали цервикальную щеточку srinet (лаборатория "С.С.Д.", Франция), которая позволяет брать материал и из цервикального канала, переходной, зоны и с поверхности эктоцервикса практически бескровно. Приготовленные мазки фиксировали в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 мин. Препараты окрашивали по способу Папаниколау. При оценке результатов цитологического исследования использовали классификацию Папаниколау [8].
   5. Морфологическое исследование является наиболее достоверным этапом в комплексной диагностике патологических процессов шейки матки. Исследования проводили в лаборатории патоморфологии института онкологии им. Герцена.
   6. Для определения характера патологического процесса использовали кольпоскопическое исследование при помощи кольпоскопа "Leisegang" (Германия), обеспечивающего 7-, 15- и 30-кратное увеличение. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике. При оценке кольпоскопических картин использовали международную классификацию кольпоскопических терминов, принятую в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме [8]. На основании данных кольпоскопии была выбрана методика радиоволнового воздействия. При нормальных кольпоскопических признаках – цилиндрический эпителий (эктопия) и/или нормальная зона трансформации у женщин с персистирующим воспалением, при отсутствии ВПЧ и Пап-мазках 1–2-го класса – производили радиопунктуру. Во всех других случаях – эксцизию атипической зоны радиоволновой петлей соответствующего диаметра.
 
  В работе использован радиохирургический прибор "Сургитрон" фирмы "Ellman international" (США), представляющий собой высокочастотный электрохирургический прибор с выходной частотой 3,8 Мгц, что позволяет осуществить бесконтактный разрез тканей.
   Все радиохирургические манипуляции приводили после указанного обследования на 5–9-й дни менструального цикла. Процедуре непосредственно предшествовала расширенная кольпоскопия или проба Шиллера для определения границ поражения, а также интрацервикальная анестезия
(Sol. Lidocaini 2% 0,5–1 мл + Sol. Adrenalini 0,1% на кончике иглы).
   При отсутствии противопоказаний [3] каждую вторую пациентку направляли на курс реабилитационной терапии медицинским озоном. Через 2 нед после радиохирургии и отхождения струпа проводили курс озонотерапии, включая внутривенное введение озонированного физиологического раствора в концентрации 1,5 мг/л в сочетании с влагалищными орошением дистиллированной водой в концентрации 3 мг/л, с постепенным снижением до 1,5 мг/л.
   Озонотерапию проводили согласно выработанной методике с применением высоких концентраций озона – 3 мг/л, обладающих бактерицидным действием с последующим снижением до 1,5 мг/л, оказывающих эффект ускорения заживления и регенерации. Для получения озонированных растворов использовали аппарат "Медозон", с помощью которого озонокислородная газовая смесь пропускается через флакон емкостью 400 мл со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или дистиллированной водой в течение определенного времени для получения необходимой концентрации озона в растворе (5–15 мин), а именно 1,5 мг/л, и сразу же вводится капельно в локтевую вену со скоростью 8–10 мл/мин.
   После внутривенного введения производили влагалищное орошение озонированной дистиллированной водой в концентрациях, указанных выше. Курс состоял из 5–7 ежедневных сеансов, в зависимости от скорости эпителизации.
   После лечения устанавливали наблюдение за пациентками с обследованием через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. Состояние шейки матки оценивали по цитологическим анализам в сочетании
с расширенной кольпоскопией.   

Результаты и обсуждение
   
При изучении анамнеза и первичном обследовании женщин, прошедших лечение, обращает на себя внимание высокий процент воспалительных заболеваний, сочетающихся с различной патологией шейки матки. Были выявлены следующие заболевания:

• неспецифические вагиниты – 98% женщин;
• бактериальные вагинозы – 18%;
• хламидиоз — 7%;
• уреаплазмоз – 13%;
• герпес – 2%;
• ВПЧ – 16% женщин.

   У 30% пациенток отмечена рецидивирующая патология шейки матки, они подвергались в прошлом другим методам лечения.
   Всем пациенткам проводили санацию влагалища и лечение специфических инфекций по стандартным методикам, включая антибактериальную терапию, иммунотерапию, энзимотерапию с последующим курсом эубиотиков. При обнаружении ВПЧ пациенток направляли к иммунологу для лечения, параллельно им проводили эксцизию зоны трансформации с диагностической и лечебной целью.
   После радиохирургического воздействия и гистологического исследования удаленной ткани шейки матки окончательные диагнозы распределились следующим образом (табл. 1).
   В 15 случаях из 130 произведена радиохирургическая деструкция (радиопунктура) по поводу длительно существующих эктопий в сочетании с нормальной зоной трансформации. В таких случаях диагноз хронического цервицита с эктопией ставили на основании Пап-мазков и данных расширенной кольпоскопии, при отсутствии ВПЧ. Нормальная зона трансформации была представлена метапластическим эпителием без атипии и открытыми железами. При наличии закрытых желез, особенно больших размеров, производили радиохирургическую эксцизию зоны трансформации. В последующем удаленную ткань подвергали гистологическому исследованию. Эксцизия быстро и асептично ликвидировала закрытые железы и их ложа.
   У одной больной из 130 проведено лечение эктопии и нормальной зоны трансформации озоном без радиохирургической деструкции с целью ликвидации воспалительного процесса как причины экзоцервицита с эктопией – без эффекта.
   На лечение в онкологические учреждения были направлены 8 пациенток с дисплазией III степени и раком шейки матки. Во всех случаях диагноз подтвержден, по поводу чего выполнены конизации или ампутации шейки матки. В 1 случае из 8 при сочетании рака шейки матки и миомы матки выполнена экстирпация матки. Особо необходимо
отметить значительные колебания возраста у 5 пациенток с раком шейки матки – от 17 до 45 лет, у всех был выявлен ВПЧ: у 3 – 16 и 18-го типа, у 2 – 31, 33, 35-го типа.
   Из 130 пациенток 52 прошли озонотерапию в качестве реабилитационного лечения после радиохирургии. Критериями оценки состояния шейки матки служили данные расширенной кольпоскопии и цитологического исследования, а также состояния влагалищной флоры (по показаниям). Стеноза, стриктур, нарушения архитектоники шейки матки, кровотечений, за исключением незначительных кровяных выделений при отторжении струпа, не наблюдали ни в одном случае.
   Полная эпителизация выглядела как нормальная зона трансформации с эктопией или без и 1–2-й класс Пап-мазков. Рецидив процесса – появление атипических картин на зоне трансформации или вне ее.
   Из данных, представленных в табл. 2, следует, что использование медицинского озона после радиохирургического воздействия у больных с хроническим цервицитом достаточно эффективно и позволяет достичь выздоровления фактически в 100% случаев.
   Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют об эффективности включения в комплекс терапии медицинского озона, так как у 3,3% пациенток во 2-й группе через 3 мес после воздействия отмечена полная эпителизация, в то время как в 1
-й группе через 3 мес эпителизация произошла только у 20% больных.
   Рецидивы процессов во всех 4 случаях у больных обеих групп связаны с активностью вируса 16 и 18-го типов. По всей вероятности, для достижения более выраженного лечебного эффекта необходимы дополнительные методы воздействия на вирусы, в частности иммунотерапия [2].
   Результаты, представленные в табл. 4, свидетельствуют о том, что в случае выявления пара- и гиперкератоза наиболее эффективно хирургическое удаление измененных участков. Но для окончательных выводов необходимо большее число исследований.   

Заключение
   Таким образом, простой и дешевый способ озонотерапии, используемый после радиохирургического воздействия, повышает эффективность лечения путем ликвидации сопутствующего неспецифического воспаления и усиления процессов эпителизации. Сочетание озонотерапии и радиохирургии позволяет оптимизировать алгоритм обследования и лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Литература
1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции. Под ред. проф. Прилепской В.Н. М.: Мед-пресс, 1999; 427 с.
2. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: Аэрограф-медиа, 2001; 118 с.
3. Абубакирова А.М., Федорова Т.А., Фотиева Т.С., Баринов И.И., Бакуридзе Э.М. Акуш. и гин. 2002; 1: 54–7.
4. Гречканов Г.О., Качалина О.В. Акуш. и гин. 2001; 59–60.
5. Лейзерман М.Г., Лесков И.В., Наседкин А.Н., Старосветский Б.В., Рябова С.В., Шехтер А.Б. Сб. Рос. ринология, 1999; 3: 16–8.
6. Радзинский В.Е., Ордиянц И
.М., Легков В.А. и др. Сб. матер. научно-практ. конф. и сборов акуш.-гинек. Московского гарнизона. 1998; 26–7.
7. Информационное письмо Минздрава РФ, 1998.
8. Прилепская В.П., Роговская И.С., Межевитинова Е.А. Практическое руководство по кольпоскопии. М.,
2001 г.



В начало
/media/gynecology/02_06/238.shtml :: Monday, 14-Apr-2003 22:41:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster