Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 3/2003 ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Тактика ведения больных с сочетанными доброкачественными гиперплазиями молочных желез и женских половых органов


В.И.Кулаков, А.И.Волобуев, В.А.Синицын, В.А.Малышева, Т.Т.Тагиева, Л.С.Ежова, Т.В.Руднева, С.В.Руднев

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Дисгормональные гиперплазии молочных желез (мастопатии) часто встречаются у женщин различного возраста и характеризуются многообразием форм, отдельные из которых являются фактором риск развития злокачественных новообразований. Многие исследования позволили определить основные принципы лечения этой патологии [1–3], но проблема остается актуальной и в настоящее время [4–9]. Вместе с тем исследователи едины во мнении, что лечение должно основываться на результатах комплексного обследования, которые определяют тактику ведения больных. При этом учитываются многие факторы, в том числе форма и степень выраженности патологического процесса, возраст, сопутствующие заболевания репродуктивной системы, экстрагенитальная патология, анамнестические данные, наличие факторов риска. В настоящей работе эта проблема рассматривается для группы женщин с сочетанными доброкачественными гиперплазиями молочных желез и женских половых органов.   

Материалы и методы исследования
   
Комплексное гинекологическое и маммологическое обследование прошли 235 пациенток, обратившихся в Центр за консультативной и лечебной помощью. Возраст женщин колебался от 19 до 61 года. При обследовании были использованы общепринятые методы: клинико-анамнестический, ренгеномаммография, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и гениталий, рентгенопневмокистография, дуктография, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия, лапароскопия, динамическая сцинтиграфия и УЗИ щитовидной железы, гормональное и морфологическое исследование.
   Доброкачественные гиперплазии молочных желез были диагностированы у 182 (77%) обследованных, гиперпластические процессы гениталий – у 131 (55,7%). Патология щитовидной железы выявлена у 59 (65,5%) из 90 женщин с сочетанными гиперплазиями молочных желез и гениталий. Эти процессы сочетались у 65,9% женщин. У обследованных часто наблюдались нарушения менструальной функции (51%), экстрагенитальная патология (63%); 73 (34,6%) женщины имели ближайших родственников с различными злокачественными заболеваниями; у 11 (15%) из них у родственников отмечены различные злокачественные заболевания женских половых органов, у 15 (20,5%) – рак молочной железы у родственников по линии матери.
   Отдельную группу составили 35 женщин позднего репродуктивного возраста (42±0,1 года), прошедших обследование и лечение по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия. В данной группе сочетание доброкачественных заболеваний молочных желез и эндометрия отмечено у 30 (85,7%) женщин.
   В зависимости от результатов обследования проводили лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекцию состояния щитовидной железы и других сопутствующих заболеваний. При лечении заболеваний молочных желез применяли такие препараты, как каскатол (содержит b-каротин, аскорбиновую кислоту, токоферол, фирма "Эдас"), кламин (комплекс биологически активных веществ, полученных из липидной фракции бурых морских водорослей, содержит большую группу микроэлементов, включая калий, кальций и др.), вобэнзим (энзимный препарат фирмы "Мукос Фарма"), сборы лекарственных трав (стандартный сбор российской фирмы "Живица", содержащий в равных долях пустырник, череду, крапиву, подорожник большой, тысячелистник, зверобой). Эти препараты обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиоксидантным, антимутагенным действием. При рецидивирующих гиперплазиях эндометрия был использован антагонист эстрогенов тамоксифен.   

Результаты лечения масталгии по субъективной оценке

Препарат

Срок достижения положительного эффекта

Без эффекта

1 мес

2 мес

3 мес

Вобэнзим (n=20)

2 (10%)

4 (20%)

7 (35%)

7 (35%)

Фитотерапия (n=44)

11 (25%)

20 (45,9%)

8 (17,9%)

5 (11,2%)

Результаты исследования
   
Тактику ведения больных определяли результатами обследования. Так, у 73 (40%) из 182 женщин с различными формами мастопатии отмечена масталгия, 64 из них прошли лечение. Учитывая данные о противовоспалительных и анальгезирующих свойствах вобэнзима и лекарственных трав (стандартный сбор), больные были распределены на две группы: 20 женщин получали вобэнзим, 44 – фитотерпию. Лечение проводили до исчезновения болевых ощущений. Вобэнзим назначали по 3 таблетки 3 раза в день, сбор лекарственных трав – по одной второй стакана 3 раза в день. Лечебный эффект оценивали ежемесячно в первую фазу менструального цикла (осмотр маммолога), и через 12 мес проводили контрольную маммографию. Оценка результатов лечения основывалась на субъективном мнении больной (исчезновение болей в молочных железах) и представлена в таблице.
   Таким образом, эффективность лечения масталгии через 3 мес вобэнзимом составила 65%. Максимальный эффект отмечен через 3 мес после начала лечения. Побочных явлений при лечении данным препаратом не было. Эффективность фитотерапии составила 88,8%. При контрольной маммографии через 12 мес почти у 50% женщин с положительным результатом лечения отмечена позитивная динамика в виде уменьшения объема и плотности гиперплазированных железистых элементов. Сравнивая два препарата при лечении мастопатии с болевым синдромом, следует отметить более выраженный эффект при применении лекарственных трав.
   У больных с фиброзно-кистозной мастопатией без болевого синдрома также применяли фитосборы, витамины C и E, микроэлементы, b-каротин, ферменты. Схема лечения и сроки динамического наблюдения определялись в каждом случае с учетом выраженности патологического процесса, факторов риска, сопутствующих заболеваний.
   У 4 (2,2%) больных были выявлены кисты от 2 до 5 см в диаметре. При этом производили пункционную биопсию, эвакуировали содержимое кист, в полость вводили адекватное количество воздуха и производили маммографию (так называемая пневмокистография) с цитологическим исследованием содержимого кист. Пневмокистография позволила исключить внутрикистозные разрастания. Это явилось показанием для консервативной терапии в виде назначения сбора лекарственных трав и препарата "Каскатол". Его действие связывают с антиоксидантной, иммуномодулирующей и антимутагенной активностью. При клинико-рентгенологическом обследовании через год ни в одном случае рецидива кист не обнаружено.
   При выявлении фиброаденом у 4 (2,2%) обследуемых проводили хирургическое лечение с последующим назначением препарата "Каскатол" и лекарственных трав. В течение года наблюдения рецидивов не выявлено.
   У 71,8% обследованных женщин отмечено сочетание доброкачественных гиперплазий молочных желез и гениталий, среди последних ведущее место занимали миома матки (60,3%) и эндометриоз (39,6%). У больных миомой, наружным и внутренним эндометриозом различной степени выраженности и локализации оперативное лечение выполняли в зависимости от клинических проявлений и реализации репродуктивной функции. Если в комплекс лечебных мероприятий входила гормональная терапия, то ее назначали только после обязательного обследования молочных желез. 40 больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез после оперативного лечения по поводу гинекологической патологии на протяжении года получали каскатол по стандартной схеме (1 драже 3 раза в день). Отрицательной динамики в состоянии молочных желез отмечено не было (рентгеномаммография, УЗИ, консультация маммолога).
   Актуальной остается проблема поиска новых комплексных методов терапии стойких гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с патологией молочных желез, что связано со сложным морфогенезом данных процессов, а также индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным факторам.
   С лечебной целью 35 пациенткам позднего репродуктивного возраста с доброкачественными гиперплазиями молочных желез и рецидивирующими гиперплазиями эндометрия назначали препарат "Тамоксифен" по 30 мг в сутки в течение 3–6 мес. Поскольку мастопатия часто сопровождается масталгией, то тамоксифен назначали в сочетании с вобеэнзимом или кламином. Было выявлено, что в процессе лечения наиболее эффективным из применяемых средств оказалось сочетание тамоксифена с кламином, проявившееся исчезновением масталгии у 66,6% женщин. Более того, у 80% больных, по данным маммографии, наблюдали положительную динамику в виде уменьшения объема и плотности гиперплазированных железистых элементов. Таким образом, препараты "Вобэнзим" и "Кламин" могут применяться в качестве дополнительных терапевтических средств к гормональному лечению при различных формах фиброзно-кистозной мастопатии у пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.
   При обследовании тиреоидной системы были выявлены различные патологические состояния щитовидной железы. В таких случаях больные были консультированы у эндокринолога. Нарушение функциональной активности щитовидной железы во всех случаях было представлено гипофункцией. Для коррекции гипотиреоза применяли L-тироксин (фирма "Берлин-Хеми"). Дозу препарата подбирали в соответствии с концентрацией тиреоидных гормонов в крови и клинической симптоматикой. Целью такой терапии было достижение эутиреоза.
   Особое внимание было уделено диагностике субклинической формы гипотиреоза, которая также требует медикаментозной коррекции. Как правило, для женщин с этой формой гипотиреоза была характерна определенная клиническая симптоматика (утомляемость, сонливость, тенденция к гипотензии, подавленное настроение, ухудшение памяти, снижение либидо и др.), у них нередко отмечалось увеличение объема щитовидной железы, концентрация тиреотропного гормона могла быть незначительно повышена на фоне нормальных значений Т3 и Т4. Коррекцию данного состояния проводили L-тироксином с тщательным подбором дозы, а также препаратами, содержащими йод, например тирохелпом фирмы "Вита-лайн" (таблетка содержит 150 мг йода и аминокислоту L-тирозин). Успехом терапии считали уменьшение клинической симптоматики и нормализацию уровня ТТГ.
   При наличии очаговых образований щитовидной железы (аденомы, кисты) тактикоопределяющим методом являлась пункционная биопсия под контролем УЗИ.   

Обсуждение
   
Современный взгляд на доброкачественные заболевания молочных желез как на фактор риска развития рака и распространенность этой патологии среди женщин различных возрастов на долгое время определили интерес исследователей к данной проблеме. Анализ опубликованных за последние годы работ показывает, что существуют противоречия по вопросам этиологии и патогенеза различных форм мастопатий. Результаты многолетних и разноплановых исследований в этой области подробно обсуждались в недавних обзорах [10–15].
   Современные методы диагностики и широкий набор препаратов позволяют в большинстве случаев достигать положительного эффекта при лечении различных форм мастопатии [3]. Вместе с тем на фоне роста заболеваемости раком молочных желез все большее внимание уделяется тактике ведения больных с сочетанными доброкачественными гиперплазиями молочных желез и гениталий.
   Показано, что у этих женщин наблюдаются нарушения менструальной функции, хронические соматические заболевания, различные патологические состояния щитовидной железы, нарушения психоэмоциональной сферы. В нашем исследовании сочетание патологии молочных желез, гениталий и щитовидной железы наблюдали у 65,8% обследованных женщин.
   По данным литературы, у больных с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями дисгормональные дисплазии молочных желез отмечены в 97,8% [11]. Имеется тенденция к росту заболеваемости раком молочных желез при повышении степени пролиферативной активности эндометрия в постменопаузе [16].
   В связи с этим патогенетически обоснованным представляется применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, антимутагенным и иммунномодулирующими свойствами, антиконцерогенным действием: b-каротин, витамины C и E, ферменты, сборы трав [6, 17–19].
   Перспективной, по-видимому, при сочетанных доброкачественных гиперплазиях молочных желез и гениталий является гормональная терапия, что подтверждают наши исследования с использованием тамоксифена при лечении больных с рецидивирующими гиперплазиями эндометрия. Научные основы гормонотерапии и различные препараты при этом достаточно хорошо изучены [3, 4, 13]. Однако существует общая точка зрения о взвешенном подходе к выбору гормональной терапии, особенно, если она направлена только на лечение мастопатии [9, 14]. В полной мере это относится и к обоснованному выбору гормональных препаратов в гинекологической практике с учетом их влияния на молочные железы [4].
   При выявлении патологии тиреоидной системы тактику лечения определяет специалист-эндокринолог. При гипотиреозе в основном применяется L-тироксин, используются препараты, содержащие йод (тирохелп, калия йодид и т.д.). Необходимо отметить, что чрезмерное увлечение препаратами йода, особенно в неадекватно больших дозировках (раствор Люголя per os или йодная сетка на область молочных желез, прием различных пищевых добавок у определенной категории больных (например, при аутоиммунном тиреоидите) приводит к активизации патологического процесса, усилению антителообразования и ускорению деструкции тиреоидной ткани [20].
   Комплексное лечение больных с сочетанными гиперплазиями молочных желез и гениталий в значительной степени улучшает физическое и психоэмоциональное состояние больных. Кроме того, оно направлено, в определенной степени, на профилактику злокачественных новообразований, в том числе рака молочно железы. Однако степень взаимосвязи этих процессов остается предметом дискуссии [21]. Вместе с тем опыт показывает, что динамическое наблюдение за женщинами с доброкачественной патологией молочных желез является на сегодняшний день одним из реальных путей ранней диагностики рака молочных желез.   

Литературы
1.Летягин В.П., Высоцкаая Н.В., Легков А.А. и др. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез. М., 1997.
2.Сидоренко Л.Н. Мастопатия. Л., 1991.
3.Bruce H, Drukker MD. Fibrocystic change of the breast. Clin obstet gynecol 1994; 37 (4): 903–24.
4.Габуния М.С. Рос. вестн. акуш.-гин. 2001; 4 (6): 55–8.
5.Наговицина О.В., Рудольская Л.И., Стыценко А.А. и др. Актуальные вопросы маммологии: н.-практ. конф. Ижевск, 1998; 162–3.
6.Наумкина Н.Г. Новые подходы к диагностике и лечению фиброзно-кистозной болезни молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
7.Пономарева А.А. Актуальные вопросы маммологии: н.-практ. конф. Ижевск, 1998; 182–5.
8.Сметник В.Т., Новикова О.В., Леонова Н.Ю. Пробл. репрод. 2002; 2: 75–9.
9.Тагиева Т.Т., Волобуев А.И. Гинекология. 2000; 2 (3): 84–9.
10.Андреева Е.Н., Леднева Е.В. Акуш. и гин. 2002; 6: 7–9.
11.Бурдина Л.М. Тер. арх. 1998; 10: 37–41.
12. Воронин А.А., Жаров Е.В., Голубева О.Н. АГ инфо. 2002; 1: 43–5.
13.Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Ильин А.Б. и др. Журн. акуш. и жен. бол. 2002; 2: 75–84.
14.Макаренко Н.П. Рус. мед. журн. 1999; 7 (10): 451–4.
15.Пак Д. Врач. 2002; 8: 25–7.
16.Сидорова И.С., Саранцев А.Н., Пиддубный М.И. и др. Акуш. и гин. 2000; 1: 53–6.
17.Сергеев А.В. Вопр. мед. химии. 1992; 6: 4–5.
18.Сергеев А.В., Сыркин А.Б., Шлянкевич М.А. Там же. 5–8.
19.Турова А.Д. II Лекарственные растения СССР и их применение. М.: Медицина, 1974; 411 с.
20.Старкова Н.Т. Пробл. эндокринол. 2002; 48 (1): 3–6.
21. Ли Л.А., Мартынюк В.В., Соболев А.А. Вопр. онкол. 1998; 44 (4): 452–4.



В начало
/media/gynecology/03_03/113.shtml :: Sunday, 24-Aug-2003 20:11:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster