Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 6/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Лечение хронических уретропростатитов методом дозированной локальной гипертермии


А.И.Ступко, Ю.А.Гаврилов, Б.В.Леонов

Закрытое акционерное общество 'СКАЙ Лтд' (Ген. дир. О.А.Сапрыкин); Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН</p> <p>(дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Хронические уретриты и простатиты – наиболее частое заболевание половых органов у мужчин. В предстательную железу инфекция чаще всего проникает восходящим путем, что дает основание считать эти заболевания взаимосвязанными. Поэтому лечение их необходимо рассматривать как лечение уретропростатитов.
   Началу заболевания чаще всего предшествуют функциональные изменения в самой железе. Они могут быть вызваны длительным венозным стазом, застоем секрета, переохлаждением, наличием инфекции как патогенной (в том числе возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем – ЗППП), так и условно-патогенной.
   Характерным проявлением этой патологии является длительное бессимптомное течение, поэтому многие пациенты
с удивлением узнают о своем заболевании, обратившись к врачу вместе с супругой по поводу бесплодия.
   Практика показала, что одно лечение антибиотиками и массажем, хотя и приводит к временному улучшению и ослаблению симптомов, не дает полного и надежного
излечения и может тянуться годами. Не изменив тех функциональных нарушений в железе, которые предшествовали инфицированию, трудно надеяться на длительное стойкое излечение хронического уретропростатита.
   Воспалительные процессы в простате, вызванные хламидиями, микоплазмами, как правило, поддерживаются и вторичной инфекцией, которая обычно находится на слизистой оболочке уретры и становится патогенной благодаря особо неблагоприятным условиям патологического очага.
   Для лечения этой частой и трудно поддающейся воздействию лечебных факторов патологии наряду с лекарственной терапией стали применяться физиотерапевтические методы.
   Гипертермия, создаваемая различными устройствами, достаточно часто применялась при лечении хронических уретропростатитов [1–3]
. Хорошо известно, что гипертермия вызывает не только расширение капиллярной сосудистой сети в зоне хронического воспаления, но одновременно вызывает многочисленные изменения, связанные с улучшением микроциркуляции, повышением концентрации антител, усилением внутриклеточного обмена, улучшением проницаемости клеточных мембран и возрастанием концентрации лекарственных веществ в зоне гипертермии. Сочетание этих факторов с угнетающим действием гипертермии на микрофлору в очаге воспаления создает условия для ее подавления даже в тех случаях, когда после проведенной ранее неэффективной антибиотикотерапии возникает устойчивая форма микроорганизмов.

Показатели

До проце дуры ДЛГ

После процедуры ДЛГ

После 16 процедур ДЛГ

Vp – пиковая линейная скорость кровотока, см/с

11,29

42,11

14,12

Vm – средняя линейная скорость кровотока, см/с

2,13

32,13

3,35

Fv – объемная скорость кровотока, мл/мин

6,89

11,05

8,12

Pi – пульсационный индекс, у.е.

1,39

1,42

1,03

Ri – индекс резистентности, у.е.

0,74

0,98

0,69

ПСС – сосуд/см – центральная зона предстательной железы

2,67

7,33

4,11

ПСС – сосуд/см периферическая зона предстательной железы

1,51

5,21

2,24

   Благотворное влияние гипертермии хорошо проявляется и у пациентов с простатитами, где преобладают неинфекционные, локальные факторы, нарушающие функцию предстательной железы и создающие обширную симптоматику ирритативного синдрома.
   Эндоуретральный электрофорез при лечении хронических уретропростатитов применяли Н.Ф.Зайченко, Е.И.Картенко, 1985 [4]. Использование на фоне гипертермии электрофоретического введения лекарств дает возможность усилить антибактериальное действие лекарственных препаратов [5, 6]. На протяжении последних 20 лет [7] для лечения хронических уретропростатитов мы применяем дозированную локальную гипертермию (ДЛГ) одновременно в уретре и прямой кишке с помощью специальных электродов, позволяющих постепенно повышать температуру на 0,5–0,7°С.
   На фоне гипертермии теми же электродами проводится электрофоретическое введение лекарств, электростимуляция и вибромассаж (патент Российской Федерации №2152808). Оказалось, что на фоне гипертермии эти физические факторы проявляют свое действие во много раз эффективнее, чем без нее. За эти годы менялись конструкции приборов, электродов, методические подходы, показания и противопоказания. Отрабатывались температурные режимы для различных больных, режимы и виды токов для электрофореза и электростимуляции, а также методика электровибромассажа.
   Последняя модификация аппарата – "САИ-01-Б". Аппарат прошел все необходимые клинические испытания, занесен в Государственный Реестр медицинских изделий и разрешен для практического применения Комиссией Минздрава Российской Федерации по новым приборам, применяемым в физиотерапии.
   Аппарат двухканальный, что позволяет одновременно проводить гипертермию уретры и простаты введением электродов в уретру и прямую кишку. Конструкция электродов позволяет проводить как одну гипертермию, так и электрофорез лекарственных препаратов и электростимуляцию на ее фоне. Длительность отпускаемых процедур от 1 до 99 мин, дискретность установки – 1 мин. По истечении времени процедуры режимы теплонагрева, электростимуляции и электрофореза автоматически прекращаются. Диапазон устанавливаемой температуры электродов 36–55°C. Отклонение температуры электрода
от заданного значения не более ±10%. Дискретность устанавливаемых температур 0,1°С. Аппарат обеспечивает предварительный разогрев электродов до температуры 36°С за время не более 5 мин.
   Блок электростимуляции обеспечивает возможность использования четырех форм импульсов:
   1. Ток прямоугольной формы – посылка пауза 2,5 с – 8–12 мА.
   2. Ритм "синкопа" однополупериодный ритмический (ОР). Посылки пульсирующего тока частотой 50 Гц продолжительностью 4 с с паузами той же длительности.
   3. Однополупериодный волновой (ОВ). Серии импульсов однополупериодного тока с амплитудой, которая нарастает от 0 до максимального значения, а затем плавно уменьшается за 8 с с чередующимися паузами 4 с. Волнообразный характер тока оказывает щадящее воздействие (при болевом
синдроме) и хорошо стимулирует гладкую мышцу.
   4. Синусоидальный ток несущей частоты 5 КГц (СМТ), модулированный по амплитуде частотой 10 Гц в прерывистом режиме с длительностью посылок и пауз в 4 с. Этот вид тока отличается мягкостью действия по сравнению с диадинамическими токами, что позволяет применять его при тазовых ганглионевритах с выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами. Глубокое проникновение в ткани обеспечивает хорошую стимуляцию гладких мышц.
   Диапазон устанавливаемых амплитудных значений тока электростимуляции 0–25,5 мА. Дискретность установки тока 0,1 мА.
   Блок электрофореза позволяет воздействовать постоянным током 0–25,5 мА. Дискретность установки тока электрофореза 0,1 мА. По электробезопасности аппарат соответствует требованиям ГОСТ Р 50267.0 и выполняется по классу I тип BF.
   Средний срок службы аппарата не менее 7 лет при средней интенсивности эксплуатации 8 ч в сутки.
   В аппарате предусмотрена защита от превышения максимальной температуры и тока физиопроцедур. Работает аппарат от сети переменного тока частотой 50 Гц и напряжением 220 В±10%. Мощность, потребляемая аппаратом, не более 200 ВА.
   Многолетняя практика доказала необходимость ежедневного отпуска процедур с постепенным повышением температуры нагревателя на
0,5–0,7°С.
   Это позволяет, при необходимости, достигать высоких температурных режимов, например 50–52°С при лечении хламидиоза, при этом пациенты ощущают лишь приятное интенсивное тепло. В уретре максимальная задаваемая температура не превышает 48–49°С.
   В зависимости от интенсивности клинических проявлений, распространенности процесса и длительности заболевания необходимо дифференцированное назначение температурных режимов. Также необходимо учитывать период начала лечения (ремиссия или обострение).
   Наблюдавшиеся пациенты были разделены на 4 клинические группы. Каждая группа имела 2 подгруппы в зависимости от периода начала лечения: "а" – период ремиссии; "б" – период обострения.
   Клиническая группа 1 – пациенты с бессимптомным или малосимптомным течением воспалительного процесса. Чаще всего они приходят, когда в семье возникает проблема бесплодия. Обычно возмущенный мужчина говорит: "Я здоров, спермограмма у меня хорошая. Зачем меня еще обследовать?" Однако часто у таких пациентов обнаруживается малосимптомный или бессимптомный хронический простатит, и надеяться вылечить его супругу от хронического аднексита бесполезно, пока муж не вылечится сам. В анамнезе у таких пациентов нередко отмечаются половые излишества, мастурбация, прерывание полового акта
с целью предупреждения беременности, дисфункция кишечника, запоры, застой в тазовых органах, систематическое переохлаждение и др. В спермограмме наблюдается небольшое повышение патологических форм сперматозоидов и небольшое повышение числа лейкоцитов.
   Все это заставляет пациентов думать, что они здоровы. Длительность заболевания в таких случаях, естественно, часто установить не удается. При ректальном исследовании простата или нормальных размеров, или слегка увеличена, имеется небольшой отек и сглаживание борозды, как правило, обнаруживаются участки размягчения и болезненности. Преимущественно наблюдается катаральная форма простатита. Уретрит, эпидидимит, орхит, фуникулит обычно не определяются. В анализах из уретры и простаты обнаруживаются лейкоциты, трихомонады, микоплазмы, кандиды, гарднереллы, хламидии и другая патогенная микрофлора.
   Курс лечения в подгруппе "а" – 8 дней. Температурный режим – 43–47°С; в подгруппе "б" – 10 дней, температурный режим – 43–47°С (ректально). Режим уретрального нагревателя на 1,5–2°С ниже.
   Клиническая группа 2 – больные с выраженными симптомами хронического воспаления. Больные, как правило, знают от своем заболевании. Многократные курсы лечения оказывались малоэффективными. Жалуются они на ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадирующие в половые органы, зуд в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам. Нередко после акта дефекации отмечают выделение секрета простаты из полового члена. Боль обычно усиливается при сидячей работе. При ходьбе эти боли обычно стихают. Отмечается нарушение половой функции – болезненные, спонтанные эрекции, часто ослабление эрекции, ускоренная эякуляция, неприятные ощущения и болезненность во время оргазма, пониженная оплодотворяющая и эякуляторная способность. Нередко развиваются неврастения, усталость, снижается работоспособность. Простатиту иногда способствуют фуникулит, колликулит, везикулит и задний уретрит. Длительность заболевания в пределах 3–4 лет. При ректальном исследовании определяется неоднородная по консистенции
поверхность железы и увеличение отдельных ее участков, нечеткие границы железы, сглаженная междолевая борозда, постмассажная деформация и наличие очагов размягчения и болезненности. В анализах – резко увеличено количество лейкоцитов, отмечается наличие патогенной микрофлоры. Чаще всего в этой группе наблюдается фолликулярная форма простатита. Курс лечения в подгруппе "а" – 12 дней, температурный режим (ректальный) – 43–48°С; в подгруппе "б" – 14 дней, температурный режим – 43–49°С, уретральный режим на 1,52°С меньше.
   Клиническая группа 3 – больные с длительным лечением хронического простатита. Они многие годы лечились с временным нестойким результатом; в большинстве больные потеряли веру в возможность излечения. Меняли врачей, лечебные учреждения, курорты, обращались к знахарям, экстрасенсам; полны скепсиса и склонны к самолечению. Ремиссии сменялись обострениями. Нередко у этих больных отмечаются явная неврастения, апатия, плохой сон, семейные конфликты. У большинства пациентов супруги страдают хроническими воспалениями матки и придатков и тоже постоянно лечатся у гинекологов. Сексуальная функция у них часто нарушена, ослаблены адекватные реакции, паретическое состояние эякуляторного аппарата, стертый оргазм и в результате – нарушение оплодотворяющей способности эякулята и бесплодие. При ректальном исследовании обнаруживается нередко увеличение размеров простаты, нечеткость ее границ, неровность поверхности, местами с более плотной консистенцией, что связано с фибротизацией капсулы и длительно протекающим
паренхиматозным воспалением железы. Борозда почти полностью сглажена. Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает четкую картину хронического воспаления. У больных нередко имеются сопутствующие заболевания: везикулит, фуникулит, колликулит, задний уретрит, эпидидимит, орхит.
   Для пациентов этой группы необходима самая тщательная современная диагностика, позволяющая исключить аденому и рак. Бактериологические исследования должны быть неоднократными (обязательно двумя методами: ПЦР и "золотой стандарт"), так как многократное применение антибиотиков пациентами этой группы часто искажает результаты анализов. Курс лечения в подгруппе "а" составляет 14–15 дней, а в подгруппе "б" – 16–17 дней; температурные режимы – 43–49°С и 43–50°С (ректально); уретральные режимы на 1,5–2°С ниже.
   Клиническая группа 4 – больные с урогенитальным хламидиозом. Подгруппа "а" – больные, у которых хламидиоз выявлен впервые; подгруппа "б" – пациенты, которые раньше лечились традиционными методами, но не излечились. Лечение в этой группе проводится, как и в предыдущих группах, комплексно – с антибиотиками, иммуностимуляторами, гепатопротекторами, противовоспалительными препаратами. Курс лечения в подгруппе "а" составляет 18 дней; в подгруппе "б" – 21 день; температурные режимы (ректально)
"а" – 43–50°С; "б" – 43–52°С. Уретральные режимы ниже на 2–2,5°С.
   Приведенные данные о клинических группах и их температурных режимах – результат многолетних наблюдений, но они не догма, они помогают врачу индивидуализировать назначения в зависимости от клинической картины конкретного пациента.
   Показаниями к применению дозированной локальной гипертермии (ДЛГ) являются:
   • различные воспалительные заболевания мочеиспускательного канала:
   • неспецифические уретриты: бактериальные, вирусные, хламидийные, обусловленные микоплазмами, уреаплазмами;
   • специфические уретриты: гонорейные, трихомонадные;
   • стриктуры уретры, образовавшиеся после применявшихся в прошлом различных вмешательств;
   • воспалительные заболевания предстательной железы: инфекционные простатиты, застойные или конгестивные простатиты;
   • склеротические изменения в предстательной железе;
   • воспалительные заболевания семенных пузырьков (везикулиты);
   • воспалительные заболевания семенного бугорка;
   • применение ДЛГ оказалось необходимым на подготовительном этапе к программе ЭКО и ПЭ, так как позволяет в короткие сроки избавить пациентов от остаточных явлений хронических воспалений половых органов, улучшить качество спермы.
   Противопоказания к ДЛГ:
   • общие противопоказания: выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, психические заболевания, злокачественные новообразования (или подозрение на их наличие), системные заболевания крови;
   • специфический инфекционный уретрит в острой стадии;
   
полипозный, язвенный, геморрагический проктит, кровоточащий геморрой, гиперплазия предстательной железы с выраженным нарушением мочеиспускания.
   В процессе лечения после 6–7-й процедуры проводится "промежуточный осмотр". Его задача – определить ход лечения и реакцию пациента на проводимую процедуру. К этому дню при ректальном исследовании у всех пациентов наступает хорошо заметное уменьшение или полное прекращение болезненности при пальпации железы. Это всегда благоприятно влияет на психику больных. У них появляется обоснованная надежда на выздоровление. Врач обычно отмечает кроме ослабления или прекращения болезненности уменьшение железы и отека (что хорошо видно по менее сглаженной междолевой борозде). Сама железа меньше выпячивается в стенку прямой кишки. Все это дает основания врачу считать, что лекарственная терапия и режимы гипертермии, электрофореза, электростимуляции и вибромассажа подобраны правильно и можно спокойно продолжать лечение.
   Если "промежуточный осмотр" не дал заметных положительных
сдвигов, то лечение необходимо прервать, повторить анализы и, возможно, пересмотреть тактику ведения.
   В конце лечения проводят повторные анализы на наличие ЗППП, анализ отделяемого простаты, ректальные УЗИ, что дает возможность оценить "непосредственный результат" лечения по 5-балльной системе. Такое же обследование и анализы проводят через 3–4 мес для того, чтобы оценить "отдаленный результат".
   Мы представляем себе, что в основном благоприятное воздействие дозированной локальной гипертермии на течение хронического воспаления зависит от изменения кровотока в области малого таза. С этой целью мы попробовали использовать УЗИ с применением допплеровского эффекта у пациентов до и после сеанса ДЛГ. Пример: у пациента В.Н. хронический простатит в течение 5 лет, ранее проведенное лечение малоэффективно. Лечебный курс ДЛГ начат в период ремиссии. Краткое обозначение диагноза – Ш "а" 5 (группа, подгруппа, срок заболевания).
   Из таблицы видно, что гипертермия, созданная ректальным электродом-нагревателем с температурой 45°С, резко увеличила все показатели. Первоначально низкие показатели связаны, очевидно, с запустеванием склерозированой капиллярной сети в связи с длительным хроническим воспалением. Выравнивание показателей к концу лечения связано с восстановлением кровеносного русла за счет образования новых капиллярных анастомозов и восстановления микроциркуляции в области бывшего воспалительного очага. Проведенные наблюдения через 3 мес показали некоторое снижение показателей, но, как правило, они всегда были
выше, чем до лечения.
   Клинические наблюдения за последние 6 лет при использовании аппарата (САИ-01-Б) с указанными выше режимами воздействия и методикой, показали достаточную клиническую эффективность результатов. Улучшение было отмечено у всех 724 лечившихся больных. Отмечавшиеся ранее боли прекратились у 89% пациентов и явно ослабели у 11%. Болевые симптомы, проявившиеся при ректальном исследовании, размягчение участков железы, отечность, очаговая инфильтрация в простате после лечения у пациентов не определялись. Исчезли расстройства мочеиспускания у 60% из 67% больных. У 45% из 51% пациентов исчезли расстройства эрекции, которые раньше наблюдались вместе со снижением либидо, стертым оргазмом, ускоренным семяизвержением. Одновременно с этим у 67% пациентов исчезли невротические проявления, угрюмость, подавленность, вернулись прежняя живость и общительность. Хронический уретрит, наблюдавшийся у 39% пациентов, был полностью излечен у 27%, а остальным пришлось пройти повторный курс лечения.
   Наличие хламидийной инфекции отмечено у 24% пациентов. Надежное излечение после одного курса наступило у 89% из тех, кто обратился для лечения впервые. У больных (23%), ранее неоднократно лечившихся, курс лечения пришлось повторить.
   Спермограмма улучшилась в 53% случаев в отношении морфологии и количества сперматозоидов в эякуляте, а в 65% – улучшилась их подвижность.
   Ухудшения качества спермы не наблюдали. В мазках из секрета простаты до лечения количество лейкоцитов было повышено у 92% пациентов. При изучении "промежуточных результатов" повышение количества лейкоцитов было только у 7% пациентов.
   Обобщая как непосредственные, так и отдаленные результаты, можно говорить о том, что в 92% случаев при хроническом уретропростатите с помощью комплексного лечения (ДЛГ и на ее фоне электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция и вибромассаж) достигается клинико-лабораторное выздоровление.
   Можно также утверждать, что метод ДЛГ является перспективным при лечении бесплодных супружеских пар с мужским фактором бесплодия.   

Литература
1. Исраилов С.Р. Вестн. дерматол. и венерол., 1989; 7: 47–9.
2. Аколикин О.И. и др. Урол. и нефрол., 1995; 1: 44–8.
3. Жибров Б.Н. и др. Урология, 2000; 3: 37–41.
4. Зайченко Н.Ф., Картенко Е.И. Тезисы 4 съезда физиотерапевтов и курортологов Укр ССР, Одесса 1985 г., ч. I, с. 137–8.
5. Майданюк В.Ф. и др. Дерматол. и венерол., 1990; 25: 100–9.
6. Юнда И.Ф. и др. Врачебн. дело, 1990; 3: 21–2.
7. Ступко А.И. и др. Здравоохр. Белоруссии, 1991; 5: 52–3.



В начало
/media/gynecology/02_06/241.shtml :: Monday, 14-Apr-2003 22:41:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster