Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 2/2003 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Ливиал как средство реабилитации после гистерэктомии


Ю.Э. Доброхотова

Российский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Москва

В настоящее время оперативное лечение рассматривается как безопасная и эффективная лечебная процедура, что обеспечивает бурное развитие оперативной гинекологии и увеличивает общее количество операций. Гистерэктомия (ГЭ) является наиболее частым видом оперативного вмешательства в гинекологии. Данные, свидетельствующие о развитии синдрома постгистерэктомии у большинства оперированных женщин, диктуют необходимость ранней реабилитации с применением средств заместительной гормональной терапии.
   Целью нашего исследования была оценка эффективности применения ливиала (тканеселективного регулятора эстрогенной активности) в лечении синдрома постгистерэктомии.
   Полученные нами данные продемонстрировали небезразличность ГЭ для последующего психоэмоционального статуса. Так, тревожно-депрессивный синдром был обнаружен более чем у половины оперированных пациенток в первые 3 мес после операции и у 30–40% оперированных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.
   Существует несколько гипотез для объяснения причин возникновения эмоциональных изменений у оперированных пациенток. Одна из возможных причин – психологическая реакция женщин на утрату детородного органа. Для человека важна сама возможность полноценного функционирования органов и систем организма. Даже при отсутствии желания беременеть и рожать пациентки все же сожалели, что лишаются этой способности навсегда. Отсутствие матки для некоторых женщин оборачивается формированием комплекса неполноценности, так как матка символизирует не только молодость и хорошее состояние здоровья, но и ассоциируется с нормальной сексуальной жизнью. Эмоциональное состояние оперированных во многом определяется отношением мужа к перенесенной операции. Немаловажное значение имеет и состояние здоровья после ГЭ. Если появляющиеся жалобы не соответствуют ожидаемым, то это может существенным образом сказываться на эмоциональном статусе пациенток.
   Таким образом, реакция пациенток на удаление матки зависит от состояния их до операции и имевшихся клинических симптомов. Пациентки с нарушенной жизненной активностью и болями воспринимают операцию положительно; в то время как при отсутствии каких-либо жалоб, а также при быстром росте миомы, когда производится тотальная ГЭ, и в возрасте моложе 35 лет реакция на удаление матки крайне отрицательна.
   Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются в первые 3 мес после операции. Так, тревожно-депрессивный синдром выявлен у 52% (44 человека) в раннем послеоперационном периоде и у 57,9% (49 человек) через 3 мес после операции. В дальнейшем частота встречаемости синдрома уменьшалась до 32,7% (26 человек) через 6 мес и до 37,1% (31 человек) через 12 мес.
   В отдаленные сроки после операции (длительность послеоперационного периода более 1 года) тревожно-депрессивный синдром был выявлен у 30,9% (35 человек) больных после субтотальной ГЭ – СГЭ (1-я группа) и у 42,5% (51 человек) больных после тотальной ГЭ – ТГЭ (2-я группа). Изменения частоты встречаемости синдрома носили стадийный характер: через 1 год она составила 41,9% (1a) и 51,6% (2a). Через 3 года ситуация несколько стабилизировалась и встречаемость синдрома снизилась до 12,4% (1б) и 28,9% (2б) и, наконец, через 5 лет частота обнаружения эмоционального расстройства была 44,1% (1в) и 60,0% (2в) соответственно по группам.
   Объяснение этому феномену, на наш взгляд, следует искать не только в указанных причинах, но и в появлении некоторых сексуальных проблем. Кроме того, нельзя сбрасывать со счета и возможные биологические механизмы возникновения депрессии. На эту мысль наводит тот факт, что у 9,4% оперированных пациенток через 1 год после ГЭ нами выявлено существенное уменьшение эстрадиола и тестостерона. Данное заключение подтверждается анализом эмоционального статуса в ранний послеоперационный период, когда также наблюдалось повышение уровня депрессии, что коррелировало с уменьшением уровня стероидных гормонов (r=-0,89).

Таблица 1. Изменение сексуальной функции (в %) у оперированных пациенток

Группа

Снижение полового влечения

Снижение оргазма

Снижение удовлетворения

Диспаренуния

Снижение половой активности

Уменьшение выделения слизи

1

29,3*

27,4*

26,6*

8,8

19,5*

16,8*

2

26,7*

51,7**•

36,7*

24,2*•

31,7*

30,0**

До операции

7,4

7,4

   

7,4

 

Примечание.* – p<0,05 при сравнении с показателями до операции;
** – p<0,01 при сравнении с показателями до операции;
• – р<0,05 при сравнении с 1-й группой.

Таблица 2. Результаты урофлоуметрии в обследованных группах

Параметр

Группа больных

со стрессовым н/м* (n=19)

с императивным н/м* (n=20)

с АЦУ без н/м* (n=16)

сравнения (n=10)

Время ожидания, с

1,86±0,15

0,80±0,11

1,38±0,18

1,05±0,12

Объем выделенной мочи, мл

215,7±15,3

155,8±18,7**

228,7±15,2

250,5±18,5

Максимальная скорость потока мочи, мл/с

34,5±1,5*

27,2±1,7

25,8±1,8

25,7±2,5

Средняя скорость потока мочи, мл/с

18,9±0,5*

14,5±0,8

15,0±1,0

14,1±1,5

Время достижения максимальной скорости потока мочи, с

3,1±0,1**

4,8±0,2*

7,5±0,2

7,8±0,2

Время мочеиспускания, с

12,8±0,5**

16,0±0,4**

23,0±0,8

23,8±1,1

Примечание. Здесь и в табл. 3,4: * – р<0,05 при сравнении с группой сравнения; ** – р<0,01 при сравнении с группой сравнения; н/м – недержание мочи.

Таблица 3. Результаты уродинамического исследования

Параметр

Группа больных

со стрессовым н/м (n=19)

с императивным н/м (n=20)

с АЦУ без н/м (n=16)

сравнения (n=10)

Максимальное уретральное давление, см вод ст.

33,8±4,1*

45,3±4,2*

50,1±3,8

62,1±3,5

Функциональная длина уретры, мм

22,3±1,2*

29,7±1,2

32,4±1,2

35,2±2,5

Давление детрузора, см вод ст.

13,8±1,5

14,7±1,5

13,8±1,1

12,1±0,9

Первое ощущение позыва к акту мочеиспускания, см вод ст.

152,7±8,9

125,5±6,8*

173,8±4,1

180,5±10,8

Максимальный цистометрический объем мочевого пузыря, мл

250,8±12,7*

163,8±5,1**

280,5±10,8

310,8±11,7

Индекс резистентности, R

0,011±0,001*

0,036±0,002*

0,020±0,002

0,018±0,001

Таблица 4. Результаты применения ливиала у пациенток после гистерэктомии с недержанием мочи

Параметр

Пациентки со стрессовым недержанием мочи

Пациентки с императивным недержанием мочи

Объем выделенной мочи, мл

210,8±12,5

205,8±9,8°*

Максимальная скорость потока, мл/с

33,5±1,2*

26,5±1,3

Средняя скорость потока мочи, мл/с

17,2±0,6*

14,3±0,6

Время достижения максимальной скорости потока, с

3,5±0,2**

6,5±0,4*

Время мочеиспускания, с

12,9±0,4**

18,5±0,4°*

Максимальное уретральное давление, см. вод ст.

40,9±4,5*

51,1±3,8°

Первое ощущение позыва к акту мочеиспускания, см. вод ст.

160,7±9,8

163,8±7,1°

Максимальный цистометрический объем мочевого пузыря, мл

270,5±10,8*

210,3±5,8°*

Урограмма больной М.,45 лет, через 5 лет после ТГЭ (увеличение внутрибрюшного давления вызывает резкое повышение внутрипузырного и невозможность удержать мочу).

Таблица 5. Влияние ливиала на УО и МО

Параметр

 

До лечения

6 мес терапии

12 мес терапии

группа 1 (n=7)

групп 2 (n=8)

группа 1 (n=7)

группа 2 (n=8)

группа 1 (n=7)

группа 2 (n=8)

УО, мл

47,8±0,4

44,2±0,7

49,1±0,1*

47,9±0,3*

48,9±0,2*

48,8±0,2*

МО, л/мин

3,31±0,1

3,25±0,1

3,51±0,1*

3,50±0,1*

3,65±0,2*

3,59±0,2*

Примечание. * – р<0,05 при сравнении с уровнем до лечения.

   С учетом наибольшей выраженности спада гормонов на 2–3-й дни после операции, заместительную гормонотерапию (ЗГТ) начинали именно в эти сроки. Назначение ливиала (тиболон) приводило к уменьшению проявлений депрессии на 5-й день после операции, причем существенное уменьшение наблюдали во 2-й группе. Через 3 мес после операции не наблюдали столь выраженного усиления депрессивного расстройства, как у пациенток, не получавших лечения тиболоном.
   Таким образом, применение ливиала в раннем послеоперационном периоде позволило снизить частоту тревожно-депрессивного синдрома с 52 до 36,8%; а через 3 мес – с 57,9 до 31,6%. Через 1 год после операции тревожно-депрессивный синдром определяли только у 10,5% (у не получавших ЗГТ в первые месяцы после операции показатель составил 37,1%), т.е. встречаемость синдрома была в 3,5 раза меньше у пациенток с гормонотерапией, начинаемой сразу после операции.
   Еще в 1987 г. Genazzani и соавт. показали, что тиболон увеличивает уровень b-эндорфинов в гипофизе и плазме крови, что может объяснять положительное воздействие препарата на настроение женщин. Хорошо известно, что b-эндорфин вызывает эйфорию. Уровень этого гормона постепенно увеличивается с детства до репродуктивного возраста женщины, после которого начинает уменьшаться. Возможно, это связано с уменьшением стероидных гормонов яичников с возрастом.
   Применение тиболона у пациенток с тревожно-депрессивным синдромом, возникшим как проявление синдрома постгистерэктомии, показало эффективность препарата у 82% обследованных (пациенткам, у которых гормонотерапия не оказала должного эффекта в течение 3 мес, дополнительно после консультации с психиатром были назначены анксиолитики). Наши исследования показали, что при увеличении послеоперационного периода, целесообразно удлинение курса гормонотерапии до 6 мес и более.
   ГЭ оказывает и некоторое отрицательное влияние на сексуальную функцию. ТГЭ вызывает более серьезные анатомические изменения, чем СГЭ, так как может нарушаться нормальная форма влагалищной культи, образовываться рубцовая ткань в культе, повреждаться маточно-влагалищное нервное сплетение. Все это объясняет более частые и более выраженные нарушения сексуальной функции после экстирпации матки. В первую очередь изменения касаются оргазма, диспареунии, получаемого наслаждения, частоты половых сношений.
   Видимо, играет роль и психологическая реакция женщин на органуносящую операцию: женщины могут воспринимать ТГЭ как более серьезную утрату, чем СГЭ, так как в последнем случае все же остается часть матки.
   Кроме того, в развитии сексуальных расстройств определенную роль играют и гормональные изменения. ТГЭ, по нашим данным, вызывает более серьезные изменения, чем субтотальная. К тому же нами определена корреляционная зависимость между сухостью, диспареунией и снижением Е2. Таким образом, после ГЭ изменяются все три составляющие копулятивного цикла: нейрогуморальная, психическая, генитосегментарная.
   В общей сложности, применение специальной анкеты по исследованию сексуальной функции после ГЭ позволило выявить улучшение сексуальной функции у 23 (9,9%) человек ухудшение – у 93 (39,9%), и, наконец, 117 (50,2%) пациенток указали, что их сексуальная функция не изменилась. По клиническим проявлениям симптомы сексуальной дисфункции распределились следующим образом (табл. 1).
   Применение ливиала позволило существенно уменьшить степень выраженности сексуальных расстройств в 1-й группе (СГЭ) с 7,3±1,1 до 5,4±0,4 балла и во 2-й группе (ТГЭ) с 11,4±1,7 до 7,3±0,3 балла (р<0,05 при сравнении с уровнями до лечения).
   Проведенное нами исследование позволило выявить урогенитальные расстройства (УГР) у каждой третьей больной, перенесшей ГЭ в репродуктивном возрасте. Развитие данного патологического процесса также подвержено определенным закономерностям. Так, существенную роль в частоте развития УГР играл объем оперативного лечения, о чем свидетельствует двукратное увеличение частоты расстройств после ТГЭ по сравнению с СГЭ. Вторым определяющим моментом является время, прошедшее после операции, в пользу чего говорит увеличение частоты УГР в 5 раз через 5 лет после ГЭ по сравнению с частотой УГР через 1 год после операции.
   Следовательно, увеличение продолжительности послеоперационного периода, с одной стороны, и расширение объема операции – с другой, сказываются на степени тяжести УГР.
   Из 233 пациенток, подвергшихся ГЭ, у 83 выявлены те или иные жалобы со стороны урогенитального тракта, что составило 36,6%. Причем 55 (23,6%) пациенток отметили урологические симптомы, 78 (33,5%) пациенток – гинекологические. Сочетание урологических и гинекологических проблем обнаружено у 50 (20,5%) больных.
   Клинические проявления цистоуретрита наблюдали у 3 (1,3%) пациенток через 1 год, у 15 (6,4%) пациенток через 3 года и 37 (15,9%) больных через 5 лет после операции.
   Появляющиеся клинические проявления цистоуретрита, дневная и ночная поллакиурия, эпизоды стрессового и императивного недержания мочи, требовавшие применения прокладок, сопровождались определенными лабораторными и инструментальными изменениями.
   Урофлоуметрическое исследование выявило существенные изменения таких показателей, как объем выделенной мочи, скорость потока мочи, времени достижения максимальной скорости мочи у больных с обоими видами недержания. Уродинамическое исследование позволило диагностировать существенное уменьшение максимального уретрального давления, функциональной длины уретры при стрессовом недержании мочи, достоверно сниженный объем мочевого пузыря при первом позыве к акту мочеиспускания у больных с императивным недержанием мочи, у больных с обоими видами недержания мочи обнаружено выраженное уменьшение максимального цистометрического объема мочевого пузыря (см. рисунок).
   Подобные изменения, на наш взгляд, связаны как с анатомическими изменениями (опущение передней стенки влагалища с образованием цистоцеле), так и с менее полноценным восстановлением анатомо-функционального состояния органов малого таза после ТГЭ, а также атрофическими процессами, происходящими в уретре, парауретральной ткани, сосудистых сплетениях, что значительно ухудшает кровоснабжение уретры, снижает транссудацию. Данные механизмы обеспечивают уменьшение пролиферативных процессов в уротелии, повышение рН, что создает благоприятные условия для персистирования инфекции.
   Уменьшение цистометрического объема, а также объема мочевого пузыря при первом позыве к акту мочеиспускания может быть связано с дистрофическими изменениями рецепторного аппарата, что обеспечивает неполноценность детрузора (табл. 2, 3).
   Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления помимо описанных выше механизмов необходимы: полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры; эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры; сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки; полноценная васкуляризация уретры (особенно наполнение подслизистых венозных сплетений). Все описанные структуры являются эстрогензависимыми и подвергаются развитию атрофических процессов при возникновении дефицита эстрогенов.
   G.Bachmann (1995) отмечает, что ткани урогенитального тракта имеют большое количество рецепторов к андрогенам [2]. Таким образом, применение препаратов ЗГТ, обладающих андрогенным эффектом, может усиливать ожидаемый эффект (табл. 4).
   Выявлены также и признаки атрофического процесса в эпителии влагалища. Кольпоскопическое исследование выявило истончение эпителиального слоя; соответственно повышалось рН влагалищного содержимого и уменьшалась насыщенность поверхностными клетками, а также появлялись сенсорные проявления вагинита. Микроскопическое и культуральное исследования у данной категории пациенток выявили развитие бактериального вагиноза (БВ) у 42,3% (33) и неспецифического вагинита (НВ) у 6,4% (5 пациенток). Отметим, что БВ и НВ достоверно чаще встречались после тотальной ГЭ.
   Удаление матки ведет к угнетению функции яичников, что в свою очередь способствует развитию сердечно-сосудистой патологии, обусловленной эстрогендефицитным состоянием.
   Наблюдения показывают, что дефицит эстрогенов связан с неблагоприятным воздействием на сосудистый тонус, что ведет к повышению артериального давления, которое возникает в 4,4 раза чаще у больных миомой матки, перенесших ГЭ в репродуктивном возрасте, чем у аналогичных больных, не подвергшихся операции. Развитие артериальной гипертензии при дефиците эстрогенов можно объяснить специфическим воздействием на рецепторы к эстрогенам в эндотелии сосудов, угнетением синтеза оксида азота и простациклина, которые обладают сосудорасширяющим эффектом.
   Помимо развивающегося снижения функции яичников после ГЭ, сама операция может неблагоприятно отразиться на состоянии тонуса сосудов и способствовать развитию артериальной гипертензии в результате отсутствия ежемесячной менструальной кровопотери, к которым женщина адаптируется в течение жизни, а также повышения уровня сывороточного железа вследствие прекращения менструаций [3]. Кроме того, известно, что эндометрий синтезирует биологически активные вещества, в том числе простациклин, который, как указывалось выше, обладает вазодилатирующим воздействием. При удалении матки исчезает и этот дополнительный фактор регуляции тонуса сосудов.
   Таким образом, ГЭ может оказывать прямой и опосредованный эффект на тонус сосудов.
   Повышение общего холестерина, а также ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП и снижение ХС ЛПВП свидетельствуют об увеличенном риске развития атеросклероза у данной категории пациенток. При анализе динамики липидограмм явно прослеживается тенденция к прогрессированию гиперлипидемических изменений с увеличением длительности послеоперационного периода.
   При анализе ЭхоКГ прежде всего обращало на себя внимание наиболее часто изменявшиеся показатели ударного (УО) и минутного (МО) объемов сердца, причем, с расширением объема операции и увеличением длительности послеоперационного периода эти изменения прогрессировали. Уменьшение УО обнаружено у 70%, а уменьшение МО – у 60% обследованных. Кроме того, более чем у трети больных выявлено удлинение времени выброса и уменьшение сократительной активности сердца. Наблюдаемые изменения характерны для гипоэстрогении в климактерии.
   Проведение велоэргометрии позволило выявить снижение работоспособности у 77,8% и ухудшение комплексной оценки физического состояния у 59,2% обследованных. Повышение среднего артериального давления на нагрузку при велоэргометрии свидетельствовало о функциональной гипертензии, что подтверждало и ранее полученные нами данные.
   Общепризнанно, что лечебный и терапевтический эффект при риске сердечно-сосудистой патологии оказывают эстрогены [3, 4]. Эстрогенотерапия является оптимальной при всех случаях лечения климактерических расстройств, особенно при высоком риске остеопороза. Тиболон снижает уровень триглицеридов, липопротеина (а), фибриногена, тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена типа 1, теоретически уменьшающего риск коронарной болезни сердца. Известно, что тиболон уменьшает концентрацию ХС ЛПВП на 20%. Обмен холестерина осуществляется не только за счет экстрацеллюлярных липопротеидов высокой плотности, но и за счет активности внутриклеточных транспортеров холестерина. Тиболон оказывает значительное положительное влияние на гомеостаз внутриклеточного холестерина.
   Нами выявлено благоприятное влияние тиболона на сердечную деятельность, в частности УО и МО сердца (табл. 5).
   Таким образом, гистерэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте, способствует преждевременному угасанию функции яичников. Сначала, в раннем послеоперационном периоде, появляются нейровегетативные изменения, уровень которых достоверно превышает таковой в дооперационном периоде. Затем происходит некоторая стабилизация состояния. Отрицательная динамика начинает проявляться в отдаленные после операции сроки и достигает достоверных различий с показателями больных миомой матки к 5-му году после операции. Через 1 год после операции начинают появляться урогенитальные расстройства, интенсивность и частота которых усиливаются с увеличением длительности послеоперационного периода. В более отдаленные сроки проявляются метаболические признаки, включающие гиперлипидемические изменения крови, повышение артериального давления, увеличение массы тела, изменения сердечной деятельности.
   Описанные изменения имели определенные закономерности развития: 1) прогрессирование с увеличением длительности послеоперационного периода; 2) более высокая выраженность их наблюдалось после тотальной ГЭ. Кроме того, появляющиеся симптомы коррелировали с уровнем эстрадиола.
   Таким образом, можно заключить, что изменения органов и систем, появляющиеся после ГЭ без придатков в репродуктивном возрасте, имеют схожие с климактерическим синдромом закономерности развития, в основе которых лежит появление эстрогендефицитного состояния. Оперированные пациентки, будучи в репродуктивном возрасте, по сути находятся в пременопаузе.
   Появляющиеся симптомы, на наш взгляд, можно объединить в синдром, возникающий после удаления матки, или в синдром постгистерэктомии.
   Синдром постгистерэктомии рассматривается нами как специфический симтомокомплекс, возникающий после удаления матки, который заключается в развитии характерного психоэмоционального нейровегетативного, сексуального, урогенитального, сосудистого и др. эстрогендефицитного состояния у женщин репродуктивного возраста.
   Для коррекции возникающих изменений в организме женщины целесообразно применять препараты ЗГТ. Оптимальной терапией является применение тканеселективного регулятора эстрогеновой активности ливиала (тиболон 2,5). Ливиал также следует назначать, если ГЭ была выполнена по поводу эндометриоза. Целесообразно рекомендовать терапию тиболоном при имеющейся доброкачественной патологии молочных желез (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия), риске остеопороза, быстрой утомляемости, сексуальной дисфункции, урогенитальных нарушениях, пониженном настроении. Необходимый клинико-инструментальный мониторинг на фоне приема ливиала типичен и не отличается от такового при назначении ЗГТ вообще. Он включает в себя УЗИ малого таза (состояние яичников), гормональное обследование (ФСГ, Е2), биохимический анализ крови, включая липидный профиль, гемостазиограмму, маммографию. Чем раньше начата терапия, тем короче может быть ее курс. В данном случае гормональная терапия назначается с целью стимуляции адаптационных и компенсаторных возможностей организма, прежде всего воздействуя на микроциркуляцию и улучшая кровоток, в частности яичников.   

Литература
1. Genazzani AR, Petraglia F. Gynecol Obstet Invest 1988; 26: 153–9.
2. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Matirutas 1995; 22 (Suppl.): 1–5.
3. Whitelaw JM. Am J Obstet Gynecol 1995; 162: 1451–8.
4. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. М., 2000; 267 с.
5. Eckardstein A. Tibolone, HDL and coronary heart disease, Organon Symposium. Abstracts. Berlin, 2002; 11p.



В начало
/media/gynecology/03_02/62.shtml :: Wednesday, 16-Jul-2003 21:46:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster