Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 1/2003 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Терапевтические аспекты использования левоноргестрел- содержащей внутриматочной системы 'Мирена' и консультирование пациенток


P. Pakarinen, J.Toivonen, T. Luukkainen

Seminars in Reproductive Medicine, 2001; 19(4)

   Высвобождение левоноргестрела (ЛНГ) непосредственно в полость матки изменяет состояние эндометрия. Это обеспечивает специфические преимущества для здоровья пациенток и является способом локальной внутриматочной терапии. В данном обзоре обсуждается использование ЛНГ-выделяющей внутриматочной системы “Мирена” (ЛНГ-ВМС “Мирена”) для лечения и профилактики анемии, лечения меноррагии и дисменореи. Антипролиферативное влияние ЛНГ-ВМС “Мирена” на эндометрий представляет собой целенаправленную терапию, предупреждающую пролиферативные изменения в эндометрии, наступающие под воздействием эстрогенов, входящих в состав заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Обсуждается также использование ЛНГ-ВМС “Мирена” в качестве альтернативы стерилизации. Существуют и другие многообещающие возможности для использования ЛНГ-ВМС “Мирена”, например для лечения эндометриоза или защиты эндометрия на фоне тамоксифена при лечении рака молочных желез. Большое внимание уделено рекомендациям, поскольку успешное использование ЛНГ-ВМС “Мирена” требует предварительного обучения врачей и подробного консультирования пациенток.
   Поступление ЛНГ непосредственно в матку представляет новое направление в локальной внутриматочной терапии. Вначале ЛНГ-выделяющая внутриматочная система разрабатывалась как метод контрацепции, не содержащий эстрогенов, длительно действующий и легко обратимый. Но вскоре было отмечено, что этот метод обладает рядом преимуществ благодаря подавляющему воздействию ЛНГ на эндометрий. После введения ЛНГ-ВМС “Мирена” менструальные кровотечения становятся более скудными, а через 6 мес у трети женщин менструации отсутствуют. Снижение менструальной кровопотери объясняется антипролиферативным влиянием ЛНГ-ВМС “Мирена” на эндометрий. Эндометрий подвергается значительным морфологическим изменениям, происходит выраженная децидуализация стромы, атрофия желез, а иногда полная атрофия функционального слоя. Эндометрий в норме в течение менструального цикла продуцирует множество высокоактивных веществ (простагландины, эстрогены, индуцированные эстрогенами и прогестероном ростовые факторы и другие биоактивные пептиды). Под воздействием ЛНГ продукция этих веществ подавляется. С другой стороны, прогестин стимулирует образование таких веществ, как рецепторы к пролактину, циклооксигеназа-2 и белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1.
   При этом овуляция не подавляется, поскольку при использовании ЛНГ-ВМС “Мирена”, выделяющей в сутки 20 мкг ЛНГ, уровень его в плазме составляет менее 0,2 нг/мл, т.е. ниже уровня, необходимого для подавления овуляции. В связи с тем что функция яичников остается нормальной, индивидуальные колебания содержания эстрогенов у женщин репродуктивного возраста остаются в пределах значений, соответствующих нормальному менструальному циклу. Изменения эндометрия на фоне сохраненной функции яичников делает возможным использование ЛНГ-ВМС “Мирена” с лечебной целью.

Профилактика и лечение анемии
   
Обильные менструальные выделения (меноррагия) занимают значительное место в гинекологической практике, при этом в большинстве случаев органической патологии не выявляется. В обзоре данных ВОЗ представлены цифры, свидетельствующие о широком распространении меноррагии (19%) среди женщин в 14 странах мира. Примерно у 10% здоровых женщин отмечается меноррагия, которая диагностируется при менструальной кровопотере более 80 мл в течение каждой менструации. Массивная кровопотеря во время менструации является наиболее частой причиной железодефицитной анемии у женщин.
   Результаты работ, оценивавших контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС “Мирена”, говорят о повышении содержания гемоглобина на ее фоне по сравнению с исходным уровнем. Так, при применении ЛНГ-ВМС “Мирена” в течение года отмечено повышение гемоглобина на 1,8–1,9 г/л, в то время как у пациенток, использовавших медьсодержащую ВМС, наблюдалось его снижение на 0,9–1,2 г/л. Кроме того, на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” отмечено повышение содержания в сыворотке крови ферритина, являющегося чувствительным показателем запаса железа в организме.
   Andersson и Rybo исследовали 20 практически здоровых женщин с меноррагией на фоне применения ЛНГ-ВМС “Мирена”. К концу года у них отмечено снижение менструальной кровопотери на 97% и одновременно значительное повышение уровня гемоглобина и ферритина.
   В 1991 г. Milson и соавт. опубликовали результаты сравнительного исследования влияния ЛНГ-ВМС “Мирена”, нестероидного противовоспалительного средства (флурбипрофена) и антифибринолитического средства (трансаминовой кислоты) на величину менструальной кровопотери у женщин с идиопатической меноррагией. На фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” исходная величина кровопотери от 80 до 381 мл снизилась до уровня от 0 до 33 мл после 12 мес терапии. Повышение содержания гемоглобина составило примерно 10%. Флурбипрофен и трансаминовая кислота также способствовали уменьшению менструальной кровопотери, но в меньшей степени, и не оказывали никакого эффекта на уровень гемоглобина.
   Железодефицитная анемия является одной из наиболее распространенных медицинских проблем в развивающихся странах мира. Представляет интерес исследование Faundes и соавт., оценивавших способность ЛНГ-ВМС “Мирена” улучшать баланс железа в организме, поскольку проводилось в одной из клиник Доминиканской Республики, обслуживающей лиц с низким доходом и высокой частотой анемии. В этой стране было выявлено снижение значений гематокрита у 30%, а низкие значения ферритина у 43% населения. Одна группа женщин в качестве контрацептивного средства использовала ЛНГ-ВМС “Мирена”, вторая – медьсодержащую спираль, а третья – петлю Lippes. К концу 41-го месяца 26% женщин, применявших петлю Lippes, 22% женщин с медьсодержащей спиралью и только 2% женщин с ЛНГ-ВМС “Мирена” имели значения гематокрита ниже нормы. Сниженные значения ферритина отмечены у 70% женщин с петлей Lippes, у 55% женщин с медьсодержащей ВМС и только у 14% женщин с ЛНГ-ВМС “Мирена”. Авторы заключили, что использование ЛНГ-ВМС “Мирена” способствует уменьшению у женщин как клинически выраженной анемии, так и сниженния запасов железа в организме.
   Повышение уровня гемоглобина является результатом снижения менструальной кровопотери у женщин, применявших ЛНГ-ВМС “Мирена”. Этот эффект можно использовать в клинической практике для профилактики дефицита железа и лечения анемии у женщин с чрезмерной менструальной кровопотерей. Это будет способствовать улучшению здоровья женщин, страдающих от хронического дефицита железа, что часто наблюдается у женщин в развивающихся странах мира.   

Лечение меноррагии
   
Клинические данные о специфическом влиянии ЛНГ-ВМС “Мирена” на менструальную кровопотерю при использовании ее в качестве контрацептивного средства, способствовали началу применения системы для лечения меноррагии. Исследования по использованию ЛНГ-ВМС “Мирена” в качестве лечебного средства при меноррагии проводили у пациенток с массивной идиопатической менструальной кровопотерей, т.е. у тех, кто не имел никакой патологии органов малого таза. Наиболее часто встречающиеся причины маточных кровотечений (нарушения гемостаза, полипы эндометрия, миома и, что особенно важно, рак эндометрия) должны быть исключены перед введением ЛНГ-ВМС “Мирена”.
   Небольшое открытое нерандомизированное исследование Tang и соавт. проведено среди 10 женщин, которым ЛНГ-ВМС “Мирена” была введена по поводу меноррагии. В этой работе ЛНГ-ВМС “Мирена” проявила себя в качестве высокоэффективного и приемлемого средства для лечения этой патологии. К 6-му месяцу лечения снижение менструальной кровопотери составило 95%. Благодаря тому, что исследование выполнено в небольшой группе женщин, была подчеркнута важность исключения заболеваний малого таза при наличии массивной менструальной кровопотери. У одной из женщин межменструальные кровянистые выделения продолжались в течение 14 мес. С помощью ультрасонографии была выявлена субмукозная и интрамуральная миома матки как причина кровотечения. В двух случаях наличие субмукозной миомы было причиной экспульсии ЛНГ-ВМС “Мирена”.
   Появление кровянистых выделений после аменореи или продолжение чрезмерных кровянистых выделений на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” может свидетельствовать о наличии маточной патологии – полипов эндометрия или миомы. Для исключения внутриматочной патологии предпочтительными методами исследования являются гистероскопия и ультрасонография с использованием инфузии физиологического раствора. В случае, если нерегулярные кровянистые выделения наблюдаются более 3 мес, необходимо произвести биопсию эндометрия и взять мазки из шейки матки.
   К настоящему времени проведено два сравнительных исследования использования ЛНГ-ВМС “Мирена” и других препаратов. В работе Irvine и соавт. методом случайной выборки 44 женщины с меноррагией были разделены на две группы по 22 человека: пациенткам одной группе была введена ЛНГ-ВМС “Мирена”, а вторая группа получала норэтистерона ацетат (5 мг 3 раза в день) с 5-го по 26-й дни менструального цикла в течение 3 мес. Степень менструальной кровопотери оценивали с помощью метода щелочного гематина. Всего 36 женщин закончили лечение, большинство отказов от продолжения лечения было в группе, получавшей норэтистерона ацетат, в связи с неэффективностью лечения или по причине побочных эффектов. В результате обоих видов терапии наблюдалось снижение менструальной кровопотери до нормальных значений у женщин, которые продолжили лечение, однако ЛНГ-ВМС “Мирена” оказалась более приемлемым методом лечения, поскольку большее число женщин было удовлетворено его результатами.
   В другом исследовании, о котором говорилось выше, Milson и соавт., сравнивали эффективность ЛНГ-ВМС “Мирена” с простагландиновым ингибитором флурбипрофеном и трансаминовой кислотой в отношении величины менструальной кровопотери. У женщин с меноррагией уровень концентрации простагландинов в эндометрии возрастает. Трансаминовая кислота была выбрана, поскольку она является широко распространенным средством для лечения меноррагии. Как и предполагалось, все три вида лечения снижали величину менструальной кровопотери, но это снижение было наибольшим в группе, использовавшей ЛНГ-ВМС “Мирена”. После 4 менструальных циклов в группе женщин, получавших флубипрофен, снижение кровопотери составило 20,7±9,9%, в группе женщин, получавших трансаминовую кислоту – 44,4±8,3%, а у пациенток с ЛНГ-ВМС “Мирена” уже после 3 мес лечения – 81,6±4,5%. Пациентки с ЛНГ-ВМС “Мирена” продолжили участие в исследовании, при этом наблюдали дальнейшее снижение величины менструальной кровопотери, которое после 6 мес составило 88,0±3,1%, а после 12 мес – 95,8±1,2%. Таким образом, только один вид терапии способствовал снижению менструальной кровопотери до нормальных значений (80 мл) – ЛНГ-ВМС “Мирена”.
   Недавно опубликованы результаты исследования, в котором сравнивали эффективность в отношении менструальной кровопотери ЛНГ-ВМС “Мирена” и широко применяемых, но крайне инвазивных методов – трансцервикальной резекции эндометрия (ТЦРЭ) и гистерэктомии. Crosagnini и соавт. еще в 1997 г. опубликовали первые сравнительные данные о влиянии ЛНГ-ВМС “Мирена” и ТЦРЭ на меноррагию, полученные в рандомизированном контролируемом исследовании в двух группах женщин: на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” (n=30) и после ТЦРЭ (n =30). Исходная массивная кровопотеря была установлена на основании анамнеза, уровней гемоглобина и сывороточного железа. Через год оба метода были признаны высокоэффективными в отношении снижения величины менструальной кровопотери. Такие характеристики, как характер менструальных выделений, степень удовлетворения пациенток результатами лечения, показатели общего качества жизни, в значительной степени не отличались в обеих группах. Kittelsen и соавт. выявили в группе женщин после ТЦРЭ более выраженное снижение менструальной кровопотери – 98%, а в группе женщин, использовавших ЛНГ-ВМС “Мирена”, этот показатель составил 90%. Несколько позже Romer и соавт. обнаружили одинаковую эффективность обоих методов лечения в отношении величины менструальной кровопотери. Однако следует особенно подчеркнуть, что только ЛНГ-ВМС “Мирена” сохраняет женщине фертильность в будущем.
   Lahteenmaki и соавт. предложили женщинам, которые должны были подвергнуться гистерэктомии, использовать ЛНГ-ВМС “Мирена” на период ожидания оперативного вмешательства. Все женщины были произвольно разделены на 2 группы: одна группа (контрольная) продолжала получать лечение, назначенное до этого, а женщинам второй группы была введена ЛНГ-ВМС “Мирена”. После 6 мес лечения 64,3% женщин на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” отказались от операции, а в контрольной группе – только 14,3%. Через год лечения 47% женщин на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” продолжили это лечение, а остальные 53% прервали его и подверглись оперативному вмешательству.
   К настоящему времени имеется два эпидемиологических обзора данных об эффективности и приемлемости ЛНГ-ВМС “Мирена”. Первый обзор охватывает результаты работ, проведенных с 1966 по 1999 г., изучавших влияние ЛНГ-ВМС “Мирена” при массивных менструальных кровопотерях. Авторы отметили малое число работ, в которых бы влияние ЛНГ-ВМС “Мирена” сравнивали с плацебо или отсутствием какого-либо лечения. Второй обзор данных был более обширным. Он был предпринят с целью подтверждения данных о том, что ЛНГ-ВМС “Мирена” действительно эффективна в отношении массивной менструальной кровопотери, поскольку в таком случае можно обойтись без хирургического вмешательства и снизить материальные затраты. Авторы изучили данные литературы, представленные в МЕДЛАЙН, касающиеся клинической и экономической эффективности ЛНГ-ВМС “Мирена” при меноррагии. Они обнаружили пять контрольных исследований и пять работ, включавших женщин по обращаемости. Все они страдали меноррагией, но без патологии органов малого таза. Данных об экономической эффективности использования ЛНГ-ВМС “Мирена” не было найдено. Максимальная продолжительность исследований составила 1 год. Во всех работах возможные побочные эффекты при использовании ЛНГ-ВМС “Мирена” купированы в течение относительно короткого периода времени. Исходная менструальная кровопотеря в группе женщин, использовавших ЛНГ-ВМС “Мирена”, колебалась от 105 до 418 мл, а в конце исследования составила 9 – 38,8 мл. Менструальная кровопотеря значительно снижалась во всех работах (от 74 до 96%). Авторы сделали заключение, что ЛНГ-ВМС “Мирена” является эффективным средством при меноррагии. Однако они призвали к проведению более крупных рандомизированных контрольных исследований, чтобы сравнить ЛНГ-ВМС “Мирена” с другими признанными методами лечения. Необходимо дальнейшее более глубокое изучение ее клинической эффективности, материальных затрат по сравнению с другими видами лечения, в том числе хирургического.
   В некоторой мере это пожелание было выполнено в обзоре Cochrane, в обзорах Stewart и соавт. и Hur-skainen и соавт., посвятивших свои рандомизированные исследования сравнению лечения меноррагии с помощью ЛНГ-ВМС “Мирена” (n=119) и гистерэктомии (n=117). Количество менструальной кровопотери оценивали с помощью объективных методов. В группе женщин, которым была введена ЛНГ-ВМС “Мирена”, 68% продолжали эту терапию к 12-му месяцу и избежали оперативного вмешательства. Почти все женщины, которые методом случайной выборки были отобраны для гистерэктомии, подверглись операции. В группе женщин, использовавших ЛНГ-ВМС “Мирена”, было 8 повторных обращений в клинику. В группе женщин, которым была произведена гистерэктомия, было 43 повторных обращений из-за осложнений, некоторые из них были серьезными. В обеих группах качество жизни, связанное со здоровьем, улучшилось. Однако стоимость лечения в группе женщин, которые подверглись оперативному вмешательству, была почти в 3 раза выше по сравнению с таковой при введении ЛНГ-ВМС “Мирена”. Авторы заключили, что в первый год лечения пациенток с массивной менструальной кровопотерей использование ЛНГ-ВМС “Мирена” является альтернативой гистерэктомии.
   Таким образом, результаты всех ранее проведенных работ свидетельствуют о том, что ЛНГ-ВМС “Мирена” является уникальным, экономически выгодным методом лечения, снижающим менструальную кровопотерю, улучшающим показатели гемоглобина и сывороточного железа. Введение ЛНГ-ВМС “Мирена” не является таким же серьезным вмешательством, как инвазивные хирургические методы лечения, сопряженные с большим риском – ТЦРЭ или гистерэктомия. После обучения навыкам введения ЛНГ-ВМС “Мирена” риск, связанный с этой процедурой (например, перфорация матки), становится минимальным.   

Дисменорея и предменструальный синдром
   
Дисменореей называют болезненные менструации, которые появляются спустя 2–3 года после менархе. Схваткообразные боли в животе и сопутствующие им симптомы при первичной дисменорее связаны с выделением простагландинов F2a, поэтому одним из методов лечения является назначение нестероидных противовоспалительных средств (ингибиторов выделения простагландинов). Применение контрацептивных препаратов также снижает ее проявления. При вторичной дисменорее появление болезненных менструаций связано с патологией органов малого таза, например с наружным эндометриозом или аденомиозом, поэтому лечение направлено на эти заболевания.
   Scholten изучал влияние ЛНГ-ВМС “Мирена” и медьсодержащей ВМС у 52 женщин на проявления предменструального синдрома (ПМС), подтвержденного с помощью опросника VIPS (Virgin Inventory of Premenstrual Symptoms), позволяющего выявить среднюю частоту наиболее часто встречающихся в предменструальный период симптомов. Было продемонстрировано, что на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” ухудшение общего состояния перед менструацией и выраженность симптомов ПМС значительно снижались, а на фоне медьсодержащей ВМС, наоборот, эти проявления усиливались.
   В работе, выполненной в южном Уэлсе, оценивали влияние ЛНГ-ВМС “Мирена” на меноррагию. Пятьдесят женщин находились в ожидании оперативного вмешательства (гистерэктомии или трансцервикальной резекции эндометрия), поскольку к этому времени все консервативные методы лечения были исчерпаны. Этим женщинам было предложено ввести ЛНГ-ВМС “Мирена” на период ожидания операции. К 6–9-му месяцу величина менструальной кровопотери у 41 женщины снизилась до приемлемых значений, и все они отказались от хирургического лечения. Помимо этого, 56% пациенток отметили значительное снижение или полное прекращение симптомов ПМС, а 80% – снижение выраженности дисменореи. Результаты значительного числа работ, посвященных контрацептивному влиянию ЛНГ-ВМС “Мирена”, говорят о значительном уменьшении менструальных болей, что в определенной степени связано со снижением менструальной кровопотери. Интерес представляет гипотеза Jones и Critchley, согласно которой подавление активности простагландиндегидрогеназы и повышение вследствие этого локального уровня простагландинов наблюдается только в начале использования ЛНГ-ВМС “Мирена”, а затем, при длительном поступлении ЛНГ в матку, их содержание снижается.   

ЛНГ-ВМС “Мирена” и ЗГТ
   
Доказано, что использование одних эстрогенов без прогестагенов в качестве ЗГТ увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия. В связи с этим женщинам с интактной маткой необходимо добавление прогестагенов в качестве второго компонента ЗГТ для защиты эндометрия. При использовании различных режимов ЗГТ происходит поступление прогестагенов в системный кровоток. При системном использовании прогестагенов их доза должна быть достаточно высокой, чтобы обеспечить надежную защиту эндометрия, однако при этом могут возникнуть побочные стероидные эффекты: изменение настроения, увеличение массы тела, кровотечения “отмены” или прорывные кровотечения. Эти побочные эффекты нередко приводят к отказу пациенток от назначенной терапии.
   Недавно было высказано предположение, что системное использование прогестагенов в качестве компонента ЗГТ повышает риск развития рака молочных желез выше значений, наблюдаемых на фоне одних эстрогенов, у женщин с индексом массы тела 24,4 кг/м2 и менее. У более полных женщин при применении “чистых” эстрогенов и эстроген/гестагенной терапии в качестве ЗГТ риск не возрастал. Pike и Ross в своем случайном контрольном исследовании выявили увеличение риска рака молочных желез на фоне ЗГТ, и этот риск возрастал при увеличении длительности терапии. Авторы заключили, что, поскольку прогестаген необходим для защиты эндометрия, желательно, чтобы он максимально воздействовал на эндометрий, а влияние на молочные железы было бы минимальным. Этот эффект достигается при прямом внутриматочном пути введения прогестагена.
   Альтернативой системному введению прогестагена является его введение непосредственно в полость матки. При использовании ЛНГ-ВМС “Мирена” концентрация прогестагена в эндометрии значительно превосходит таковую при системном назначении ЛНГ.
   Прямое воздействие на эндометрий проявляется в значительном и равномерном ингибирующем влиянии на ткань-мишень, что приводит к быстрому прекращению кровотечений. Эстрогены не оказывают модулирующего влияния на этот эффект ЛНГ, поэтому никаких пролиферативных изменений эндометрия на фоне ЗГТ не отмечается. Для более быстрого и равномерного подавления эндометрия необходимо правильное введение ЛНГ-ВМС “Мирена” и размещение ее в дне матки. Полное ингибирование эндометрия необходимо для подавления активности ростовых факторов, продуцируемых в эндометрии. Снижение риска развития миомы матки продемонстрировано у женщин, использовавших ЛНГ-ВМС “Мирена” более 7 лет. Как будет показано далее, однородное подавление эндометрия способствует купированию эндометриоза и аденомиоза на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена”. Этот дополнительный положительный эффект представляется крайне важным при длительном использовании заместительной терапии эстрогенами в сочетании с ЛНГ-ВМС “Мирена”.   

Альтернатива стерилизации
   
ЛНГ-ВМС “Мирена” является высокоэффективным, обратимым контрацептивным средством для длительного использования. При ее применении совокупный уровень наступления беременности составляет от 0,0 до 0,5 в течение 4–5 лет, а индекс Перля – от 0,0 до 0,2 в течение 7 лет. Mishellподсчитал совокупный уровень наступления беременности в течение первых 5 и 7 лет с момента стерилизации, используя данные Peterson и соавт. Эти показатели составили 1,3 в течение 5 лет и 1,5 в течение 7 лет. Peterson и соавт. показали, что совокупная возможность наступления беременности после стерилизации в течение 10 лет составила 18,5 на 1000 процедур.
   Проведение трубной стерилизации не исключает возможности наступления эктопической беременности. В многоцентровом исследовании, проведенном в Европе, изучали риск наступления эктопической беременности на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена” в течение 5 лет и этот показатель составил 0,2 на 1000 женщин/лет. Совокупная вероятность эктопической беременности в течение 10-летнего наблюдения для всех методов трубной стерилизации вместе взятых составила 7,3 на 1000 процедур.
   Недавно Sumiala и соавт. опубликовали результаты влияния стерилизации, проведенной лапароскопическим путем, на функцию желтого тела. Уровни прогестерона в сыворотке крови в лютеиновую фазу цикла через 3 мес после стерилизации достигали самых низких значений, а к 12-му месяцу их значения восстанавливались. При применении ЛНГ-ВМС “Мирена” функция яичников не менялась.
   Сравнительная характеристика этих двух методов представлена в табл. 1. Трубная стерилизация на удивление популярна в США и во многих странах Южной Америки. Так, в США половина женщин в возрасте 35–44 лет, которые нуждаются в контрацепции, избирают в качестве метода контрацепции перевязку труб. Результаты многоцентрового исследования показали, что приемлемость “Мирены” и продолжительность ее применения у женщин того же возраста были высокими (в год 87 на 100 женщин).   

Терапевтические возможности при эндометриозе и аденомиозе
   
Эндометриоз относится к числу заболеваний, нарушающих физическое и эмоциональное благополучие значительного числа женщин репродуктивного возраста. Диагноз “эндометриоз” ставится при обнаружении очагов ткани эндометрия вне нормального его расположения в матке. Этиология заболевания до конца не ясна, но различные авторы к этиологическим факторам относят ретроградный ток менструальной крови, наследственные факторы и нарушения иммунной системы. Гормональная терапия направлена на подавление функции яичников и атрофию эндометрия, с этой целью используются оральные контрацептивы, прогестины, даназол и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ). Хирургический метод важен как диагностическая процедура, а также как метод лечения. Во время оперативного вмешательства удаляются видимые очаги эндометриоза, а иногда при необходимости – матка и/или яичники. Однако даже гистерэктомия не всегда приводит к решению проблемы. Молодые женщины, вынужденные подвергнуться этой операции из-за выраженных тазовых болей вследствие эндометриоза, нередко жалуются на чувство “потери” и продолжающиеся болевые ощущения
   Vercellini и соавт. изучали эффективность ЛНГ-ВМС “Мирена” при вторичной дисменорее средней и тяжелой степени выраженности, вызванной эндометриозом. Для оценки выраженности болевого синдрома и количества менструальной кровопотери авторы использовали 100-миллиметровую шкалу визуальных аналогов и специальный опросник, с помощью которого выраженность симптомов оценивалась от 0 до 3 баллов. Как величина менструальной кровопотери, так и выраженность болевых ощущений значительно снизились после 12 мес использования ЛНГ-ВМС “Мирена”. Применение ЛНГ-ВМС “Мирена” снижало интенсивность менструальных болей, связанных с эндометриозом, и основная часть пациенток была удовлетворена результатами лечения.
   Недавно опубликованы результаты исследования Fedele и соавт., посвященного лечению эндометриоза с помощью ЛНГ-ВМС “Мирена”. Она была введена с целью лечения ректовагинального эндометриоза 11 пациенткам, предъявлявшим значительные жалобы. Диагноз был подтвержден с помощью лапароскопии или лапаротомии. К 3-му месяцу лечения исчезли проявления дисменореи средней и тяжелой степени выраженности. Симптомы выраженной диспареунии также уменьшились, хотя и не исчезли полностью. По данным трансректальной ультрасонографии, к 12-му месяцу лечения несколько уменьшились размеры очагов эндометриоза в области ректовагинальной перегородки. Авторы связали этот эффект с непосредственным влиянием ЛНГ на рецепторном уровне в эндометриоидных очагах. Во-первых, выраженность этого эффекта может определяться уровнем ЛНГ в плазме или его локальным воздействием в результате диффундирования из матки. Во-вторых, причиной может быть вторичная олигоменорея, сопровождающаяся снижением кровянистых выделений из эндометриоидных очагов. Однако второй механизм менее вероятен, поскольку все пациентки регулярно менструировали. Можно предположить, что эффект будет выше, если менструации полностью прекратятся.
   Ранее в 1997 г. Fedele и соавт. опубликовали результаты своей работы, посвященной применению ЛНГ-ВМС “Мирена” у 25 женщин с аденомиозом, сопровождавшимся меноррагией, подтвержденным с помощью абдоминального и трансвагинального УЗИ, , гистероскопии и биопсии эндометрия, а у ряда пациенток – с помощью МРТ. Спустя год у всех женщин отмечено значительное повышение уровня гемоглобина, гематокрита и сывороточного железа, параллельно уменьшению менструальной кровопотери, в то время как показатели липидного обмена и гемостаза оставались стабильными. При проведении УЗИ отмечено значительное уменьшение объема матки у всех пациенток. Таким образом, использование ЛНГ-ВМС “Мирена” способствовало значительному снижению менструальной кровопотери, связанной с аденомиозом. Достаточно высокая частота олигоменореи и нерегулярных кровянистых выделений не отражалась на общем самочувствии больных.
   Fong и соавт. описали случай ведения пациентки с аденомиозом, у которой матка достигала значительных размеров. Через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС “Мирена” размеры матки значительно уменьшились, что сопровождалось снижением выраженности меноррагии и дисменореи.   

Таблица. 1. Сравнение влияния ЛНГ-ВМС “Мирена” и трубной стерилизации

Показатель

ЛНГ-ВМС “Мирена”

Трубная стерилизация

Эффективность

+++

+++

Обратимость

Да

Нет

Кровопотеря

Значительно снижается

Не меняется

Боли

Снижаются

Не меняются

Себестоимость

Низкая

Высокая

Осложнения

Редко

Часто

Таблица.2. Возможные осложнения на фоне ЛНГ-ВМС “Мирена”

Симптом

Возможная причина

Необходимое действие

     

Возобновление нормального менструального цикла

Экспульсия

Отсутствие контрацептивного эффекта

Обращение к врачу

Температура/озноб

Инфекция

Вызов скорой помощи

Непрекращающиеся кровянистые выделения и/или боли после введения

Перфорация матки

Обращение к врачу

Прорывные кровотечения и боли во время каждой менструации

Пенетрация или смещение

Удаление и повторное введение новой системы

Боли, потеря сознания, кровотечение

Внематочная беременность

Вызов скорой помощи

Отсутствие усиков

Экспульсия, смещение, перфорация

Обращение к врачу

Комбинированное лечение ЛНГ-ВМС “Мирена” и тамоксифеном у женщин, больных раком молочных желез
   
Интересное сообщение опубликовано Gardner и соавт. о возможном защитном действии ЛНГ-ВМС “Мирена” на эндометрий у женщин, получающих тамоксифен. Тамоксифен наиболее часто назначают в качестве адъювантной терапии пациенткам с гормонально-зависимым раком молочных желез. К сожалению, в результате эстрогеноподобного действия препарата могут развиваться полипы эндометрия, миома, гиперплазия и даже рак эндометрия. Gardner и соавт. провели рандомизированное контрольное исследование у женщин в постменопаузе, которые не менее года получали адъювантную терапию тамоксифеном и находились под регулярным наблюдением после проведенного лечения по поводу рака молочных желез. Методом случайной выборки у части женщин была взята биопсия эндометрия на фоне тамоксифена, а у части – до и через год от момента введения ЛНГ-ВМС “Мирена” на фоне тамоксифена. Авторы заключили, что ЛНГ-ВМС “Мирена” обладала защитным действием на эндометрий, который подвергся воздействию тамоксифена. Однако для того, чтобы применять этот метод в качестве рутинного у пациенток с раком молочных желез при использовании тамоксифена, следует провести более крупное рандомизированное контрольное исследование, при этом ЛНГ-ВМС “Мирена” должна быть введена перед началом лечения тамоксифеном.   

Обсуждение
   
Успешное использование ЛНГ-ВМС “Мирена” возможно только после обучения врачей и среднего медперсонала, а также широкого информирования пациенток. Успешное применение любого метода лечения определяется техническими навыками и опытом врача. Обучение врача включает следующие вопросы: отбор пациенток, технику введения, учет жалоб, консультирование пациенток. Неправильный отбор пациенток и их недостаточное консультирование ведет к высокой частоте отказов от применения этого метода лечения. Незнание техники введения может привести к выраженному дискомфорту и даже перфорации матки, а также смещению ЛНГ-ВМС “Мирена” и повышению частоты экспульсии. В результате этого у пациенток появляются жалобы, а контрацептивный и терапевтический эффект значительно снижается. Врач должен знать биологические механизмы и главные характеристики системы, потому что консультирование пациентки невозможно без этих знаний. Обсуждение хода лечения с пациенткой проводят при каждом визите, у нее должна быть возможность быстро связаться с врачом в случае появления каких-либо вопросов или нежелательных симптомов.
   Во время беседы с пациенткой следует обсудить следующие вопросы: эффективность и механизм действия системы, другие характеристики метода, побочные эффекты и осложнения, сроки последующего визита. После всестороннего обсуждения метода каждая женщина будет знать, что можно ожидать от его использования.
   Как контрацептивный метод ЛНГ-ВМС “Мирена” соединила в себе высокую эффективность и возможность длительного применения. Очень важно убедить женщину, что фертильность будет восстановлена сразу после удаления системы. Необходимо коснуться вопросов благоприятного влияния на состояние здоровья, причем индивидуально, поскольку у каждой женщины свои ожидания и предположения о возможном влиянии данного метода на общее состояние здоровья. Например, для женщины с необильными менструациями и отсутствием других жалоб в этот период не всегда может быть приемлемо снижение частоты, продолжительности и интенсивности менструальных выделений. Данные о положительном влиянии на здоровье должны быть представлены пациентке честно, без преувеличения. Не стоит чересчур подчеркивать возможность профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза. Очень важно донести до пациентки, что ЛНГ-ВМС “Мирена” не защищает от инфекций, передаваемых половым путем, поэтому, если вероятность их велика, следует использовать дополнительные методы защиты.
   Пациентки, которым ЛНГ-ВМС “Мирена” введена впервые, могут иметь завышенные ожидания. Поэтому возможные побочные эффекты и неудобства, включая дискомфорт во время введения системы, должны быть предварительно обсуждены. Предварительное информирование о возможных побочных эффектах всегда снижает частоту отказов от использования какого-либо метода лечения. Чем больше пациентка знает о возможных неудобствах, тем выше будет приемлемость.
   У женщин фертильного возраста после введения ЛНГ-ВМС “Мирена” будут отмечаться изменения характера менструального цикла, поэтому обсуждению этого вопроса следует уделить особое внимание. Нужно подчеркнуть, что эти изменения характера менструаций являются закономерным ответом на введение ЛНГ-ВМС “Мирена”, что у женщины могут в первые месяцы отмечаться нерегулярные кровянистые выделения, а затем – более скудные выделения или полное их отсутствие. В случае наступления аменореи следует упомянуть о таком положительном влиянии, как прекращение жалоб, связанных с менструальным циклом, если таковые были, а также о повышении уровня гемоглобина и запасов сывороточного железа в организме. Если правильно консультировать пациенток, большинство из них адекватно отнесется к наступлению аменореи.
   Ключевым вопросом при обсуждении возможной аменореи является то, что она возникает вследствие местного влияния на матку, а не в результате центрального воздействия ЛНГ; аменорея не является признаком внезапно наступившей беременности, подавления функции яичников или менопаузы; аменорея оказывает благоприятное влияние на общее состояние здоровья, являясь профилактикой анемии; нормальный характер менструального цикла и фертильность восстанавливаются немедленно после удаления системы.
   Необходимо обсудить возможность возникновения стероидных побочных эффектов, таких как головная боль, депрессия, повышение массы тела, нагрубание молочных желез, задержка жидкости или проблемы с кожей. В случае правильного информирования пациенток число отказов от лечения по этим причинам значительно снижается. Женщины должны знать, что удаление системы является простой и совершенно безболезненной процедурой. Система может быть удалена в любой момент по требованию пациентки и тут же введена новая, если это понадобится. Пациентки должны быть информированы о симптомах или осложнениях, которые могут возникнуть в период использования ЛНГ-ВМС “Мирена”, которые суммированы в табл. 2.



В начало
/media/gynecology/03_01/4.shtml :: Sunday, 08-Jun-2003 20:01:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster