Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 6/2002 ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении экзо-эндоцервицитов


М.Н.Костава

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. — акад. РАМН, В.И.Кулаков)

Воспаление – реакция, выработанная в процессе филогенеза, имеет защитно-приспособительный характер. Она направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. В общей патологии человека воспаление принято рассматривать как важнейший общепатологический и вместе с тем биологический процесс. Воспаление влагалища и шейки матки — наиболее распространенная ситуация, которая встречается практически у каждой женщины в той или иной степени выраженности на протяжении жизни. Воспаление шейки матки может быть обусловлено инвазивными лечебными или диагностическими манипуляциями, родами, абортом, ионизирующим облучением, химическими соединениями, применяемыми женщинами с целью гигиены, но для этого не предназначенными, изменениями иммунной системы, нарушением микрофлоры влагалища, обусловленным инфекционным фактором.
   В женских половых органах постоянно происходят циклические изменения, связанные с функцией яичников. Под действием эстрогенов происходит рост многослойного плоского эпителия, синтез гликогена в нем, продукция слизистого секрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерно-защитную функцию.
   Под действием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Дедерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что в свою очередь приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды.
   Поэтому нормальная микрофлора влагалища — это динамическая система, которая в физиологических условиях подвергается влиянию менструального цикла, ритму половой жизни, беременности, индивидуальным гигиеническим мероприятиям. Если система самоочищения влагалища работает адекватно, во влагалище поддерживается нормобиоценоз и воспаление отсутствует. Если воздействие повреждающего фактора кратковременно, возможно развитие острого воспаления, которое купируется системой самоочищения, и проявлений воспаления на шейке матки и слизистой оболочке влагалища практически не наблюдается.
   Основными повреждающими факторами эпителия влагалища и шейки матки являются возбудители инфекций. Повреждение ткани при этом проходит тремя способами:
   • возбудители могут входить в контакт или проникать в клетки хозяина и непосредственно вызывать гибель клеток;
   • могут вырабатывать эндо- и экзотоксины, которые приводят к гибели клеток, находящихся на расстоянии;
   • они стимулируют развитие иммунных клеточных и гуморальных реакций, направленных против инфекционного агента, однако способных вызывать дополнительные повреждения ткани;
   • вырабатывать ферменты, которые повреждают кровеносные сосуды и вызывают опосредованно ишемический некроз.
   Смерть клетки – постоянное проявление жизнедеятельности организма, и в здоровом состоянии оно сбалансировано физиологической регенерацией клеток. Как структурные компоненты клеток, так и целые клетки изнашиваются, стареют, гибнут и требуют замены. Поддержание многослойного плоского эпителия в здоровом состоянии и нормобиоценоза влагалища невозможно без физиологического обновления, т.е. смерти клеток поверхностного слоя многослойного плоского эпителия. Такая смерть клеток получила название апоптоз. Апоптоз — запрограммированная смерть клетки. Но смерть клетки в организме может происходить в результате насильственных действий патогенных факторов. Это смерть клетки носит название “некроз”. Мертвые клетки полностью прекращают свое функционирование. Гибель клетки сопровождается необратимыми биохимическими и структурными изменениями. Некрозу предшествует период некробиоза, морфологическим субстратом которого являются дистрофические изменения. Выраженная воспалительная реакция во влагалище как раз характеризуется развитием дистрофии, что подтверждается цитологически и гистологически. Кольпоскопически на ранних стадиях происходит вымывание гликогена из клеток многослойного плоского эпителия, что хорошо определяется на пробе Шиллера в виде "манной крупы". Постепенно размеры участков, лишенных гликогена, увеличиваются и на пробе уже не окрашиваются йодом более крупные участки. Если лечение не проводится, то можно наблюдать истончение многослойного плоского эпителия, которое сопровождается гиперемией, отеком ткани шейки матки и влагалища, появлением сосудистого рисунка, легкой кровоточивостью. В последующем некроз эпителия приводит к образованию истинной эрозии (участок экзоцервикса или стенки влагалища, лишенный покровного эпителия). Воспаление переходит на строму шейки матки и начинает повреждать глубокие слои ткани шейки матки.
   Если на ранних стадиях воздействия инфекционного агента на эпителий влагалища и шейки матки проводится антибактериальная терапия с учетом конкретной инфекции и ее чувствительности к антибиотикам, то проявления воспаления исчезают и состояние многослойного плоского эпителия нормализуется.
   При длительно текущих воспалительных процессах санация не оказывает столь благотворного воздействия, так как воспаление – это полисистемное заболевание, которое поддерживается образованием провоспалительных медиаторов. Основными из них являются циклооксигеназы. Циклооксигеназа II (ЦОГ-2) в нормальных условиях во многих тканях отсутствует и образуется под действием цитокинов, индуцирующих воспалительную реакцию. ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении.
   Постагландины имеют разностороннюю биологическую активность:
   • являются медиаторами воспалительной реакции;
   • вызывают локальное расширение сосудов, отек, эксудацию;
   • сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли и понижают порог болевой чувствительности;
   • повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию пирогенов, образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов.
   Поэтому очень часто проведение санации влагалища не оказывает противовоспалительного действия. Воспаление повреждает все более глубокие слои ткани шейки матки, нарушает физиологический процесс метаплазии, способствует появлению атипичных клеток. Кольпоскопически ткань экзоцервикса становится рыхлой, гиперемированной, отечной и за счет этого бугристой – кровоточивость выраженная, сосудистая сеть приобретает вид атипичной (крупные, легко травмирующиеся сосуды, плохо сокращаются на уксусной пробе), как правило, наблюдается гипертрофия шейки матки. На пробе Шиллера отмечаются йоднегативные участки с размытыми краями. Цитологически и гистологически может наблюдаться картина цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Несмотря на отсутствие инфекционного агента во всех анализах, состояние шейки матки и слизистой оболочки влагалища не улучшается. Проведение на таком фоне коагуляции шейки матки тем или иным методом неэффективно, так как эпителизация практически не наступает и это способствует развитию различных осложнений.
   Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в комплексе лечения вагинитов и экзоцервицитов обеспечивает хороший результат. НПВП обеспечивают ингибирование циклооксигеназ, в частности ЦОГ-2, это тормозит дальнейшее развитие механизма воспаления, что обеспечивает хороший противовоспалительный эффект. Обсуждаются дополнительные механизмы противовоспалительной и анальгетической активности НПВП. Особое внимание привлечено к этим препаратам как регуляторам апоптоза. Полагают, что поскольку простагландины тормозят апоптоз клеток, то ингибиция их синтеза НПВП может способствовать нормализации жизненного цикла клеток в зоне воспаления и подавлению неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток.
   Нами использовался препарат “Кетонал”, производное пропионовой кислоты, в свечах в комплексе лечения инфекционных экзоцервицитов и вагинитов. У 56 больных кетонал в форме свечей при использовании коротким курсом (4–6 дней) обладает очень хорошим противовоспалительным и обезболивающим эффектом, при этом побочных негативных воздействий на желудочно-кишечный тракт не было ни в одном случае. Это объясняется ректальным введением препарата, очень маленькими дозами и коротким курсом. Поэтому использование кетонала при воспалении экзоцервикса в виде свечей увеличило эффективность лечения хронических экзо-эндоцервицитов и вульвовагинитов. Это позволило в короткие сроки провести четкую диагностику заболеваний шейки матки и обеспечило быструю эпителизацию шейки матки в посткоагуляционном периоде нормальным многослойным эпителием.



В начало
/media/gynecology/02_06/244.shtml :: Monday, 14-Apr-2003 22:41:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster