Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 2/2003 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Артриты в климактерии (влияние заместительной гормональной терапии)


Л.М. Ильина

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Российская ассоциация по менопаузе, Консультативно-информационный центр 'ШЕРИНГ АО' 'Здоровье женщины' после 40 лет '

Установлено, что более чем у 50% пациенток с различными климактерическими расстройствами имеют место те или иные нарушения со стороны костно-мышечной системы [1, 2]. Спектр этих клинических проявлений крайне широк и не всегда связан с заболеваниями суставов, например, такая разновидность мышечно-скелетных синдромов, как фибромиалгия. Боли в спине нередко являются проявлением постменопаузального остеопороза.
   Артритами называют заболевания суставов различной этиологии, характеризующиеся болью в суставах при движении и поднятии тяжестей, а также теми или иными симптомами воспаления: боль, повышение температуры, краснота или отек, хотя последние симптомы могут отсутствовать. К числу наиболее распространенных артритов относится первичный остеоартрит (ОА). Рентгенологические признаки ОА выявляются более чем у 85% людей старше 60 лет, хотя клинические проявления наблюдаются реже – примерно у 12%. Частота заболевания неуклонно увеличивается с возрастом: если в возрасте старше 50 лет ОА встречается у 1 из 10 человек, то у лиц старше 75 лет – у каждого второго [3]. Ревматоидный артрит (РА) наблюдается в популяции значительно реже, чем ОА, приблизительно у 0,8% (от 0,2 до 2,1%). Оба заболевания быстро приводят к снижению трудоспособности, играют существенную роль в нарушении качества жизни, а также требуют значительных затрат на лечение и реабилитационные мероприятия.
   В настоящее время не вызывает сомнения, что гормональные изменения, происходящие в период климактерия оказывают существенное влияние на течение артритов. Это дает основание предположить, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может иметь определенное воздействие на их клинические проявления и прогноз.   

Остеоартриты
   
Остеоартриты – это группа хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, характеризующихся рядом общих патологических проявлений. При ОА поражаются хрящ и другие компоненты суставов (субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы). В основе заболевания лежат, с одной стороны, механические факторы, поэтому неудивительно, что наиболее частой и тяжелой формой заболевания является ОА суставов, несущих на себе массу всего тела (тазобедренных и коленных), а с другой – метаболические изменения в хрящевой ткани. При ОА нарушаются нормальные процессы синтеза и деградации хондроцитов, а также внеклеточного матрикса и субхондральной кости. Установлено, что основным патогенетическим механизмом, вызывающим разрушение хряща, является изменение обмена протеогликанов – белков, составляющих матрикс хрящевой ткани. При ОА хондроциты синтезируют короткий, не образующий фибрилл коллаген и "аномальные" протеогликаны, более слабо связанные с коллагеновой сетью хряща и поэтому быстро разрушающиеся. Происходит потеря матриксом важных составляющих частей протеогликанов – гликозаминогликанов, что ведет к разволокнению, разрыву коллагеновых волокон и дезорганизации матрикса. Важным патогенетическим звеном ОА может быть повышение активности ферментов, усиливающих катаболические процессы и разрушающих как коллаген, так и протеогликаны.
   Еще в 20-е годы R.Cecil и B.Archer [4] обнаружили, что в течение первых двух лет после менопаузы у 1/4 женщин развиваются симптомы "дегенеративного артрита". Позже было показано, что частота ОА у мужчин и женщин до 50 лет одинакова, а затем заболевание чаще выявляется у женщин, нередко приобретая более тяжелое и распространенное течение [5, 6]. J.Kellgren и R.Moore [7] в 1952 г. описали так называемый менопаузальный артрит, который характеризовался быстрым развитием симптомов, вовлечением в патологический процесс многих суставов (кистей рук, коленных), а также позвоночника. Позднее они рассматривали его как "первичный генерализованный остеоартрит". Результаты популяционных исследований показали, что увеличение частоты различных форм ОА у женщин в пери- и постменопаузе может быть связано как с возрастными изменениями, так и с наступлением менопаузы [8, 9]. Так, T.Spector и соавт. обнаружили, что женщины, подвергшиеся гистерэктомии в перименопаузе, значительно чаще имели проявления ОА коленных суставов, а также первичного запястно-пястного ОА, чем женщины контрольной группы с интактной маткой [10]. Известно, что проведение гистерэктомии в перименопаузе ускоряет процессы "угасания" функции яичников. F.Cicuttini и соавт. также выявили четкую корреляцию между пременопаузальным статусом пациенток и частотой ОА коленного и тазобедренного суставов [11].
   Триггерный механизм возникновения или ухудшения течения ОА у женщин переходного возраста до конца не ясен, но предположительно связан с уровнем эстрогенов. Полагают, что у ряда пациенток, в зависимости от исходного состояния хрящевой ткани и индивидуальных генетических особенностей, снижение уровня эстрогенов может послужить триггерным фактором начальных изменений протеогликанов хрящевой ткани, так как .эстрогены оказывают значительное влияние на хрящевую ткань как прямым путем, поскольку рецепторы к ним имеются в хондроцитах, так и опосредованно через вторичные передатчики [6].
   Среди механизмов поражения суставов при различных видах артритов важное место отводится так называемым провоспалительным цитокинам, особенно интерлейкину-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и ИЛ-8, которые в повышенном количестве продуцируются клетками синовиальной мембраны и оказывают разнообразное патологическое воздействие на все компоненты сустава. Установлено, что эстрогены влияют на уровень цитокинов как in vitro, так и in vivo, особенно на продукцию ИЛ-6 [12]. Кроме того, J.Fernihough и соавт. показали, что при назначении ЗГТ обезьянам после овариэктомии наблюдалось повышение содержания таких синовиальных ростовых факторов, как инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1), ИПФР-2, а также белков, связывающих ИПФР-1 и ИПФР-3 [13]. Вовлечение ИПФР-1 в патогенез ОА доказано многочисленными исследованиями.
   Результаты большинства эпидемиологических исследований, выполненных за последнее десятилетие, убедительно показали, что ЗГТ снижает риск возникновения ОА различных суставов на 60%, в том числе коксартроза и гонартроза [14–16], тяжесть проявлений заболевания [16, 17], а также, по данным радиографических исследований, противодействует его прогрессированию [17].   

Ревматоидный артрит
   
РА – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. РА характеризуется ранним и преимущественным поражением мелких суставов кистей рук и стоп, хотя могут поражаться любые суставы конечностей, волнообразным течением и неуклонным прогрессированием. Воспаление синовиальной мембраны, выстилающей сустав, сопровождается прогрессирующей деструкцией хряща, появлением костных эрозий и в конечном счете грубой деформацией суставов.
   Этиология РА до конца не ясна. Доказано, что развитие заболевания обусловлено сочетанием по крайней мере трех факторов: инфекционного агента, иммуногенетических нарушений и изменений аутоиммунитета. При РА отмечаются нарушения со стороны как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета, а также дисбаланс различных цитокинов (противо- и провоспалительных).
   РА называют болезнью женщин среднего возраста. Величина соотношения числа женщин с РА к таковому мужчин в среднем составляет 2,3 и меняется с возрастом. Так, если до 40 лет этот показатель равен 3,7, то после 60 лет – примерно 1, при этом пик преобладания частоты РА у женщин приходится на возраст 40–45 лет [18]. C.Goemaere и соавт., изучавшие у 564 пациентов с РА взаимосвязь частоты возникновения заболевания с полом, возрастом и сроками менопаузы в группе женщин, выявили, что средний возраст появления РА у женщин составил 45 лет и, как правило, совпадал с началом менопаузы, у мужчин – 50 лет [19].
   В ряде клинических и экспериментальных работ было показано влияние уровня стероидных, в том числе половых гормонов, на проявления РА. Как известно, рецепторы к эстрогенам обнаружены в макрофагах, моноцитах и лимфоцитах, инфильтрирующих синовиальную мембрану, поэтому эстрогены помимо общего анаболического воздействия на организм женщины, стимулируют систему макрофагов, выработку антител и активность фагоцитов, повышая тем самым устойчивость к инфекционному агенту, и оказывают иммуномодулирующее влияние на проявления воспаления (синовит) при РА. Доказательством роли эстрогенов в этих процессах служит изменение клинических проявлений заболевания в динамике менструального цикла. В период беременности чаще отмечается ремиссия РА, предположительно связанная с увеличением уровня противовоспалительных цитокинов – ИЛ-10, а обострение заболевания в послеродовый период – с падением их концентрации. В ряде эпидемиологических исследований было четко показано, что женщины, использующие комбинированные оральные контрацептивы, реже страдают РА [20, 21].
   Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что снижение эстрогенов в перименопаузе играет определенную роль в патогенетических механизмах РА, о чем свидетельствует развитие заболевания у значительного числа пациенток именно в этот период. Тем не менее многочисленные исследования не выявили снижения риска РА у женщин, получающих или ранее получавших ЗГТ, или уменьшения активности заболевания, по данным лабораторных и клинических параметров [22–24]. Тем не менее большинство авторов считают назначение ЗГТ при РА, как и при других артритах, оправданным. Это объясняется не только ее благоприятным воздействием на минеральную плотность костной ткани (МПКТ), но и трофическим влиянием на мышечный, связочный аппарат и ЦНС, что приводит к повышению скорости психомоторных реакций, нормализации центральной интеграции поступающих извне сенсорных импульсов (влияние на координацию движений, снижение риска падений) и улучшению общего самочувствия пациенток.   

Остеопороз и артриты
   
Говоря о проблеме артритов в климактерии, нельзя не затронуть их взаимосвязи с постменопаузальным остеопорозом, для которого ЗГТ является патогенетическим лечением. Остеопороз нередко развивается у женщин с РА как в следствие самого заболевания, так и вторично – под влиянием некоторых медикаментозных препаратов, например кортикостероидов. До недавнего времени остеоартрит и остеопороз рассматривались как заболевания с обратной корреляционной зависимостью в связи с антропометрическими особенностями пациенток с ОА и остеопорозом. При ОА чаще отмечается существенное увеличение массы тела, подкожно-жировой клетчатки и мышечной силы, что повышает нагрузку на суставы и является фактором риска этого заболевания. Наоборот, при наличии ожирения остеопороз развивается реже вследствие дополнительного образования эстрогенов из предшественников путем ароматизации в жировой ткани, в результате чего снижаются процессы резорбции кости. При обнаружении рентгенологических признаков ОА (уменьшение суставного пространства в результате деструкции хряща, наличие остеофитов и неровностей подлежащей кости) коленных, тазобедренных и мелких суставов кистей рук, как правило, отмечается увеличение МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по данным костной денситометрии) [25, 26]. С этими данными согласуются результаты некоторых популяционных исследований, выявивших, что у больных с ОА наблюдается снижение риска переломов костей (относительный риск 0,33–0,64), в том числе шейки бедра.
   Тем не менее данные, касающиеся связи между увеличением МПКТ (по результатам денситометрии) и снижением риска остеопоротических переломов у больных с ОА, достаточно противоречивы. Результаты проспективных исследований показали, что у этих больных, несмотря на увеличение МПКТ, не наблюдается снижения риска "непозвоночных" переломов по сравнению с лицами того же возраста без ОА. Более того, у больных с коксартрозом отмечается двукратное увеличение риска перелома бедренной кости. Эти данные имеют исключительно важное значение, так как указывают на необходимость проведения лечебных мероприятий по профилактике остеопоротических переломов костей скелета не только у больных с ОА и сниженной МПКТ, но и в ряде случаев при нормальных и даже повышенных ее показателях [27]. Следует подчеркнуть, что "высокая" МПКТ, по данным денситометрии, у больных с ОА особенно пожилого возраста, может быть артефактом, обусловленным дегенеративными изменениями в костях (остеофиты, сколиоз и др.). Склонность к переломам у больных с ОА, несмотря на отсутствие выраженного снижения МПКТ, может быть связана с нарушением "качества" костной ткани.
   Доказано, что для обоих заболеваний (ОА и РА) характерно развитие периартикулярного остеопороза костей, прилегающих к пораженному суставу, что во многом является результатом высокой активности таких цитокинов, как ИЛ-1 и ИЛ-6. Дефицит эстрогенов у женщин в климактерии, как известно, играет важную роль в развитии остеопороза. В многочисленных работах продемонстрирован блестящий эффект климонорма в пре- и перименопаузе в отношении профилактики и лечения остеопороза [28, 29]. В постменопаузе с этой целью с успехом применяется препарат для монофазного комбинированного режима ЗГТ – “Климодиен” [30]. То, что эти препараты могут оказать сочетанное благоприятное воздействие не только на остеопороз, но и на риск возникновения, клинические проявления, а также прогрессирование артритов в климактерии, делает их использование в этот период крайне важным.
   Фибромиалгия. Говоря о заболеваниях суставов, которые возникают или обостряются в период климактерия, нельзя не упомянуть о фибромиалгии, которая нередко развивается в этот период и относится к разряду хронических мышечно-скелетных болевых синдромов. При наличии у пациентки помимо болей в суставах сопутствующего депрессивного состояния, особенно астенодепрессивного синдрома с нарушением сна всегда необходимо провести дифференциальную диагностику "истинных" заболеваний суставов с фибромиалгией [31, 32]. Клиническая картина ее крайне вариабельна, однако ведущая роль всегда принадлежит болевому синдрому: распространенные постоянные боли, всегда симметричные, чаще в области крупных суставов, носят упорный монотонный характер, имеют среднюю интенсивность, однако периодически усиливаются. Пациентки фиксированы на своих болевых ощущениях и крайне тяжело переносят их усиление. Длительность заболевания составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Характерно, что болевой синдром сопровождается мышечной скованностью, которая в основном, отмечается по утрам, а легкие физические упражнения уменьшают как ощущение скованности, так и болезненные проявления.
   Патогенез фибромиалгии до конца не ясен. Полагают, что ведущим нейрохимическим фактором является нарушение обмена серотонина в ЦНС, что ведет к хронизации болевого синдрома и появлению в 80% случаев депрессивной симптоматики. Подобная взаимосвязь определяется общими звеньями патогенеза: серотонинергическая теория депрессии в настоящее время является лидирующей, а роль этого медиатора в функционировании антиноцицептивных (противоболевых) систем давно доказана. Принимая во внимания множественное положительное воздействие натуральных эстрогенов на серотонинергические механизмы, ЗГТ можно отнести к разряду патогенетического лечения. В случае недостаточного эффекта ее можно сочетать с антидепрессантами селективного серотонинергического действия (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина).   

Заключение
   
Таким образом, наступление менопаузы сопровождается различными нарушениями со стороны костно-мышечной системы. Заболевания суставов значительно снижают качество жизни, поскольку характеризуются не только болями, нередко нарушающими сон, но и приводят к ограничению двигательной активности и изменению привычного образа жизни. Частота развития и выраженность проявлений ОА и РА в этот период возрастают, что свидетельствует об участии гипоэстрогении в патогенетических механизмах этих заболеваний у женщин. Это является дополнительным аргументом в пользу своевременного назначения ЗГТ не только для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, урогенитальных нарушений, но и остеопороза и артритов.   

Литература
1. Neugarten BL, Kraines RJ. Psychosom Med; 27: 266–73.
2. Hall GM, Spector TD, Studd JW. Br Med J 1992; (6823): 382 letter.
3. Reginster J-Y, Pelletier J-P, Martel-Pelletier J, Henrotin Y. Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects. Springler-Verlag Berlin, 1999; 525 p.
4. Cecil RL, Archer BH. JAMA 1926; 87: 741–6.
5. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Ann Rheum Dis 1966; 25: 1–24.
6. Tsai CL, Liu TK. Life Sci 1992; 50: 1737–44.
7. Kellgren J, Moore R. Br Med J 1952; 1: 181–7.
8. Silman AJ, Newman J. Ann Rheum Dis 1966; 55 (9): 671–3.
9. Cooper C. Egger P, Coggon D et al. J Rheumatol 1996; 23 (11): 1938–42.
10. Spector TD, Hart DJ, Brown P et al. J Rheumatol 1991; 181 (2): 1887–83.
11. Cicuttini FM, Spector TD, Baker J. J Rheumatol 1997; 24 (6): 1164–7.
12. Guerne PA, Carson D, Lotz M. J Immunol 1990; 144 (2): 499–505.
13. Fernihough JK, Richmond RS, Carlson CS et al. Arthritis Rheum 1999; 42 (10): 2103–11.
14. Wolfe F, Altman R. Hochberg M et al. Arthritis Rheum 1994; (Suppl.): S 231.
15. Spector TD, Nandra D, Hart DJ et al. Ann Rheum Dis1997; 56 (7): 432–4.
16. Dennison EM, Arden NK, Kellingrey S et al. Br J Rheumatol 1998; 37 (11): 1998–202.
17. Zhang Y, McAlindon TE, Hannan MT et al. Arthritis Rheum 1998; 41 (10): 1867–73.
18. Wilder RL. J Rheumatol 1996; 44 (suppl.): 10–2.
19. Goemaere C, Ackerman C, Goethals K et al. J Rheumatol 1990; 17 (12): 1620–2.
20. Pladevall-Vila M, Declos GL, Varas C et al. Am J Epidemiol 1996; 144: 1–14.
21. Brennan P, Bankhead C, Silman A et al. Arthritis Rheum1997; 26: 817–23.
22. Hernandes-Avila, Liang MH, Willett WC et al. Arthritis Rheum1990; 33 (7): 947–53.
23. Van den Brink HR, van Everdingen AA, van Wijk MJG et al. Ann Rheum Dis 1993; 52: 862–5.
24. MacDonald AG, Murphy EA, Capel HA et al. Ann Rheum D 1994; 53 (1): 54–7.
25. Sowers M, Hochberg M, Crabbe JP et al. Am J Epidemiol 1996; 143 (1): 38–47.
26. Felson DT, Zhang Y, Hammam MT et al. Arthritis Rheum 1995; 38: 1500–5.
27. Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни? Consilium medicum 2000; 2 (6): 248–50.
28. Живны Я., Кинчек Я., Кочиан Я. и др. Остеопороз и остеопатия. 1999; 1: 40–2.
29. Шимановский Н.Л., Рожинская Л.Я, Шлычков А.В. Тез. Третьего Российского симпозиума по остеопорозу. СПб., 2000; 124–5.
30. Graser T, Romer T, Wiedey KD. Climacteric 2001; 4: 332–42.
31. Вознесенская Т.Г. Депрессия и боль. В кн.: Депрессия в неврологической практике. М.: Медицинское информационное агентство, 2002; 66–84.
32. Wluka AE, Cicuttini FM, Spector TD. Maturitas 2000; 35: 183–99.



В начало
/media/gynecology/03_02/79.shtml :: Wednesday, 16-Jul-2003 21:46:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster