Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 2/2003 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Беременность и пиелонефрит единственной почки


С.Б. Петрова, М.Ю. Соколова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков) РАМН, Москва

Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу каких-либо заболеваний (пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь (МКБ), опухоли, травмы и т.д.). Чем бы ни была вызвана причина отсутствия почки, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния единственной оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательное исследование ее функции, выявление наличия инфекции мочевыводящих путей.
   Инфекционные заболевания мочевого тракта – серьезная проблема для врачей, занимающихся вопросами деторождения, охраны материнства и детства. Это заставляет более тщательно рассматривать вопросы профилактики, диагностики, лечения воспалительных заболеваний мочевых путей, особенно у беременных женщин [1]. В последние годы пиелонефрит вышел на второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных, что определяет его значение среди факторов, влияющих на исходы беременности и родов для матери и плода [2].
   Число беременных, больных пиелонефритом, имеет четкую тенденцию к росту. Так, если в 20–30-х годах он встречался у 5–7% беременных женщин, то в 80–90-х годах этот процент уже достигает 18–20 и более [3].
   В целях изучения частоты возникновения, особенностей проявления пиелонефрита у женщин, имеющих единственную функционирующую почку, было проведено обследование 102 беременных. В группу вошли женщины с аплазией почки, нефрэктомией по поводу различных заболеваний, с первично или вторично сморщенной почкой (выделительная функция которой составляла менее 5% от нормы) и донорской почкой. 102 женщины имели в анамнезе 110 беременностей, 73 из которых были прерваны по медицинским показаниям в связи с обострением хронического пиелонефрита единственной почки.
   Лишь у 13% обследованных пациенток единственная почка не была поражена каким-либо заболеванием (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз). При анализе частоты различных заболеваний было выявлено существенное преобладание хронического пиелонефрита. Он наблюдался в 78,8% случаев, причем у женщин с аплазией почки – в 64% случаев, с нефрэктомией в анамнезе – в 80% и у каждой беременной со сморщенной почкой.
   Характер течения пиелонефрита во время беременности оценивали на основании динамического наблюдения показателей пробы Нечипоренко, посева мочи с подсчетом количества колоний, клинической картины (гипертермия, ознобы, боли в поясничной области, дизурические явления, положительный симптом Пастернацкого). Динамику клинико-лабораторных показателей исследовали на разных сроках беременности.
   У 40% женщин с хроническим пиелонефритом наблюдали ремиссию заболевания в течение беременности. Обострение заболевания в исследуемой группе наблюдали более чем в половине случаев (60%), из них у 16,7% – дважды. Тяжелее пиелонефрит проявлялся у женщин с нефрэктомией в анамнезе: обострения возникали значительно чаще (в 69,8% случаев) и протекали с более высокими цифрами лейкоцитурии, чем в других подгруппах.
   При обследовании в динамике беременности было выявлено, что больший процент обострений хронического пиелонефрита приходился на II и III триместры беременности.   
   При сравнении частоты возникновения различных осложнений беременности у женщин с отсутствием заболеваний единственной почки и хроническим пиелонефритом было выявлено, что при наличии инфекции почки возрастает частота угрожающего выкидыша, преждевременных родов и увеличивается процент оперативного родоразрешения. Ранний и поздний токсикоз отмечен примерно с одинаковой частотой.
   Поскольку был обнаружен большой процент инфекционных осложнений, возникших во время беременности, было изучено их влияние на состояние плода и новорожденного. Внутриутробное инфицирование наблюдали почти у каждого третьего плода (26,3%). Обращало на себя внимание значительное увеличение частоты внутриутробного инфицирования при обострении пиелонефрита у матери (45,7%) по сравнению с ремиссией заболевания во время беременности (12,5%). При отсутствии инфекционного процесса в единственной почке инфицирование плода выявляли всего у 4,8% детей. На увеличение частоты развития внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) обострение пиелонефрита влияние не оказало, хотя в целом частота ВЗРП в исследуемой группе женщин оказалась довольно высокой.
   При обострении хронического пиелонефрита внутриутробное инфицирование плода чаще выявляли в подгруппе с врожденным отсутствием почки (62,5%).
   Анализируя сроки возникновения обострений хронического пиелонефрита, было установлено, что обострение инфекции в I триместре беременности приводило к возникновению внутриутробной инфекции плода в 100% случаев, в то время как во II и III триместрах этот показатель был значительно ниже и составил 36,4 и 38,1% соответственно.
   При изучении различных форм течения пиелонефрита у обследованных женщин ни у одной из пациенток не было выявлено гнойно-деструктивных процессов (карбункул, пионефроз) в единственной почке, требующих хирургического вмешательства. Поэтому предпринимаемая терапия (антибактериальная, уросептическая, спазмолитическая, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, позиционная) приводила во всех случаях к успеху, несмотря на частые обострения пиелонефрита в динамике беременности.
   Основным компонентом лечения гестационного пиелонефрита являлась антибактериальная терапия, подбираемая с учетом чувствительности микроорганизмов и срока беременности.
   Препаратами выбора при лечении пиелонефрита являются полусинтетические пенициллины, которые могут применяться в течение всего гестационного процесса. Нами с успехом применялся препарат амоксиклав, являющийся антибиотиком широкого спектра действия, в состав которого входит амоксициллин и ингибитор бета-лактамаз клавулановая кислота. Данная комбинация обеспечивает более высокую бактерицидную активность препарата.
   При выборе доз препаратов исходили из данных о суммарной функциональной способности почки. При гипостенурии и снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 50–60 мл/мин дозы препаратов были снижены в 2–4 раза во избежание кумуляции и побочных эффектов.
   С целью дезинтоксикации применяли внутривенное капельное введение низкомолекулярных растворов (гемодез, реополиглюкин). Для десенсибилизации использовали небольшие дозы антигистаминных препаратов (диазолин, супрастин, тавегил и др.). Для улучшения оттока мочи применяли позиционную (коленно-локтевое положение) и спазмолитическую терапию (баралгин, но-шпа, цистенал и др.).
   Критерием излеченности гестационного пиелонефрита являлось исчезновение характерных клинических симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи при трехкратном ее исследовании.
   Ни одна беременность у наблюдаемых женщин не была прервана в связи с обострением хронического пиелонефрита единственной почки. Все больные подлежали обязательной госпитализации при рецидивах заболевания. При нормальном течении гестационного процесса беременные с единственной почкой были госпитализированы в плановом порядке дважды – в I триместре для обследования функционального состояния единственной почки и определения возможности пролонгирования беременности и в III триместре для осуществления контроля за функцией почки и подготовки женщины к родам (наблюдение за состоянием плода, выбор метода родоразрешения).
   Таким образом, наличие инфекционного процесса в единственной функционирующей почке значительно осложняло течение и исходы беременности, но тщательное наблюдение, своевременная терапия и профилактика обострений пиелонефрита позволили добиться положительных исходов для матери и плода.   

Литература
3. Братчиков О.И., Охотников А.И. Тактика при гестационном пиелонефрите. Пленум правления Всеросс. общества урологов. М.,1996; 234–5.
2. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Шехтман М.М. Акушерская тактика при пиелонефрите у беременных. Там же. С. 248.
3. Patton JP, Nash DB, Abrutyn E. Med Clin N Amer 1991; 75 (2): 495–513.



В начало
/media/gynecology/03_02/81.shtml :: Wednesday, 16-Jul-2003 21:46:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster