Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 1/2003 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Амоксициллин-клавулановая кислота в лечении воспалительных заболеваний верхних отделов половой системы у женщин


В.И.Кисина, Е.Ю.Канищева, Г.Л.Колиева

ГУ Центральный научно-исследовательский институт Минздрава РФ, Москва

   Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – широко распространенный клинический синдром среди женщин репродуктивного возраста, представляет собой различные комбинации нозологических форм, характеризующихся поражением верхних отделов репродуктивной системы женщин [1–5]. Наиболее серьезными последствиями являются бесплодие, возникающее вследствие трубной окклюзии не менее чем у 40% больных; внематочная беременность; хронические тазовые боли; диспареуния [4, 6].
   В широкой клинической практике заболеваемость ВЗОМТ составляет 13 на 100 000 населения, при этом 10% больных госпитализируется, что наносит обществу большой экономический ущерб.
   Так, в США до 1992 г. ежегодно регистрировалось 800 тыс. случаев ВЗОМТ, что составляло 1% сексуально активных женщин, при этом четверть заболевших госпитализировалась; с 1992 г. поражается уже 1 млн женщин в год, что делает ВЗОМТ главной гинекологической проблемой в стране, а прямые и косвенные расходы в связи с этим составили 4,2 млрд дол. США в год [7
, 8].
   В Великобритании за последние 10 лет число женщин в возрасте 20–24 года с диагнозом ВЗОМТ увеличилось в 1,5 раза и с тех пор существенного снижения заболеваемости отмечено не было [9–11].
   В то же время проведение различных мероприятий шведскими
медиками по профилактике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), привело к тому, что эндемичная гонококковая инфекция в этой стране практически не встречается, а заболеваемость, связанная с C. trachomatis, снизилась более чем в 4 раза, что привело к существенному снижению распространенности ВЗОМТ [12].
   Однако некоторые исследователи считают, что снижение заболеваемости ВЗОМТ в индустриально развитых странах является следствием большего распространения малосимптомных форм заболевания [13].
   Выделяют острую и хроническую формы ВЗОМТ, которые имеют различные клинические и лабораторно-диагностические признаки [14].
   ВЗОМТ характеризуются полиэтиологичностью, при этом сходная клиническая картина может быть вызвана разными возбудителями, и наоборот, один и тот же возбудитель может давать поражения различной локализации. И хотя лучше других изучено этиологическое значение
C. trachomatis и N. gonorrhoeae при ВЗОМТ, накапливается все больше информации о роли факультативных и облигатных анаэробов вагинальной микрофлоры женщин с бактериальным вагинозом, а также с другими грамположительными и грамотрицательными анаэробными и аэробными бактериями [15–18].
   Так, исследования, проводимые с 70-х годов с применением кульдоцентеза, показали, что анаэробные бактерии играют важную роль в развитии ВЗОМТ. В последующих исследованиях с применением лапароскопии и биопсии эндометрия, позволяющих получить материал непосредственно из органов верхних половых путей (полость матки, фаллопиевы трубы) больных с острым ВЗОМТ, подтвердили данное наблюдение. Анаэробные бактерии, такие как
Prevotella bivia, а также другие бактерии из родов Prevotella и Peptostreptococcus нередко выделяются при бактериальном вагинозе, связь которого с развитием острого ВЗОМТ доказывают ряд исследователей [19]. Получены данные о связи тяжелых форм ВЗОМТ, в частности тубоовариальных абсцессов, с анаэробной инфекцией [20].
   Возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативной (в 42% – энтеробактерии:
E. coli – 27%, S. faecalis – 37%) и облигатной анаэробной (бактероиды в 35% случаев: B. ovatus, intermedium, rubinicola, Streptococcus intermedius) микрофлоры [21].
   Типичная клиническая картина ВЗОМТ встречается нечасто и, по мнению некоторых авторов, в настоящее время регистрируется в 1,5 раза реже, чем ранее. В частности, хламидийная генитальная инфекция часто протекает асимптомно, нередко заканчиваясь сальпингитом – такое состояние обозначается как “немое” ВЗОМТ [22].
   Невозможно переоценить важность ранней диагностики и лечения
ВЗОМТ из-за высокой заболеваемости и тяжести последствий этого заболевания. Ранняя и точная диагностика и полноценное лечение оказывают огромное положительное воздействие на здоровье женщины [23]. Лечение ВЗОМТ должно начинаться незамедлительно, поскольку наиболее тяжелые последствия заболевания (трубное бесплодие, хронические боли в тазу) развиваются чаще именно тогда, когда лечение либо отсрочено, либо неадекватно. Необходимо одновременное лечение половых партнеров, так как по меньшей мере 60% случаев ВЗОМТ связано с ИППП [24].
   По рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваемости (США) при наличии минимальных критериев ВЗОМТ (болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области придатков и при смещении положения шейки
матки) у молодых сексуально активных женщин и у других, подверженных риску ИППП, следует начинать эмпирическое лечение ВЗОМТ антибактериальными препаратами широкого спектра действия, наблюдая за пациентками в течение 3 дней, а при отсутствии положительной динамики уточнять диагноз или проводить хирургическое вмешательство.
   Поскольку в развитии ВЗОМТ играет роль не только гонорейная и хламидийная инфекции, при лечении необходимо применять антимикробные препараты, обладающие активностью как в отношении
N. gonorrhoeae и C. trachomatis, так и против анаэробных и аэробных бактерий, участвующих в развитии ВЗОМТ, и генитальных микоплазм [25, 26].
   Имеются публикации по результатам изучения отдаленных осложнений ВЗОМТ в тех случаях, когда анаэробные возбудители продолжали персистировать в верхних половых путях, вызывая повреждение маточных труб, поэтому оптимальный медикаментозный режим для женщин с ВЗОМТ обязательно должен включать препараты, обладающие активностью в отношении анаэробных бактерий [20].
   Терапия должна быть начата немедленно после установления предварительного диагноза, так как развитие отдаленных последствий, цитокинового каскада и последующей аутоиммунной патологии коррелирует со сроками назначения лечения, которое может быть амбулаторным и пероральным с переходом на парентеральное лечение в стационарных условиях при наличии соответствующих показаний [27].
   В настоящее время разработано множество схем противомикробной терапии, большинство из которых основано на применении фторхинолонов, цефалоспоринов новых поколений и макролидов.

Результаты микробиологического обследования пациенток групп 1, 2, 3

Микроорга низмы

I группа (n=38)

II группа (n=27)

III группа (n=50)

u, c, v

аспират полости матки

u,c,v

материал лапароскопии

u, c, v

абсцесс

 

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

C. trachomatis

18

47,4

14

36,8

9

33,3

3

11,1

27

54

20

40

U. urealyticum

22

57,9

18

47,4

15

55,6

3

11,1

10

20

14

28

M. hominis

6

15,8

4

10,5

6

22,2

3

11,1

3

6

2

4

G. vaginalis

9

23,7

-

-

3

11,1

-

-

9

18

7

14,0

T. vaginalis

2

5,3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

N. gonorrhoeae

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2,0

2

4

Candida

12

31,6

48

21,1

4

14,8

4

14,8

12

24

1

2

Аэробы: S. epidermidis

18

47,4

16

42,1

5

18,5

3

11,1

33

66

4

8

E. coli

10

26,3

2

5,3

4

14,8

-

 

1

2

1

2

E. faecalis

18

47,4

18

47,4

5

18,5

-

-

9

18

-

-

S. aurеus

13

34,2

4

10,5

-

-

2

7,4

7

14

1

2

S. L-haemolytic

4

10,5

4

10,5

-

-

-

-

6

12

10

20

Acinetobacter

-

-

2

5,3

-

-

-

-

-

-

-

-

Citrobacter

-

-

2

5,3

-

-

-

-

-

-

-

-

Анаэробы:

Peptostreptococcus spp.

22

57,9

18

47,4

15

55,6

6

22,2

7

14

12

25

Peptococcus

6

15,8

8

21,1

3

11,1

3

11,1

5

10

1

2

Propionibacte rium

10

26,3

6

15,8

6

22,2

-

-

-

-

-

-

P. melaninogenica

15

39,5

8

21,1

-

-

3

11,1

3

6

2

4

Clostrictium

8

21,1

4

10,5

-

-

-

-

-

-

-

-

B. firagilis

8

21,1

4

10,5

12

44,4

3

11,1

-

-

1

2

Fusobacterium spp.

6

15,8

2

5,3

6

22,2

2

7,4

6

12

-

-

F. nucleatum

4

10,5

9

23,7

1

3,7

1

3,7

-

-

-

-

F. mortiferum

1

2,6

1

2,6

-

-

-

-

-

-

-

-

   Начиная с 1983 г. появляются публикации о результатах применения амоксициллин-клавулановой кислоты в комплексном лечении ВЗОМТ.
   Амоксициллин-клавулановую кислоту использовали в различных схемах у 118 пациенток с ВЗОМТ, диагноз был подтвержден с помощью
микробиологического обследования. Пациентки были разделены на примерно равные группы, одна из которых (60 пациенток) получила 3-недельное комбинированное пероральное лечение офлоксацином в дозе 200 мг и амоксициллин-клавулановой кислотой в дозе 1 г, а другая (58 пациенток) – 6-недельное лечение амоксициллин-клавулановой кислотой и доксициклином в дозе 100 мг. Клиническая эффективность составила 96,7 и 96,6% соответственно, а бактериологическая – 96,6 и 100% соответственно [28]. Аналогичные результаты в подобном исследовании получены при лечении 123 женщин с ВЗОМТ: 118 пациенток с сальпингитом и 5 пациенток с эндометритом. Кроме того, у 35% больных был произведен лапароскопический контроль после лечения. Тяжелый сальпингит зарегистрировали в 56% случаев, хламидийную инфекцию – в 49%. Прием перорального офлоксацина в дозе 200 мг комбинировали с внутривенным введением амоксициллин-клавулановой кислоты в дозе 2–4 г с последующим переходом также на пероральный способ приема, длительность курса составила 3 нед. Поскольку клинический и бактериологический эффект составил 97,2 и 91,6% соответственно, авторы рекомендуют данную комбинацию для широкого применения в лечении ВЗОМТ [29].
   В Иордании, где основным этиологическим агентом ВЗОМТ является
E. coli, проведено исследование, в котором 31 пациентке с ВЗОМТ (1-я группа) проведено пероральное лечение амоксициллин-клавулановой кислотой в течение 8 дней, а 29 (2-я группа) – стандартное лечение тремя препаратами: ампициллин перорально, гентамицин внутримышечно и метронидазол в вагинальных таблетках в течение 7 дней. Через 3 дня в 1-й группе достигнут клинический эффект, достоверно более значимый, чем во 2-й, и к концу лечения полное излечение или существенное улучшение отмечалось в 93,1 и в 92,2% наблюдениях соответственно. При обеих схемах терапии не отмечено серьезных побочных эффектов, что позволяет авторам считать лечение амоксициллин-клавулановой кислотой удобной альтернативой традиционного лечения [30].
   В соответствии с современными представлениями бета-лактамы сохраняют важное значение для лечения различных категорий больных, в частности беременных, у которых из-за потенциальной токсичности невозможно применение антибиотиков других групп [31].
   Амоксициллин-клавулановая кислота рекомендуется также для лечения послеродовых эндометритов (1,2 г 3–4 раза в день внутривенно 2–3 сут с переходом на пероральное применение 625 мг 3 раза в день – всего 5–8 дней). Препарат оказался эффективнее, чем схема цефалоспоринов (цефтриаксон, или цефазолин, или цефтазидим 2–4 г в сутки внутримышечно) с метронидазолом (1,5 г в сутки) или схема гентамицина 160–240 мг в сутки внутримышечно с линкомицином или клиндамицином. Эффективность была удовлетворительной в 89% случаев, низкой – в 11%, по другим схемам – 76 и 24%, а также 80 и 20% соответственно. Это связано с широким применением в акушерско-гинекологической практике цефалоспоринов и аминогликозидов, что привело к увеличению этиологического значения энтерококков и заставило вернуться к ампициллину в традиционных комбинированных схемах лечения. Кроме этого, внедрение бета-лактамных антибиотиков способствовало распространению устойчивых к ним микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, в то время как клавулановая кислота является ее ингибитором. И наконец, значительное число штаммов облигатных анаэробов нечувствительны к метронидазолу, который чаще всего используется в клинике как антианаэробный препарат [21].
   На базе ГУ ЦНИИКВИ Минздрава РФ и МОНИАГ Минздрава РФ в период с 1999 по 2002 г. с целью изучения клинико-микробиологической эффективности амоксициллин-клавулановой кислоты проведено обследование 115 женщин, разделенных на 3 группы: 1-ю группу составили 38 женщин в возрасте от 20 до 36 лет с различными жалобами, свидетельствующими о наличии воспалительных урогенитальных заболеваний, у которых имелись минимальные критерии ВЗОМТ; 2-ю группу – 27 пациенток в возрасте от 20 до 34 лет с бесплодием; 3-ю группу – 50 пациенток в возрасте от 30 до 42 лет с тубоовариальными абсцессами.
   Микробиологическому исследованию подвергали клинический материал уретры, цервикального канала, влагалища, анальной области, аспират полости матки (у пациенток 1-й группы). У пациенток 2-й группы клинический материал для микробиологического и морфологического исследований из верхних отделов половой системы (маточные трубы, эндометрий, спайки) был получен с помощью лапароскопии; у пациенток 3-й группы – во время проведения полостных операций, из подкожной клетчатки, брюшной полости, абсцесса и полости матки. Исследовали также кровь и мочу.
   Осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путем (
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis), а также условно-патогенных микроорганизмов с количественным определением: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, грибов рода Candida, микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. Выявление условно-патогенных аэробов, а также факультативных и облигатных анаэробов осуществляли культуральным методом – по 4-этапной схеме определения неспорогенных анаэробов (в отделении микробиологии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН). Изучали чувствительность выделенных из нижних и верхних отделов мочеполовой системы штаммов анаэробных и аэробных микроорганизмов к амоксициллин-клавулановой кислоте методом серийных разведений.
   При сравнительном анализе результатов микробиологического обследования пациенток групп 1 и 2 установлено, что микробиоциноз вагинального биотопа был представлен ассоциацией 22 видов патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов. Установлена высокая частота выявления
C. trachomatis в цервикальном канале и полости матки: у 18 (47,4%) и 14 (36,8%) соответственно у женщин 1-й группы, при этом совпадение результатов констатировано у 8 (44,4%) из 18. У остальных 6 (15,8%) пациенток C. trachomatis обнаружена лишь в полости матки. У пациенток 2-й группы (с уже развившимся бесплодием) аналогичные показатели (по обнаружению C. trachomatis) составили 33,3 и 11,1% в нижних и верхних отделах соответственно. Ни у одной женщины группы 1 и 2 не были обнаружены N. gonorrhoeae.
   Частота выявления С. trachomatis и
N. gonorrhoeae в нижних отделах мочеполовой системы и верхних отделах половой системы пациенток 3-й группы составила 54 и 40% и 2 и 4% соответственно. Значительно чаще, чем у пациенток групп 1 и 2, выделяли L-гемолитический стрептококк: 12 и 20% в нижних и верхних отделах соответственно, различия статистически достоверны.
   У значительного числа обследованных 1-й группы в нижних и верхних отделах половой системы обнаружены
U. urealyticum в количестве более 104 ЦОЕ/мл: у 22 (57,9%) и у 18 (47,4%) женщин соответственно, при совпадении результатов в 81,8% наблюдений.
   Во 2-й группе
U. urealyticum обнаружена у 15 (55,6%) и 3 (11,1%) женщин соответственно (совпадение в 20%). В то же время M. hominis выявлена у 6 (15,8%) и 4 (10,5%) и у 6 (22,2%) и 3 (11,1%) в нижних и верхних отделах пациенток групп 1 и 2 соответственно.
   Наиболее часто выявленными аэробными микроорганизмами в нижних и верхних отделах репродуктивной системы у пациенток 1-й группы являлись:
S. epidermidis – 47,4 и 42,1%, Enterococcus faecalis – 47,4 и 47,4%, S. aureus – 34,2 и 10,5% и E. coli – 26,3 и 5,3% соответственно; из анаэробов наиболее часто выделялись БВ-ассоциированные микроорганизмы: Peptostreptococcus spp. – 57,9 и 47,4%, P. melaninogenica – 39,5 и 21,1%, Propionibacterium – 26,3 и 15,8%; с одинаковой частотой встречали Clostridium и B. fragilis – 21,1 и 10,5% соответственно.
   Во 2-й группе женщин частота выявления перечисленных микроорганизмов не превышала 22,2 и 11,1% в нижних и верхних отделах половых путей соответственно, за исключением
Peptostreptococcus spp. – 55,6 и 22,2%. Кроме этого, как в нижних, так и в верхних отделах половой системы пациенток групп 1 и 2 обнаружены дрожжеподобные грибы Candida – у 12 (31,6%) и 8 (21,1%); у 4 (14,8%) и 4 (14,8%) соответственно.
   При сопоставлении результатов клинико-микробиологического и инструментального исследований пациенток обеих групп удалось установить корреляцию тяжести клинических проявлений воспалительного процесса в органах репродуктивной системы с ассоциацией
C. trachomatis, U. urealyticum и/или анаэробными возбудителями, а также Staphylococcus spp., E. coli, Enterococcus и Streptococcus L-haemol., а также повторным инфицированием хламидийной инфекцией. Результаты микробиологических исследований представлены в таблице.
   До назначения лечения, включавшего использование антибактериальных препаратов, активных в отношении выделенных микроорганизмов, определяли чувствительность аэробных и анаэробных возбудителей к амоксициллин-клавулановой кислоте.
   Анализ полученных данных показал, что высокой чувствительностью обладали 88,9±2,2% и 86,2±3,1%; умеренной – 2,4±3,1% и 2,1±0,3%; слабой – 1,9±0,3% и 3,2±1,2% штаммов анаэробных и анаэробных микроорганизмов соответственно, выделенных как из верхних, так и из нижних отделов половой системы обследованных женщин, что позволило включить амоксициллин-клавулановую кислоту в схему комплексной терапии пациенток с ВЗОМТ.
   Для лечения пациенток использовали одну из схем: схема 1 включала применение офлоксацина по 200 мг с интервалом 12 ч в течение 14 дней внутрь и метронидазола по 500 мг с интервалом 12 ч в течение 14 дней внутрь (18 пациенток 1-й подгруппы); схема 2 включала назначение вибрамицина по 100 мг с интервалом 12 ч в течение
14 дней и амоксициллин-клавулановой кислоты по 625 мг с интервалом 8 ч внутрь (20 пациенток 2-й подгруппы). У пациенток 3-й группы использовали парентеральное введение вибрамицина и амоксициллин-клавулановой кислоты. Схемы лечения дополняли патогенетической и симптоматической терапией, объем и характер которой определяли индивидуально.
   В результате проведенного лечения эрадикация С. trachomatis из нижних отделов половой системы достигнута у 16 (88,9%) из 18 и у 17 (85%) из 20, генитальных микоплазм – у
14 (77,8%) из 18 и у 15 (75%) из 20; аэробных микроорганизмов – у 16 (88,9%) из 18 и у 18 (90,0%) из 20, анаэробных – у 10 (5,6%) из 18 и у 16 (8,0%) из 20 пациенток соответственно.
   Пациенткам, у которых вновь обнаруживали
C. trachomatis, назначали повторный курс терапии антимикробными препаратами других групп. При анализе отдаленных результатов динамического клинико-микробиологического наблюдения (в течение 1,5 лет) рецидив воспалительного процесса в верхних отделах половой системы зарегистрирован у пациенток 1-й группы. Тактика ведения пациенток групп 2 и 3 включала обязательный хирургический компонент: лапароскопию и лапаротомию соответственно. Все операции были органосберегающими, направленными на восстановление фертильности.
   Далее в условиях МОНИАГ в течение 12 мес проводили клинико-динамическое наблюдение пациенток группы 2 и 3, в течение которого рецидив ВЗОМТ зарегистрирован у 2 пациенток (в цервикальном канале вновь обнаружены
C. trachomatis в ассоциации с факультативными и облигатными анаэробными микроорганизмами и/или генитальными микоплазмами). Анализ результатов не позволил высказать окончательное суждение о причинах рецидива ВЗОМТ, так как в течение времени наблюдения (несмотря на данные рекомендации) пациентки имели незащищенные половые контакты с новыми половыми партнерами, что свидетельствует о важной роли первичной профилактики ВЗОМТ среди населения. Так, например, опрос 103 женщин – жительниц большого города в США, находящихся на стационарном лечении с признаками или симптомами ИППП, а также относящихся к группе риска по возрасту и половой активности, показал, что уровень их просвещенности в отношении ВЗОМТ и их последствий очень низок: 33% женщин никогда не слышали о ВЗОМТ, 80% не знакомы с их грозными осложнениями, 65% пациенток не знали о том, что ВЗОМТ вызывают развитие внематочной беременности и лишь 18% назвали презерватив в качестве средства предохранения от ИППП. Свыше 57% не могли сказать, как можно предупредить ИППП. Таким образом, необходимо повышать информированность населения и прежде всего лиц, относящихся к группам риска, о заболеваниях, передаваемых половым путем, и их последствиях. Более осведомленные индивидуумы и пары могли бы практиковать более протективный тип поведения и применять защитные средства, такие, в частности, как барьерные контрацептивы [32].   

Литература
1. Stacey CM, Munday PE, Taylor-Robinson D et al. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99 (12): 994–9.
2. Ault KA, Faro S. Postgrad Med 1993; 93 (2): 85–6, 89–91.
3. Munday PE. Hum Reprod 1997; 12 (Suppl. 11): 121–6.

4. Gardo S. Orv Hetil 1998; 139 (36): 2115–20.
5. Lati AS. Cent Afr J Med 1998; 44 (11): 293–6.
6. Pavletic AJ, Wolner-Hanssen P, Paavonen J et al. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7 (3): 145–52.
7. Kottmann LM. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24 (8): 759–67.
8. Eschenbach DA, Wolner-Hanssen P, Hawes SE et al. Obstet Gynecol 1997; 89 (2): 184–92.
9. Hughes G, Simms I, Rogers PA et al. Commun Dis Rep CDR 1998; 8 (7, suppl.): 1–11.
10. Hughes G, Catchpole M, Rogers PA. et al. Sex Transm Infect 2000; 76 (4): 262–7.
11. Fenton KA, Rogers PA, Simms I et al. Lancet 2000; 355 (9218): 1907.
12. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Sex Transm Dis 1996; 23 (5): 384–91.
13. Panel P, Madelenat P. Contracept Fertil Sex 1997; 25 (7–8): 576–81.
14. Eschenbach DA. Urol Clin North Am 1984; 11 (1): 65–81.
15. Питько В.А. Экспер. и клин. мед., 1999; 2: 219–20.
16. Howell MR, Gaydos JC, McKee KT et al. Sex Transm Dis 1999; 26 (9): 519–26.
17. Mikamo H, Kawazoe K, Sato Y et al. Chemotherapy 1998; 44 (3): 157–63.
18. Narcio ML, Arredondo JL, Zaldivar A et al.
Ginecol Obstet Mex 1998; 66: 309–15.
19. Sweet RL. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl. 2): 271–5.
20. Heinonen PK, Miettinen A. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 57 (2): 85–9.
21. Никонов А.П., Размахнина Н.И., Гурская Т.Ю., Волкова О.В. Инфек. и антимикроб. тер., 2000ж 2 (3): 81–3.
22. Ault KA, Faro S. Postgrad Med 1993; 93 (2): 85–6, 89–91.
23. Яремчук Т.П., Селепей Я.Д., Циснецкаая А.В. и др. Материлы VIII Международного конгресса по иммунореабилитации "Аллергия, иммунология и глобальная сеть". Канны, Франция. 2002; 4 (1): 163 с.
24. Quentin R, Lansac J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92 (2): 189–92.
25. Economy KE, Laufer MR. Adolesc Med 1999; 10 (2): 291–304.
26. Munday PE. Hum Reprod 1997; 12 (Suppl. 11): 121–6.
27. Тихомиров А.Л. Гинекология
, 2000; 2 (6): 196–8.
28. Judlin P, Koebele A, Zaccabri A et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1995; 24 (3): 253–9.
29. Verhoest P, FFernandez H, Henry-Suchet J et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1994; 23 (1): 39–46.
30. Uri FI, Sartawi SA,
Dajani YF et al. Int J Gynaecol Obstet 1992; 38 (1): 41.
31. Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотер., 2001; 46 (2): 3–9.
32. Whiteside JL, Katz T, Anthes T et al. J Reprod Med 2001; 46 (1): 34–8.



В начало
/media/gynecology/03_01/32.shtml :: Sunday, 08-Jun-2003 20:00:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster