Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 1/2003 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Реферат: акне у женщин


Перевод: Р.И.Елагин


Патофизиология
   
Сальные железы подвержены гормональным влияниям. Андрогены вызывают пролиферацию себоцитов и являются инициаторами образования и выделения кожного сала, что подтверждается гистологическими исследованиями. Пролиферация себоцитов и их активность, а также фолликулярный гиперкератоз и перифолликулярная воспалительная реакция являются этиопатогенетическими факторами обыкновенных угрей.
   Поражающиеся структуры при обыкновенных угрях – сальные железы, располагающиеся на лице, верхней части груди и спины, а также на внешних поверхностях плеч, т.е. на тех участках, где локализуются угри. От волосяных фолликулов их отличают крупные размеры и широкий выводной проток, который на поверхности кожи воспринимается как “пора”.
   У лиц, страдающих угревой сыпью, значительно повышена продукция кожного сала. Это связано с увеличением количества себоцитов и усилением себосинтеза (что сопровождается также увеличением размеров себоцитов и самих сальных желез). Состав кожного сала у разных лиц существенно различается. Меняется он и при патологических состояниях. Так, у пациентов с себореей и акне в кожном сале значительно снижено содержание линолевой и линоленовой кислот. Было показано, что снижение содержания в кожном сале этих кислот способствует комедогенезу. Кожа пациентов, страдающих себореей, имеет крупно-пористое строение, в связи с расширенными выводными протоками увеличенных сальных желез.
   Эпителий сальных желез реагирует даже на минимальные уровни андрогенов. Этот факт объясняет то, что формирование комедонов может наблюдаться в возрасте 10 лет, т.е. задолго до завершения полового созревания. В пубертатном периоде образование комедонов резко возрастает.
   Тестостерон является прогормоном дигидротестостерона (ДГТ) – более активного соединения. Превращение тестостерона в ДГТ катализируется микросомальной 5a-редуктазой. Активность этого фермента варьирует в различных органах; в клетках сальных желез она очень высока.
   В глубине комедона находят для себя идеальные условия существования аэробные микроорганизмы – пропионибактерии. Эти палочки, по-видимому, сами по себе не вызывают комедогенеза, но являются причиной воспаления, характерного для акне.
   Таким образом, основными патогенетическими факторами акне у женщин являются: 1) усиленный андрогензависимый себосинтез (себорея); 2) андроген-контролируемый комедогенез;
   3) колонизация фолликулов пропионибактериями; 4) фолликулярное и перифолликулярное воспаление; 5) генетическая предрасположенность.   

Терапевтические рекомендации
   
Если акне связаны с конкретной причиной (например, опухоль или дефект ферментов), лечение направлено на ее устранение. Если же патогенез не совсем ясен, лечение становится более сложным. Существуют 4 основных подхода к лечению: подавление функции надпочечников, подавление функции яичников, подавление 5a-редуктазы, антиандрогенная терапия.

Подавление функции надпочечников
   
У 20% женщин дисменорея, акне и гирсутизм связаны с синдромом поликистозных яичников. Гиперандрогенемия, однако, также может быть связана с врожденными дефектами ферментов коры надпочечников, при которых на разных уровнях блокируется синтез гидрокортизона, и превращение 17a-прегненолона (предшественника гидрокортизона) идет по пути синтеза андрогенов. В результате развиваются разные формы врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН). При наличии яркой симптоматики ВГН легко диагностируется. Сложности возникают при поздней манифистации симптомов (у гетерозигот). Метод выбора при всех вариантах ВГН – заместительная глюкокортикостероидная (ГКС) терапия (обычно дексаметазон 0,125–0,25 мг на ночь). Дексаметазон снижает уровень АКТГ. Наблюдения показывают, что через год терапии ГКС можно отменить и у 85% пациентов симптомы не рецидивируют.

Подавление функции яичников
   
Если надпочечниковые причины андрогенизации у женщин исключены, метод выбора – контрацептивы, которые эффективно подавляют секрецию гипофизом гонадотропинов и, следовательно, синтез андрогенов в яичниках. К тому же, повышается концентрация в сыворотке глобулинов и значительная часть активного (несвязанного) тестостерона нейтрализуется (на 50% и более).
   Эстрогены. Показано, что этинилэстрадиол снижает активность сальных желез, снижает уровень тестостерона. Местное назначение эстрогенов также эффективно при лечении акне и себореи.
   Хлормадинона ацетат (ХМА). При умеренно тяжелой угревой сыпи после 3–6 мес терапии ХМА достигается улучшение на 60%. Легкие формы акне исчезают полностью. Эффект его связан с периферической конкурентной блокадой андрогеновых рецепторов и, следовательно, с ослаблением влияния андрогенов на органы-мишени. В результате синтез кожного сала и комедогенез ослабляются.
   Диеногест – производное 19-норпрогестина, с антиандрогенной активностью. Длительных исследований эффективности диеногеста при угревой сыпи не проводилось. Есть данные об эффективности другого прогестина – левоноргестрела.
   Норэтистерона ацетат (НЭА). Снижает активность 5a-редуктазы, в результате конверсия тестостерона в ДГТ в сальных железах происходит в меньшей степени. Имеет также другой механизм действия – блокирует андрогеновые рецепторы. Применяется местно; продукция кожного сала значительно снижается уже через 4 нед применения.
   Ципротерона ацетат (ЦПА). При системном применении существенно подавляет продукцию кожного сала. Основной механизм действия – центральная антигонадотропная активность. Является также селективным периферическим конкурентным блокатором андрогеновых рецепторов. В лечении андрогензависимых кожных болезней применяется давно. Эффект наблюдается через 3–5 мес лечения. Способствует возникновению опухолей печени, поэтому применяется в крайних случаях, когда другие методы не дали эффекта.
   Спиронолактон. Оказывает выраженный себосупрессивный эффект при пероральном приеме в дозе 100–200 мг/сут, что связано с угнетением им биосинтеза тестостерона. С другой стороны, конкурентно блокирует андрогеновые рецепторы.
   Экспериментальные антиандрогены. В настоящее время проводятся исследования эффективности при обычных угрях у женщин агонистов ГнРГ (лейпролида и нафарелина) и нестероидного антиандрогена флутамида.

Негормональная терапия
   Лечение расстройств кератинизации – комедогенеза. Склеивание роговых чешуек в выводных протоках сальных желез подавляется тренитоином – метаболитом витамина А. Тренитоин избирательно ускоряет пролиферацию кератиноцитов и слущивание роговых чешуек. Обладает местнораздражающим действием и может в первые 4 нед ухудшать течение угревой сыпи. Лечение проводится годами.
   Подавление воспаления. При признаках воспаления в фолликулах (формировании папул и папулопустул) предпочтителен бензоил пероксид. Преимущественное действие – антимикробное (подавляет размножение пропионибактерий). Если его местное применение неэффективно, перорально назначают антибиотики (доксициклин) в течение нескольких недель и даже месяцев. Местное применение антибиотиков неэффеткивно.
   Шаровидные угри. Это наиболее тяжелая форма акне, и перечисленные методы воздействия часто неэффективны. Можно рассмотреть возможность назначения изотренитоина – мощного супрессивного и антимикробного средства. Обладает выраженной тератогенностью, что ограничивает и затрудняет его рутинное применение.   

Литература
Ch. Luderschmidt. Acne in women. An interdisciplinary challenge. In: Chlormadinone acetate in symptoms of androgenisation (practical significance). Ed. by E.G. Loch, G. Schramm. Report from the CMA Expert Workshop, Rottach-Egern, 17–19 February, 1995.



В начало
/media/gynecology/03_01/22.shtml :: Sunday, 08-Jun-2003 20:00:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster