Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 2/2003 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Комбинированные оральные контрацептивы как профилактика аборта и гинекологических заболеваний у подростков


В.Н.Прилепская, Л.И.Острейкова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва @&

Согласно современным статистическим данным отмечено резкое увеличение числа "сексуально активных" подростков во всем мире. Средний возраст первого полового контакта среди мальчиков составляет 16,1 года, среди девочек – 15 лет, а среднее число половых партнеров среди мальчиков – 1, среди девочек – 1,3 [1].
   В настоящее время среди подростков отмечена высокая частота непланируемой беременности, что является тяжелым психическим испытанием для них, а также рост числа инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в связи с чем проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания.
   По данным ВОЗ, подростки имеют право выбора любого метода контрацепции и должны иметь доступ к различным контрацептивным средствам. Возраст не должен быть
причиной отказа подросткам в контрацепции. Хотя по отношению к некоторым методам имеется определенное отношение (например, не рекомендуют использовать инъекционную прогестагенную контрацепцию девушкам моложе 18 лет). Ясно, что многие критерии выбора, которые используются женщинами более старшего возраста, применимы и для молодых. Однако некоторые заболевания (например, сердечно-сосудистые), которые могут ограничивать возможность применения некоторых методов контрацепции у более старших пациенток, не влияют на решение у юных, так как редко наблюдаются в этом возрасте. Социальные и поведенческие факторы обязательно должны учитываться при выборе метода контрацепции у подростков. Например, в определенной обстановке у подростков, так же как и у взрослых, повышен риск ИППП, включая ВИЧ.
   На выбор метода контрацепции могут оказать влияние такие факторы, как нерегулярная половая жизнь и необходимость скрывать сексуальные отношения и использование контрацепции. Например, потребности сексуально активных незамужних подростков значительно отличаются от потребностей замужних, которые хотят отсрочить наступление беременности, сделать перерыв или ограничить число беременностей.
   Контрацептивное поведение девочек-подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:
   • нерегулярная половая жизнь;
   • нерегулярные менструации;
   • недостаточное сексуальное образование;
   • кратковременное использование контрацепции;
   • использование малоэффективных методов контрацепции;
   
страх перед родителями и врачом;
   • использование советов друзей в выборе метода контрацепции;
   • высокий риск ИППП;
   • много половых партнеров.
   В Европейском многоцентровом исследовании, проведенном Международной федерацией детской и юношеской гинекологии показано, что наиболее часто используемым методом контрацепции у молодежи является гормональная оральная контрацепция. Многие ученые доказывают, что подростки могут выбрать любой метод контрацепции, однако в некоторых случаях более подходящим является метод, не требующий ежедневного использования. A.Raunitz (1992) считает, что наиболее предпочтительным является так называемый метод пояса и подтяжек, когда подросткам рекомендуется сочетание оральных контрацептивов и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечивать защиту от ИППП. С точки зрения G.Greatsas наиболее популярным для подростков должен стать "двойной" метод предупреждения беременности – использование низкодозированных оральных контрацептивов и презерватива. Доказано, что использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), более чем в 2–3 рза. В этом отношении трудно переоценить роль презерватива. Одним из главных недостатков презерватива является
нежелание мальчиков его использовать. Эффективность кондома у молодых людей из-за неправильного использования невысок и составляет 72%. В случае использования только барьерных методов их эффективность повышает сочетанное применение со спермицидами (пастами, кремами, гелями и др.). Кроме того, химические спермициды обладают противомикробным и противовирусным действием. Применение одних только спермицидных средств в данном возрастном периоде малоэффективно и нецелесообразно, так как их контрацептивный эффект невысок, а применение требует высокой мотивации поведения.

Таблица 1. Фармакоэндокринологические эффекты некоторых 19-норгестагенов

Гестаген

Частичные эффекты

эстрогенный

анти эстрогенный

андрогенный

анти андрогенный

Дезогестрел

-

+

+

-

Гестоден

-

+

+

-

Норгестимат

-

+

+

-

Диеногест

-

-

-

+

Примечание. "-" – эффект отсутствует, "+" – присутствует.

Таблица 2. Свойства диеногеста

Фармакодинамические/фармакокинетические свойства

Сходство с 19-норгестагенами

Высокая биодоступность после приема внутрь

+

Короткий период полувыведения из плазмы крови

+

Контроль цикла

+

Выраженное гестагенное действие на эндометрий

+

 

Сходство с производными прогестерона

Слабое антигонадотропное действие и

+

ингибирование овуляции

 

Отсутствие андрогенной активности

+

Антиандрогенный эффект

+

Ничтожно малое сродство к транспортным белкам

+

(ГСПС, КСГ)

 

Метаболическая нейтральность

+

Структурная формула диеногеста.

Таблица 3. Состав некоторых монофазных ГК

Препарат

Состав

Страна- изготовитель

этинил- эстрадиол

гестаген

Фемоден

0,030 мг

0,075 мг гестодена

Германия

Логест

0,020 мг

0,075 мг гестодена

Германия

Диане-35

0,035 мг

2 мг ципротерона

Германия

Жанин

0,030 мг

2 мг диеногеста

Германия

Регулон

0,030 мг

0,15 мг

Венгрия

Овидон

0,050 мг

0,25 мг левоноргестрела

Венгрия

Микрогин

0,030 мг

0,15 мг левоноргестрела

Германия

Марвелон

0,030 мг

0,15 мг дезогестрела

Нидерланды

Таблица 4. Состав двух- и трехфазных комбинированных оральных контрацептивов

Препарат

Состав

Страна- изготовитель

этинил- эстрадиол

гестаген

Триквилар

Этинилэстрадиол

Левоноргестрел

Германия

0,030 мг – 6 дней

0,050 мг – 6 дней

0,040 мг – 5 дней

0,075 мг – 5 дней

0,030 мг – 10 дней

0,125 мг – 10 дней

Милване

0,030 мг – 6 дней

Гестоден 0,050 мг – 6 дней

Германия

0,040 мг – 5 дней

0,070 мг – 5 дней

0,030 мг – 10 дней

0,100 мг – 10 дней

Антеовин

Этинилэстрадиол

Левоноргестрел

Венгрия

0,050 мг – 11 дней

0,05 мг – 11 дней

0,05 мг – 10 дней

0,125 мг – 10 дней

(Из журнала "Контрцепция и здоровье женщины”, 1998; №1)

   При контрацепции в основном используется свойство комбинированных оральных контрацептивов подавлять овуляторный выброс гонадотропинов, этот и другие эффекты стали использоваться для лечения заболеваний репродуктивной системы у девочек [2]. По данным Van Hoff (1998), только 36% подростков используют гормональную контрацепцию (ГК) как метод предупреждения нежелательной беременности. Большинство девочек начинают применять комбинированные оральные контрацептивы в связи с наличием неконтрацептивных эффектов для лечения нарушения менструального цикла (24%), с целью снижения объема менструальной кровопотери (18%), для лечения дисменореи, предменструального синдрома, акне, кист яичников и мастопатии (53%) [3].
   Таким образом, основными задачами контрацепции у подростков являются:
   • профилактика первого аборта и непланируемых первых родов,
   • лечебные аспекты комбинированных оральных контрацептивов,
   • профилактика ЗППП.
   Наиболее адекватным и эффективным методом контрацепции у подростков является применение комбинированных гормональных низкодозированных контрацептивов, содержащих в 1 таблетке не более 35 мкг эстрогенного компонента (логест, жанин, триквилар, фемоден, микрогинон и др.).   

Структура и свойства прогестагенов, входящих в состав гормональных контрацептивов
   
Синтетические соединения, обладающие воздействием, сходным с прогестероном, были названы прогестагенами (гестагенами). Гестагены, входящие в состав современных гормональных контрацептивов, могут быть производными прогестерона или нортестостерона.
   Производные нортестостерона являются наиболее эффективными прогестагенами. Они подразделяются на 2 группы: норэтистероновую, в которую входят такие производные, как норэтистерон, норэтинодрел, этинодиол
диацетат, линестренол, и норгестреловую. Прогестагены первой группы были первыми предложены для контрацепции, однако их гестагенная эффективность был невысокой, поэтому синтез левоноргестрела в 1975 г. и его внедрение в практику был огромным прогрессивным моментом в истории контрацепции. Левоноргестрел представляет собой синтетическое соединение, по структуре родственное норэтистерону. Ввиду наиболее прочного и избирательного связывания с рецепторами прогестерона левоноргестрел проявляет более высокую биологическую активность. К производным левоноргестрела относятся более поздние прогестагены – дезогестрел, норгестимат, гестоден. Гестоден, который в силу высокой селективности к рецепторам прогестерона и 100% биологической активности, при выраженном гестагенном эффекте обладает некоторыми антиминералокортикоидными свойствами.
   Сосредоточив внимание в первую очередь на дополнительных эффектах гестагенов, ученым удалось разработать совершенно новый гестаген – диеногест, обладающий хорошей переносимостью и сочетающий преимущества природного прогестерона с метаболической устойчивостью синтетических 19-норгестагенов. Диеногест не накапливается в организме при ежедневном приеме и не влияет на все основные виды обменов – белковый, липидный и углеводный. Он обладает
антиандрогенными свойствами и поэтому нейтрализует повышенные реакции на мужские гормоны, вырабатываемые в организме женщин. Эти реакции выражаются в появлении повышенной жирности кожи, акне и других неблагоприятных эффектах.
   Диеногест, который является 19-норгестагеном, не имеет этинильной группы в положении 17-a (см. рисунок), что обусловливает целый ряд его исключительных свойств в сравнении с другими гестагенами (табл. 1–3). По своим химическим характеристикам этот гестаген представляет собой 17
a-цианометил-17-b-оксиэстра-4,9-диен-3-он (C20H25NO2). Данное соединение было выбрано из множества 17a-замещенных 19-норгестагенов вследствие его наивысшей гестагенной активности. Диеногест – это 19-норгестаген, отличающийся от обычных гестагенов наличием 17a-цианометиловой группы вместо этиниловой. Данная химическая структура, присутствующая, например, в природном витамине B12, встречается во многих лекарственных средствах. Гестагенный эффект усиливается благодаря двойной связи в положении 9 [4].
   В отличие от остальных 19-норгестагенов диеногест не связывается со специфическими транспортными белками: глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС), и кортикостероидсвязывающим глобулином (КСГ). Поэтому диеногест не вытесняет тестостерон из его связи с ГСПС или кортизол из связи с КСГ, а значит не происходит увеличения их активных фракций и усиления биологических эффектов. Кроме того, у диеногеста не было выявлено никаких эстрогенных, андрогенных и минералокортикостероидных эффектов (см. табл. 1). Благодаря особенностям своей химической структуры, диеногест обладает широким спектром фармакологических эффектов, соединяя в себе свойства 19-норгестагенов и производных прогестерона (см. табл. 2).
   Необходимо подчеркнуть, что суммарный биологический эффект прогестагенов складывается из их гестагенного действия и дополнительных возможных эффектов – эстрогенного, андрогенного, антиандрогенного, антиэстрогенного и др. Производные прогестерона обладают гестагенным действием и, как правило, не оказывают ни значимого эстрогенного, ни андрогенного влияния на организм. Производные тестостерона, относящиеся к норэтинодроновой группе, обладают суммарным биологическим действием, которое складывается в зависимости от их вида из гестагенного, эстрогенного и андрогенного эффекта. Большим достоинством прогестагенов последнего поколения является очень слабый андрогенный эффект (гестоден, дезогестрел) или его отсутствие наряду с наличием антиандрогенных свойств (ципрортерона ацетат, диегногест) при сохранении высокой гестагенной активности, что определяет их преимущества в некоторых ситуациях.   

Классификация комбинированных контрацептивов
   
В зависимости от пути введения в организм ГК разделяют на 2 группы: инъекционные, вводимые в виде ежемесячных инъекций в депонированном виде, которые не рекомендуются подросткам, и оральные формы, которые используются в виде таблеток перорально. По дозе этинилэстрадиола принято выделять высокодозированные гормональные контрацептивы, которые в широкой практике практически уже не применяются ввиду повышенной частоты возникновения побочных эффектов, и низкодозированные гормональные контрацептивы, в состав которых входит 35 мкг и меньше этинилэстрадиола. В отдельную группу выносятся микродозированные гормональные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20 мкг. По структуре гестагенного компонента ГК подразделяются на ГК I, II и III поколений. К I поколению ГК принято относить препараты, содержащие норэтистерон и его производные, ко II – контрацептивы, в составе которых имеется левоноргестрел, и к
III – препараты с прогестагенами последнего поколения, такими как гестоден, дезогестрел, диеногест и др. По режиму поступления в организм ГК подразделяются на монофазные препараты, у которых в состав каждой таблетки входит одна и та же доза эстрогенного и гестагенного компонентов, и многофазные, у которых на протяжении искусственно создаваемого менструального цикла доза гормонов меняется с целью обеспечить наиболее физиологическое влияние на организм.
   Механизм действия ГК
   Механизм контрацептивного эффекта ГК включает в себя подавление овуляции за счет торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, сгущение цервикальной слизи и снижение за счет этого возможности пенетрации сперматозоидов, а также изменение состояния эндометрия и уменьшение сократительной активности матки и маточных труб.
   Монофазные гормональные контрацептивы
   В табл. 3 представлены некоторые монофазные комбинированные контрацептивы, которые являются доступными для практики в последние годы.
   Монофазные эстроген-гестагенные препараты содержат постоянную дозу входящих в их состав эстрогенного и гестагенного компонентов, но отличаются по соотношению этих компонентов, что позволяет индивидуализировать их назначение.
   Более приемлемыми препаратами в отношении возможности развития побочных реакций являются монофазные контрацептивы, содержащие прогестагены последнего поколения. К ним относят фемоден, логест, марвелон, регулон, жанин и некоторые другие средства, которые вошли в практику позже. Однако ввиду большей приемлемости по сравнению с левоноргестрелсодержащими препаратами они быстро стали завоевывать внимание врачей и женщин, нуждающихся в контрацепции. Одним из высокоприемлемых препаратов для подростков является логест, самый микродозированный контрацептив, и жанин, в состав
которого входит прогестагенный компонент диеногест, который сочетает типичные особенности 19-нортестостерона и производных прогестерона, которые называют "гибридами" прогестинов.
   В последние годы получают распространение микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола в каждой таблетке, за счет чего снижается эстрогенная нагрузка и уменьшается число побочных реакций, обусловленных эстрогенным компонентом. К их числу относится, например, гестоденсодержащий логест (самый низкодозированный комбинированный монофазный ГК).
   Многофазные эстроген-гестагенные контрацептивы
   Многофазные эстроген-гестагенные контрацептивы подразделяют на двух- и трехфазные (табл. 4).
   При двухфазной контрацепции в одном менструальном цикле используются таблетки двух видов, имеющие различное соотношение стероидных компонентов. Таблетки, использующиеся в первой фазе, содержат более низкую дозу гестагена и принимаются в течение 11 дней. Таблетки, использующиеся во второй фазе, содержат более высокую дозу гестагена и принимаются в последующие 14 дней цикла. Доза эстрогенного компонента остается постоянной. К двухфазным комбинированным оральным контрацептивам, в частности, относится препарат "Антеовин", который в силу высокой дозы этинилэстрадиола в широкой практике для контрацепции не используется.
   Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-гестагенных соединений в клиническую практику явилось новым этапом в развитии контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофазных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает наименьшее влияние на естественные циклические процессы репродуктивной системы и дает наименьшее число побочных реакций и хорошую переносимость препаратов у подростков. Однако трехфазные препараты обладают несколько более низкой контрацептивной эффективностью по сравнению с монофазными и не
всегда полностью тормозят репродуктивную систему, особенно в первые циклы приема, поэтому лечебные аспекты выражены более слабо. В этой связи многофазные оральные контрацептивы более целесообразно рекомендовать подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны и нежелательным является полное торможение циклической функции матки, эндометрия. Кроме этого, трехфазные препараты более предпочтительны в ситуациях, когда возникают гестогензависимые побочные реакции при приеме монофазных ГК. В.Н.Прилепской, Н.М.Назаровой было изучено влияние трехфазного препарата на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин с эктопией. Выявлено усиление метапластических процессов в участках эктопии, которые способствовали эпителизации эктопии различной степени выраженности (47,5%), что свидетельствует о положительном эффекте трехфазных ГК на эктопию, поэтому они могут быть препаратом выбора для молодых женщин с данной патологией.   

Неконтрацептивные эффекты гормональных контрацептивов.
  Преимущества и недостатки
   
В связи с возможностью развития побочных реакций при использовании ГК особое внимание уделяется изучению возможного влияния эстрогенного или гестагенного компонентов на различные органы и системы и выявлению факторов риска, которые могли бы способствовать развитию тех или иных неблагоприятных реакций. Подростки, замужние или незамужние, хуже переносят побочные эффекты контрацептивов и поэтому чаще прерывают их использование.
   Имеются данные о том, что комбинированные контрацептивы при определенной предрасположенности могут в отдельных случаях оказывать влияние на свертывающую систему крови [5]. Некоторые заболевания (например, сердечно-сосудистые), которые могут ограничивать возможность применения некоторых методов контрацепции у более старших пациенток, не влияют на решение у юных, так как редко наблюдаются в этом возрасте.
   Возможное влияние современных гормональных контрацептивов на липидный спектр крови зависит от их химической структуры, дозировки и способа применения.
   Отмечено уменьшение потери крови во время менструальноподобных реакций во время контрацепции, которые, как правило, становятся значительно короче и менее обильны, чем при обычной менструации, поэтому использование ГК способствует снижению риска развития железодефицитной анемии. В связи с тем, что гормональные контрацептивы обладают способностью оказывать тормозящее влияние на гипоталамо-гипофизарную и половую систему женщины, они нашли широкое применение для лечения различной гинекологической патологии у подростков.
   Лечебный эффект гормональных контрацептивов, так же как и контрацептивный, обусловливается всеми аспектами действия, прежде всего подавлением овуляции, в результате чего репродуктивная система находится в состоянии относительного покоя. При этом следует учитывать тот факт, что механизм действия гормонов на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и зависит от вида и дозы препаратов, поэтому клинические аспекты их применения также различны. Немаловажным звеном в механизме их действия является ингибирующий эффект на ряд органов-мишеней репродуктивной системы, в частности, подавление пролиферации эндометрия, прекращение созревания фолликулов в яичниках, релаксация миометрия и маточных труб. За счет этого ГК оказывают терапевтическое действие на нарушения менструального цикла, ювенильные кровотечения, эндометриоз, дисгормональные заболевания молочных желез, дисменорею, определенные формы бесплодия, функциональные кисты яичников.
   Опухолевидные образования яичников встречаются от 2 до 4% и представлены в основном ретенционными образованиями (фолликулярные кисты и кисты желтого тела). Риск возникновения фолликулярных кист в 2 раза меньше у подростков, которые принимали комбинированные оральные контрацептивы по сравнению с популяцией.
   Большим преимуществом оральных форм комбинированной контрацепции является быстрое возвращение фертильности после прекращения их приема и возможность быстрой отмены препарата в случае возникновения осложнений или неприемлемых побочных реакций.
   Очень важным свойством ГК, которое часто бывает решающим в выборе метода контрацепции подростком, является возможность регулировать менструальный цикл в зависимости от ситуаций (пролонгировать или укротить цикл за счет удлинения или укорочения интервала приема таблеток).
   Дерматотропные эффекты
   В соответствии с изменением гормонального фона активность сальных желез кожи у женщин зависит от возраста. В переходном возрасте значительно возрастает число подростков с повышенной активностью сальных желез. Приблизительно половина подростков имеет более или менее повышенную выработку кожного сала, что увеличивает жирность кожи. Кожа, волосяные фолликулы и сальные железы относятся к типичным гормонозависимым органам-мишеням. Андрогены усиливают выработку кожного сала, а также активность волосяных фолликулов.
   Структура и функция сальных желез и волос контролируются тестостероном и дегидротестостероном [6]. Локальное увеличение андрогенного действия приводит к повышению секреции сальных желез, что является причиной себореи и акне. Себорея – следствие повышенной выработки сала, которая проявляется в жирности волос и кожи и чрезмерном образовании перхоти, представляет в первую очередь косметическую проблему. Разумеется, если к повышенному образованию кожного сала добавляется также гиперкератоз фолликулов и как следствие появление первичной и вторичной сыпи в виде комедонов, папул и пустул, подобная ситуация перестает быть сугубо косметической проблемой. Снижение выработки сала, следовательно, можно считать одной из профилактических мер возникновения угревой сыпи. Если подростки с подобными нарушениями хотят принимать гормональные противозачаточные препараты, можно использовать эффект препаратов с антиандрогенным гестагеном. Прогестины с антиандрогенным действием в комбинации с этинилэстрадиолом или без него оказывают терапевтический эффект при этих нарушениях. Они играют важную роль, если яичники являются источником образования андрогенов. Прогестины в составе оральных контрацептивов, особенно ципротерон ацетат, диеногест или хлормадинон ацетат, оказывают антиандрогенное действие на клетки-мишени за счет конкурентного связывания с рецепторами андрогенов. Проявления андрогенного действия могут быть уменьшены при снижении уровня тестостерона и дегидротестостерона на местном уровне. Кроме того, геномное действие обоих андрогенов может быть уменьшено на уровне рецепторов за счет их конкурентного связывания с прогестинами, обладающими антиандрогенными свойствами (ципротерон ацетат и диеногест) [7].
   В ряде экспериментальных исследований был подтвержден антиандрогенный эффект диеногеста. Диеногест входит в состав низкодозированного контрацептива жанин. По данным литературы, существенное уменьшение проявлений себореи в большинстве случаев наступает уже после 2–3 циклов приема жанина. Для оценки антиандрогенной эффективности комбинации этинилэстрадиола и прогестина диеногеста в сыворотке крови молодых женщин определяли концентрацию андрогенов. В двойном слепом исследовании проведен сравнительный анализ эффективности этой комбинации и хорошо известного антиандрогенного препарата "Диане 35" (этинилэстрадиол в сочетании с ципротерон ацетатом) у пациенток с акне. Результаты сравнительного двойного слепого исследования двух оральных контрацептивов, содержащих диеногест (жанин) и ципротерон ацетат (диане 35), четко демонстрируют одинаковую эффективность этих препаратов у пациенток с акне. У 50% пациенток обеих групп отмечен хороший, очень хороший эффект и значительное улучшение. Однако толерантность препарата "Жанин" была выше как у здоровых женщин, так и у пациенток с акне [6].
   На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что комбинация этинилэстрадиола и диеногеста значительно повышает концентрацию в сыворотке крови ГСПГ, что является причиной адекватного снижения уровня андрогенов. Это происходит главным образом за счет эстрогенного компонента оральных контрацептивов. Однако в отличие от других норпрогестинов диеногест не нейтрализует это действие этинилэстрадиола. Диеногест обладает дополнительным эффектом, снижая концентрацию свободного тестостерона. Поэтому не происходит нейтрализации или уменьшения локального антиандрогенного действия диеногеста при системном применении андрогенов.
   Жанин может оказать благоприятное действие на симптомы гиперандрогении, такие как себорея и акне, за счет подавления продукции тестостерона, антиандрогенного эффекта диеногеста и индуцированного эстрогенами повышения уровня ГСПГ. Снижение уровня тестостерона происходит за счет подавления синтеза надпочечниковых и яичниковых стероидов в результате непрямого подавления секреции гонадотропинов и прямого воздействия этинилэстрадиола и диеногеста на энзимы, принимающие участие в синтезе стероидов.
   Диеногест не связывается с ГСПГ, и значительная его часть остается в свободном, биологически активном состоянии. Высокие концентрации препарата конкурируют с эндогенным тестостероном на уровне рецепторов и таким образом снижают действие эндогенных андрогенов на волосяные фолликулы.

Внутриматочные средства
   
Использование внутриматочных средств (ВМС) у молодежи весьма ограничено. Для молодых людей, которые живут половой жизнью нерегулярно, с частой сменой половых партнеров, применение ВМС согласно рекомендациям ВОЗ относительно противопоказано, что связано с повышением риска развития инфекции в верхних отделах генитального тракта. Можно ли вообще применять ВМС у молодых нерожавших женщин? Возможно, но только в виде "мини-формы" спиралей и у молодых женщин, имеющих одного полового партнера, при условии, что необходима длительная контрацепция (на протяжении 1–2 лет), с одновременным использованием профилактических средств, снижающих процент возможных осложнений [5].
   В отличие от женщин более старшей возрастной группы, анатомические особенности репродуктивной системы у нерожавших женщин таковы
, что они предрасполагают к возникновению таких осложнений, как экспульсии, кровотечения, болевой синдром. Это связано с повышением уровня простагландинов, активацией ряда факторов фибринолитической и иммунной системы организма женщины.
   Исследования, проведенные в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, показали, что использование антибиотика широкого спектра действия доксициклина в день введения и в течение 5 дней после введения ВМС способствует снижению частоты осложнений в виде воспалительных заболеваний органов малого таза с 3,8 до 0,2%. Назначение комбинированных монофазных эстроген-гестагенных препаратов в течение 2 мес до и после введения ВМС также позволяет снизить процент осложнений в виде болевого синдрома с 10,5 до 4%, экспульсии с 8,7 до 4,3%. Это объясняется антифибринолитическим, антипростагландиновым, противовоспалительным и релаксирующим свойством оральных контрацептивов.
   Гестагенные контрацептивы
   Гестагенные контрацептивы пролонгированного действия (Депо-провера, Норплант) не применяются у подростков ввиду отсроченного восстановления фертильности, нерегулярных кровянистых выделений, увеличения массы тела, появления акне. Согласно данным B.Cromer, пролонгированные контрацептивы крайне редко применяются подростками,
у которых уже была незапланированная беременность, или юными кормящими матерями. Есть наблюдения о том, что при использовании Депо-провера уровень эстрадиола снижается, что приводит к снижению костной массы у подростков. Таким образом, пролонгированная контрацепция не нашла широкого применения у подростков.
   Что касается применения оральной гестагенной контрацепции (мини-пили "Микролют"), то высокая частота неэффективности и возникновения межменструальных кровянистых выделений не позволяет рассматривать этот метод как метод первого выбора для подростков. Однако гестагенные контрацептивы могут быть с успехом использованы юными кормящими матерями при непереносимости эстрогенов, диабее, гиперхолестеринемии, серповидно-клеточной анемии и при экстренной контрацепции.
   Экстренная контрацепция
   В последние годы разработаны научные основы посткоитальной (экстренной) контрацепции. Однако посткоитальную контрацепцию следует рассматривать как срочную меру предохранения от нежелательной беременности и в основном рекомендовать девушкам-подросткам при наличии сомнений в целости использования презерватива, при незащищенном половом контакте или когда методы контрацепции по тем или иным причинам не могут быть использованы. Следует предостеречь от частого использования посткоитальной контрацепции, сущность которой состоит в использовании гормональных препаратов или введении внутриматочного контрацептива в первые 24–72 ч после полового контакта.
   Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются наиболее распространенными средствами экстренной контрацепции у молодежи [8]. Этот метод заключается в назначении 200 мкг этинилэстрадиола или 1 мг левоноргестрела по следующей схеме: в течение 48 ч после полового акта женщина принимает первую половину дозы, а через 12 ч – вторую половину. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под название "Оврал". В Германии и Швеции аналогичный препарат называется "Тетрагинон". В нашей стране распространение получил венгерский гестагенный препарат "Постинор", содержащий в
1 таблетке 0,75 мг левоноргестрела, который рекомендуется принимать в течение 48 ч, но не позже 72 ч после полового контакта, еще 1 таблетку следует принять через 12 ч.
   Введение ВМС как метода посткоитальной контрацепции возможно у молодых рожавших женщин. Оно производится в течение 5–7 дней после незащищенного полового контакта. Учитывая высокий риск воспаления матки и придатков в первые дни после введения ВМС, его целесообразно применять в качестве экстренной контрацепции молодым нерожавшим пациенткам
, при наличии большого числа половых контактов и партнеров, случайных половых связях, подозрении на инфекцию.
   Следует подчеркнуть, что экстренная контрацепция – это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой длительный метод контрацепции, подобранный индивидуально.
   Естественные методы контрацепции
   
В этот период жизни естественные методы контрацепции (вычисление опасных дней по базальной температуре, измерение качества шеечной слизи, календарный метод, симптотермальный метод) ввиду их низкой эффективности (10–30 беременностей на 100 пользователей в год) применять не рекомендуется [5].
   Противопоказаниями к назначению комбинированных оральных контрацептивов считаются:
   тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, тромбоэмболические заболевания, нарушения функции печени, цирроз, гепатит, злокачественные опухоли органов репродуктивной системы, тяжелая форма сахарного диабета, индивидуальная непереносимость, беременность или подозрение на нее, кровотечения из половых путей неясной этиологии. Существует ряд относительных противопоказаний, которые оцениваются врачом индивидуально.
   Департамент репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ (2-е издание, 2000 г.) разработал медицинские критерии выбора метод контрацепции, которые были разделены на 4 категории:
   1. Состояние, при котором нет ограничений для использования метода контрацепции.
   2. Состояние, при котором преимущества метода контрацепции перевешивают теоретический и доказанный риск его использования.
   3. Состояние, при котором теоретический и доказанный риск перевешивают преимущества метода контрацепции.
   4. Состояние, при котором метод контрацепции неприемлем, так как представляет риск для здоровья.
   Абсолютные противопоказания к применению низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (категория 4):
   • лактация (менее 6 нед после родов)
   • артериальная гипертензия (артериальной давление – АД – 160/100 и выше, ангиопатии)
   • сахарный диабет (длительность более 20 лет, нефропатия, ретинопатия)
   • тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в анамнезе
   • большой объем оперативного вмешательства, длительная иммобилизция
   • ишемическая болезнь сердца, инсульт в анамнезе
   • заболевания клапанов сердца с осложнениями (легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе)
   • возраст старше 35 лет и курение (более 15 сигарет в день)
   • мигрень с очаговыми неврологическими симптомами
   • рак молочной железы в настоящее время
   Состояния и заболевания, относящиеся к III категории приемлемости низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов:
   • кормление грудью (от 6 нед до 6 мес после родов)
   • послеродовый период (менее 21 дня) без лактации
   • курение в возрасте старше 35 лет (до 15 сигарет)
   • артериальная гипертензия (АД 140–159/90–99 мм рт. ст. при контроле за АД)
   • рак молочной железы в анамнезе, нет проявлений в течение последних 5 лет
   • заболевания желчевыводящих путей в настоящее время
   • прием рифампицина и гризеофульвина, прием противосудорожных препаратов (фенитоин, барбитураты)
   • сочетанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, курение, диабет, гипертензия)
   Состояния и заболевания, относящиеся ко II категории приемлемости низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов
   • кормление грудью (более 6 мес после родов)
   • возраст старше 40 лет
   • артериальная гипертензия во время беременности
   • курение в возрасте до 35 лет
   • сахарный диабет без сосудистых осложнений
   • большой объем оперативного вмешательства без длительной иммобилизации
   • вагинальное кровотечение неясной этиологии
   • тромбофлебит поверхностных вен
   • неосложненные заболевания клапанов сердца
   
тяжелые частые головные боли, включая мигрень, без очаговых неврологических симптомв
   • рак шейки матки (до начала лечения)
   • бессимптомное течение заболеваний желчевыводящих путей, холецистэктомия в анамнезе, холестаз в анамнезе, связанный с беременностью
   • ожирение (индекс массы тел более 30 кг/м
2)
   • отягощенный семейный анамнез по тромбозу глубоких вен / ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)
   Состояния и заболевания, относящиеся к I категории приемлемости низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов
   • послеродовый период без лактации (более 21 дня), после аборта
   • возраст до 40 лет
   • гестационный диабет
   • варикозное расширение вен
   • миома матки
   • эндометриоз
   • доброкачественные заболевания молочных желез
   • доброкачественные заболевания яичников
   • рак эндометрия, яичников
   • внематочная беременность в анамнезе
   • трофобластическая болезнь
   • неактивный вирусный гепатит
   • патология щитовидной железы (ДНТЗ, гипо- и гипертиреоз)
   • железодефицитная анемия
   • эпилепсия
   Категории I и IV понятны и объяснимы. Категория II указывает на то, что метод контрацепции может использоваться, но требуется тщательное наблюдение. Решение о назначении метода контрацепции при III категории требует серьезного клинического обсуждения: должны учитываться тяжесть заболевания и приемлемость альтернативного метод контрацепции. Требуется постоянное наблюдение [1].
   Таким образом, правильно и своевременно подобранная контрацепция – это возможность сохранить репродуктивное здоровье подростка и будущей матери. Оральная контрацепция способствует снижению риска воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, оказывает регулирующее влияние на менструальный цикл, снижает частоту меноррагии, дисфункциональных маточных кровотечений, функциональных кист яичников, дисменореи, предменструального синдрома, акне и является профилактикой первого аборта и непланируемых первых родов.   

Литература
1. WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Second Edition, 2000. WHO/RHR/00.2.
2. Уварова Е.В. Рус. мед. журн., 2002; 10 (15).
3. Савельева И.С. Гинекол. журн. 2000; 2 (6).
4. McDonnell DP, Clevenger B, Dana S. J Clin Pharmacol 1993; 33: 1165–72.
5. Гормональная контрацепция. Под ред. В.Н.Прилепской
. М.: Медпресс, 1998.
6. Oettel M, Bervoas-Martin B, Elger W et al. Med Actual/Drugs Today 1995; 31: 499–516.
7. Oettel M, Elger W et al. Med Actual/Drugs Today 1995; 31: 517–36.
8. Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н., Роговская С.И. Рос. мед. журн., 1996;
1.



В начало
/media/gynecology/03_02/48.shtml :: Wednesday, 16-Jul-2003 21:46:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster