Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 2/2003 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Новые возможности местного эффективного лечения смешанных инфекций влагалища с помощью препарата “Нео-Пенотран” (500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата)


Н.Л. Шимановский

Кафедра молекулярной фармакологии и радиобиологии, РГМУ МЗ РФ, Москва

Вульвовагинальный кандидоз, трихомонадный вагинит и бактериальный вагиноз относятся к распространенным формам инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища. Среди вагинальных инфекций бактериальный вагиноз занимает лидирующие позиции, составляя 30–50% всех инфекционных поражений влагалища [1]. Частота смешанных инфекционных заболеваний влагалища также высока: 10–30% [2–5].Трудности в диагностике вагинита, особенно в случае смешанных инфекций, нередко приводят к назначению неадекватной терапии и возникновению рецидивов заболевания [6]. В связи с этим очень важны те препараты, которые в одной лекарственной форме незамедлительно позволяют достичь лечебного эффекта в отношении большинства патогенных микроорганизмов. В этом аспекте представляет интерес использование новых комбинаций уже известных химиотерапевтических средств для повышения общей широты противомикробного действия препарата, а также его местное применение в виде удобной лекарственной формы, позволяющей уменьшить системные побочные эффекты. Наиболее успешным такой подход оказался при создании препарата “Нео-Пенотран”, каждый вагинальный суппозиторий которого содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата.
Таблица 1. Результаты клинических исследований нео-пенотрана [9–12]

Клиническое исследование

Тип и характер исследования

Число пациентов

Процент клинически вылеченных больных

Процент больных с микробиологически подтвержденным эффектом

грибы

бактерии

15 различных врачей Великобритании [10]

Открытое
моногоцентровое,
несравнительное.
Дважды в день,
в течение 14 дней

80/60
К = 90
Б = 26

Результат лечения:
73 (выздоровление)
21 (улучшение)

97, 6 (V2)
83,3 (V3)
T = 80 (v2)

95,2 (V2)
92,3 (V3)

Женский госпиталь
доктора Z.Burak
(Турция) [13]

Открытое
несравнительное.
Дважды в день
в течение 14 дней

100/80
К = 30
Б =45
Т = 5

Клинический
результат
75 (выздоровление)
18 (улучшение)

93,3 (V2)
T = 80 (V2)

93,3 (V2)

Группа по гинекологии
Cukurova, Турция [6]

Открытое
многоцентровое
не сравнительное.
Дважды в день в
течение 7 дней

245/179
К = 81
Б = 76
Т = 22

87,6 (rec:3,8)
93,3(rec:2,7)
86,4(rec:4,6)

86,4 (rec:7,4)
T = 81,8 (rec: 4,5)

89,5 (rec:2,6)

SSK обучающий
госпиталь в Измире,
Турция [14]

Открытое
многоцентровое.
Дважды в день,
в течение 7 дней

144/88
К = 28
Б = 24
Т = 36

85,7
79,2
83,3

Примечание. V2 – конец лечения – 15-й день; V3–продолжение лечения – 22-й день; К – кандиды; Б – бактерии; Т – трихомонады; rec – частота рецидива.

Таблица 2. Результаты микробиологической оценки содержимого влагалища у 74 пациенток с вагинитом [15]

Диагноз

Число пациенток

%

Трихомониаз

36

49

Вульвовагинальный кандидоз

31

42

Бактериальный вагиноз

52

70

Таблица 3. Характер смешанных вагинальных инфекций у 42 женщин [15]

Диагноз

Число пациенток

%

Бактериальный + кандидозный вагинит

11

14,9

Бактериальный вагинит + трихомониаз

28

37,8

Бактериальный + кандидозный вагинит + трихомониаз

3

4,1

Всего…

42

56,8

   Метронидазол – антимикробный препарат широкого спектра действия с высокой активностью в отношении простейших (трихомонад, лямблий, дизентерийной амебы) и облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих). Он оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Метронидазол не активен в отношении аэробных бактерий и грибов. Однако этот недостаток в препарате “Нео-Пенотран” устранен благодаря присутствию в его составе миконазола нитрата, который подавляет рост дерматомицетов, дрожжей и других патогенных грибов, оказывая также бактерицидное действие на некоторые грамположительные бактерии (механизм действия заключается в ингибировании биосинтеза эргостерола, необходимого компонента оболочки и плазматических мембран грибов и некоторых бактерий). Миконазола нитрат при вагинальном назначении не определяется в плазме крови, что указывает на его исключительно местное действие. Важно подчеркнуть оптимальное сочетание доз активных компонентов. Повышение содержания метронидазола в 5 раз по сравнению с препаратом, содержащим метронидазол 100 мг + миконазол 100 мг значительно усиливает его противомикробную активность без увеличения риска развития системных реакций, так как биодоступность метронидазола при интравагинальном введении составляет 20% по сравнению с пероральным приемом, а при таком приеме таблеток метронидазола доза составляет 250–750 мг 4 раза в сутки (т.е. концентрация метронидазола в крови при его интравагинальном введении примерно на порядок ниже, чем при приеме внутрь таблеток метронидазола).
   При использовании суппозиториев нео-пенотран практически все количество (около 89%) метронидазола остается в месте введения, сводя к минимуму возможность возникновения системных побочных эффектов.
   При использовании именно 500 мг метронидазола в лекарственной форме пессария (внутривагинальный суппозиторий) была доказано его эффективность при лечении бактериального вагиноза. При проведении двойного слепого рандомизированного клинического исследования на 75 женщинах с бактериальным вагинозом было показано, что ежедневное использование пессарий с метронидазолом (500 мг) в течение 7 дней приводит к полному излечению [7], а в группе плацебо бактериальный вагиноз оставался у 12 женщин (35%) – разница статистически достоверна (р<0,001). При наличии у пациенток анаэробов Gardnerella vaginalis после лечения метронидазолом инфекция осталась у 9 (22%) женщин, а в группе ппацебо – у 31 (91%) женщины– разница статистически достоверна (р<0,001). Симптомы исчезли или состояние улучшилось после лечения метронидазолом у 33 (80%) женщин, а в группе плацебо – у 18 (53%), что также имеет статистически достоверные различия (р<0,05). Интересно отметить, что при проведении двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования лечения бактериального вагиноза с помощью таблеток метронидазола в дозе 100 мг излечение было достигнуто лишь у 64% пациенток, а в группе плацебо – у 29% [8]. Сравнение приведенных данных работ [7, 8] свидетельствует о значительно большей эффективности метронидазола в дозе 500 мг (вагинальный суппозиторий), чем в дозе 100 мг (вагинальная таблетка).
   Проведение многоцентровых исследований использования нео-пенотрана в клинике, направленных на выяснение его эффективности при лечении вульвовагинального кандидоза, бактериального вагиноза и трихомониаза, показало его сильное противомикробное, противопротозойное и противогрибковое действие (табл. 1).
   Согласно этим результатам при введении нео-пенотрана дважды в день в течение 7 или 14 дней достигается хороший клинический эффект, подтвержденный микробиологическим контролем, при отличном профиле безопасности.
   В другом обширном открытом несравнительном исследовании E.Ozyurt и соавт. [15] изучали эффективность нео-пенотрана при лечении как бактериального, кандидозного вагинитов и трихомониаза в отдельности, так и смешанных вагинальных инфекций у 97 женщин (возраст 18 – 50 лет). Пациентки с ранее выявленной чувствительностью к метронидазолу или миконазолу, беременные или кормящие грудью, или имеющие противопоказания к использованию пессарий, а также те, которые получили системную/местную антибактериальную, противогрибковую или противопротозойную терапию в течение 2 нед, предшествующих исследованию, или имеющие дополнительно заболевания, передаваемые половым путем, в исследование включены не были. Пациентки применяли препарат дважды в день (утром и вечером) в течение 7 дней. Их состояние клинически (раздражение, зуд, запах, боль при половом акте, воспаление, неменструальное кровотечение, выделения) и микробиологически оценивали до (визит 1), на 8–10-й (визит 2) и 21–23-й (визит 3) дни после начала исследования. Из 97 изначально отобранных пациенток указанным условиям исследования соответствовали 74 (76%). Результаты микробиологического обследования влагалищного отделяемого у 74 пациенток представлены в табл. 2.
   У 42 (56,8 %) пациенток найдено одновременно по крайне мере два вида источника инфекции: Candida, Trichomonas vaginalis, Gardnerellа vaginalis (табл. 3).
   Согласно субъективным и объективным критериям оценки клинического состояния нео-пенотран позволил добиться излечения у 91% пациенток и получить улучшение у 7%. Эффект от лечения отсутствовал у 1,3% пациенток. Рецидив заболевания ( 3-й визит) имел место также лишь у 1,3% больных. Общее число симптомов вагинита (зуд, раздражение, запах, боль, нарушение выделений) уменьшалось с 5,45 (визит 1) до 1,67 (визит 2) и 0,37 (визит 3). Эффективность нео-пенотрана, оцениваемая микробиологически, выразилась в излечении трихомониаза в 97,3%, бактериального вагиноза в 86,6%, вульвовагинального кандидоза в 81 % и смешанных инфекций в 86% случаев. При этом возврат трихомониаза имел место в 2,7%, бактериального вагиноза – в 3,8% и вульвовагинального кандидоза – в 16,1% случаев. Клинические и микробиологические результаты лечения демонстрируют статистически достоверные различия между началом и концом лечения (между визитом 1 и визитами 2 и 3) в отношении снижения числа анаэробов, трихономанад и Candida (р<0,01), а также снижения числа симптомов вагинита между визитом 1 и визитами 2 и 3 (р<0,001). Наблюдали значительное улучшение по результатам гинекологического обследования при оценке воспаления влагалища и влагалищных выделений (р<0,001).
   При оценке переносимости лечения нео-пенотраном были выявлены небольшие местные побочные реакции (жжение во влагалище) лишь у 2 пациенток в первые 2 дня лечения. Эти жалобы исчезли спонтанно и не потребовали проведения никаких дополнительных лечебных мероприятий.
   Описанные данные соответствуют результатам других исследований и свидетельствуют также о высокой эффективности нео-пенотрана в лечении смешанных инфекций влагалища.
   Обобщая имеющиеся результаты лечения бактериальных вагинозов с помощью метронидазола, вводимого интравагинально (3 исследования) или перорально (5 исследований), можно отметить, что излечение, оцениваемое по исчезновению источника инфекции, составило 64 – 88%, а оцениваемое клинически – 67–91%. Эти данные также соответствуют метанализу, проведенному Lugo-Miro и соавт. [14], в котором проанализировано в десяти опубликованных статьях 23 схемы лечения бактериального вагиноза, – частота излечения соответствовала той, которая имеет место при использовании нео-пенотрана, – 85–87%.
   Таким образом, наличие достаточно большого количества данных литературы позволяет заключить, что нео-пенотран представляет собой высокоэффективный и безопасный препарат для лечения обычных вагинитов, вызываемых грибами, бактериями, трихомонадами или их сочетаниями. Значительных различий между 7- или 14-дневными курсами лечения нео-пенотраном не выявлено. Особая ценность нео-пенотрана заключается в возможности его использования для лечения вагинитов в независимости от природы инфекции или наличия смешанных инфекций при отсутствии данных микробиологического исследования. Значимость этого препарата становится еще больше, если учесть, что в последние годы наблюдается рост числа воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта, которые нередко сопровождаются рядом серьезных осложнений, в том числе во время беременности, родов и послеродового периода [3, 13, 16]. В ряде исследований выявлена несомненная связь между бактериальными вагинозами, преждевременными родами и рождением детей с маленькой массой тела [13, 17, 18]. Поскольку местное лечение бактериальных вагинозов по эффективности не уступает системной терапии, ему, безусловно, следует отдать предпочтение вследствие лучшей переносимости. Среди препаратов, предназначенных для местного лечения инфекционных заболеваний влагалища, лучше использовать нео-пенотран, имеющий оптимальный состав противомикробных компонентов, обеспечивающих наивысший противогрибковый, противопротозойный и противомикробный эффекты при отсутствии заметных побочных реакций.   

Литература
1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность Акуш. и гин. 1996; 6: 3–5.
2. Govender L, Hoosen A, Moodley P, Sturm A Int J Gynecol Obstet 1996; 55: 23–8.
3. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D Brit Med J 1994; 308: 295–8.
4. Mardth PA, Tchoudomorova K, Elshibly S, Helberg D Int JGynecol Obstet1998; 63: 145–52.
5. Redono-Lopez V, Meriwether C, Schmitt C et al. Sex Transm Dis 1990; 17: 51–3.
6. Landers DV Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 473–9.
7. Bro F. Scand J Prim Health Care 1990; 8: 219–23.
8. Voorfspoels J, Casteels M, Remon JP, Temmerman M. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 105: 64–6.
9. Atlantas A, Embil K 8-th Internal Congress of infectious Diseases, Boston, USAQ, 1998.
10. Kukner S, Ergin T, Cicek N et al Int J Gynecol Obstet, 1996; 52: 43–7.
11. Morton O, 1993; 21: 36–46.
12. Taner C, Yucel ES, Ince M et al. Vaginitis and treatment (abstract 93.0050. 8th International Congress of infectious Diseases, Boston, USA, 1998.
13. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV et al. Obstet Gynecol 1992; 80 (2): 173–7.
14. Lugo-Miro VI, Green M, Mazur L. J Am Med Assoc 1992; 268: 92–65.
15. Ozyurt E, Toykuliyeva MB, Danilyans IL et al. Int J Gynecol Obstet 2001; 74: 35–43.
16. Rai R, Clifford K, Regan L Brit J Obstet Gynaecol 1996; 103 (2): 106–10.
17. Hillier SL, Nugent RP, Eshenbach DA N Engl J Med 1995; 333: (26): 1737–42.
18. Holst E, Goffeng AR, Andersch B J Clin Microbiol 1994; 1: 178–86.



В начало
/media/gynecology/03_02/77.shtml :: Wednesday, 16-Jul-2003 21:46:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster