Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 3/2003 ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки


С.В.Вишнякова, О.Г.Пекарев, А.В.Ефремов, В.С.Ширинский, Е.Р.Черных

Новосибирская государственная медицинская академия (ректор – проф. А.В.Ефремов); НИИ клинической иммунологии (дир. – акад. РАМН В.А.Козлов) СО РАМН, Новосибирск

Фоновые заболевания шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и представляют собой риск развития предраковых изменений и рака шейки матки, который продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. В структуре фоновых процессов шейки матки ведущее место занимают псевдоэрозии (эктопии), частота которых составляет 38,8%, а у нерожавших женщин до 25 лет – до 52,2–90% [3].
   В генезе псевдоэрозий шейки матки наряду с нарушением гормонального баланса, воспалением, травмой, существенное значение имеет нарушение местного иммунитета, роль которого доказана в защите от возникновения и прогрессирования рака шейки матки [4].
   Лечение псевдоэрозии шейки матки предусматривает комплексный подход с воздействием на различные патогенетические звенья. На первом этапе проводится по показаниям этиотропная противовоспалительная терапия. Физиохирургические методы, применяемые на втором этапе лечения псевдоэрозии, нередко дают осложнения, из которых одними из наиболее частых являются острые воспалительные процессы половых органов и обострение хронических, длительное течение репаративных процессов, рецидивы. Частота осложнений после физиохирургических методов лечения, по данным литературы, составляет от 2,1 до 24,4% [1]. При этом выздоровление наступает у 93–97% [3]. Нарушение репаративной регенерации, регистрируемое при этом, определяется сохранением хронического воспалительного процесса в ткани шейки матки.
   Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения псевдоэрозии шейки матки, снижение частоты осложнений физиохирургических методов лечения путем местного использования комплекса аутологичных эндогенных цитокинов.
   Рабочая гипотеза формировалась на основании данных о роли воспаления и наличии нарушений местного иммунитета при развитии псевдоэрозии шейки матки, а также недостаточной эффективности в ряде случаев общепринятой терапии, часто оказывающей дополнительное иммуносупрессивное действие.
   В комплексе лечения псевдоэрозии шейки матки нами использовалась “кондиционная среда”, представляющая собой комплекс аутологичных эндогенных цитокинов, полученных при стимуляции мононуклеарных клеток пациенток рекомбинантным интерлейкином-2. Местное использование "кондиционной среды" обладает выраженным противовоспалительным эффектом и стимулирующим действием на процессы регенерации тканей.   

Материал и методы исследования
   
Проведено обследование 40 больных с приобретенной рецидивирующей псевдоэрозией и гипертрофией шейки матки. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее гинекологическое исследование по общепринятой методике, бактериоскопическое, бактериологическое исследование, выявление генитальной инфекции с помощью иммунологических и молекулярно-биологических методов, цитологическое исследование соскоба из цервикального канала и поверхности псевдоэрозии, расширенную кольпоскопию, гистологическое исследование биоптата шейки матки.
   Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, клинико-анамнестическим данным и результатам комплексного обследования. В каждую группу вошли 20 человек. Больным основной группы в послеоперационном периоде местно назначали "кондиционную среду", которую готовили накануне из аутокрови пациентки, расфасовывали во флаконы по 5 мл и хранили в морозильном отделении холодильника. Размораживали "кондиционную среду" во флаконе непосредственно перед использованием. Затем ее подводили к шейке матки с помощью тампона, который оставляли на 3–3,5 ч. Тампоны первый раз вводили сразу после диатермоэксцизии шейки матки, а затем ежедневно с 5-го дня послеоперационного периода. Всего на курс лечения назначали 10–15 тампонов. Больным контрольной группы проводили только традиционную терапию.
   Эффективность лечения оценивали по жалобам больной и данным комплексного обследования, которое включало осмотр шейки матки при помощи зеркал, кольпоскопию, цитологическое исследование. После эпителизации раневой поверхности первое контрольное обследование проводили через 3 мес, а затем – каждые 6 мес в течение 2 лет и более.
   С целью количественной оценки эффективности использования комплекса эндогенных цитокинов в виде "кондиционной среды" в послеоперационном периоде после диатермоэксцизии шейки матки мы использовали пакет прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2.6, Serial Number 958367 и GSS* SGI Computer Graphics Interfase, version 2.13 с использованием t-критерия Стьюдента для парных сравнений, а также показатель ЧБНЛ, отражающий число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одной больной. Этот показатель позволяет дать научно обоснованную оценку истинного клинического эффекта [5].   

Результаты и обсуждение
   
Возраст обследованных колебался от 35 до 44 лет (средний возраст составил 38±1,1 года). В анамнезе у всех обследованных выявлено лечение псевдоэрозии, что подтверждает крайне высокую частоту рецидивов и недостаточную эффективность существующих методов лечения. Консервативная терапия с использованием противовоспалительного лечения и стимулирующих репаративные процессы масел и мазей отмечена у 2 больных. Однократно диатермокоагуляция после противовоспалительной терапии была проведена у 28 больных, у 4 обследованных диатермокоагуляция проведена 2–3 раза, у 6 больных была проведена криодеструкция. Физиохирургические методы лечения осуществлены за 1,5–10 лет до настоящего обследования и лечения. Столь частое появление рецидива псевдоэрозии с развитием гипертрофии шейки матки свидетельствует не только о недостаточной эффективности существующих методов лечения, но и, вероятно, о персистенции генитальной инфекции в тканях шейки матки с развитием воспалительных изменений стромы.
   Заболевания, передаваемые половым путем, в анамнезе отмечены у 34 пациенток, при этом 19 женщин лечились неоднократно. Инфекционные процессы женской половой сферы сочетались с воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы у каждой третьей больной. На первом месте из возбудителей генитальных инфекций в анамнезе стояли хламидии, которые отмечены у 27 больных, 19 – страдали трихомониазом, 16 – микоплазмозом, герпетическая и папилломавирусная инфекция отмечена у 14. У каждой второй женщины были эпизоды вагинального кандидоза и бактериального вагиноза. Столь высокая частота генитальной инфекции в анамнезе, ее персистенция косвенно свидетельствуют о несомненной ее роли в генезе рецидива фонового заболевания шейки матки.
   Нарушения менструальной функции были в анамнезе у 3 больных. Изучение репродуктивной функции показало, что у 35 обследованных были 1 роды, у 10 – 2 родов, при этом на разрывы шейки матки указывали 11 обследованных. Аборты в анамнезе отмечали более половины пациенток.
   При обследовании у всех больных выявлена осложненная приобретенная псевдоэрозия с гипертрофией шейки матки.
   Основными жалобами пациенток были периодические длительные выделения из половых путей, нередко с неприятным запахом, чувством дискомфорта или жжения в области наружных половых органов. Такие жалобы отмечены более чем у половины обследованных.
   По данным общего и гинекологического исследования, у большинства обследованных не выявлено значительных отклонений от нормальных показателей. Для всех пациенток был характерен нормостенический тип конституции и женский тип морфограммы.
   При анализе менструальной функции выявлено позднее менархе у 8 больных, нарушение менструальной функции по типу атрезии фолликула – у 6, по типу персистенции фолликула – у 2, недостаточность второй фазы менструального цикла – у 2. Средняя продолжительность менструального цикла составила 26,4±2,5 дня, продолжительность менструаций – 5,9±1,3 дня.
   Все обследованные жили регулярной половой жизнью. Раннее начало половой жизни отмечено более чем у половины пациенток и составило в среднем 17,1±1,2 года. Каждая третья пациентка начинала половую жизнь в 15 лет. Несколько половых партнеров отмечено у каждой четвертой обследованной, частая смена половых партнеров – у каждой пятой. Среднее число половых партнеров составило 3,5±1,1 человека.
   По данным бактериоскопического, бактериологического, иммунологических и молекулярно-биологических методов исследований, у 29 (72,5%) женщин имелись признаки нарушения микробиоценоза влагалища. У 23 больных выявлены заболевания, передаваемые половым путем. У 16 из 23 больных отмечены сочетания от 2 до 5 инфекционных агентов. У каждой третьей больной инфекции, передаваемые половым путем, сочетались с банальной микрофлорой. Из инфекций, передаваемых половым путем, преобладал хламидиоз, который отмечен у 55% обследованных, вирусные (папилломавирусная и герпетическая) инфекции – у 37%, трихомониаз у 35%, микоплазмоз – у 25%.
   Кольпоскопически у всех больных выявлена эктопия с зоной трансформации, множественными открытыми и закрытыми протоками желез, признаки очагового или диффузного вагинита. У каждой пятой пациентки обнаружены аномальные кольпоскопические признаки – ацетобелый эпителий, мозаика, пунктуация, которые локализовались в пределах зоны трансформации в различных сочетаниях друг с другом.
   При цитологическом исследовании мазков I тип цитограммы выявлен у 42,5% обследованных, II тип – у 57,5%. Гистологически во всех случаях отмечена железистая псевдоэрозия.
   На первом этапе лечения больным обеих групп проводили комплексную терапию сексуально-трансмиссивных инфекций с одновременной ликвидацией патогенной банальной микрофлоры и последующей коррекцией микробиоценоза влагалища c контролем излеченности.
   На втором этапе лечения всем обследованным произведена диатермоэксцизия шейки матки с плотностью тока в режиме режущего характера. Во время и после операции кровотечения не отмечены. Послеоперационный период у больных основной группы велся активно с использованием комплекса аутологичных цитокинов в виде "кондиционной среды".
   Уже в первые дни использования выявлено положительное влияние кондиционной среды на течение послеоперационного периода. Выделения из половых путей были скудными, светлыми, не вызывающими чувства дискомфорта. В контрольной группе каждая третья пациентка отмечала наличие значительных выделений из половых путей с примесью крови.
   У больных основной группы струп был тоньше и эластичнее, чем у больных группы сравнения.
   Явления перифокального воспаления у пациенток основной группы отсутствовали во всех случаях, в контрольной – только у каждой четвертой.
   Отека тканей шейки матки не отмечено в основной группе больных, тогда как в контрольной он имелся у всех.
   Струп отторгался на 6–8-е сутки у женщин основной группы и на 8–12-е сутки в группе сравнения. Отторжение струпа у женщин основной группы не сопровождалось сколько-нибудь значительным усилением кровянистых выделений из половых путей, в то время как в контрольной группе более чем у половины женщин отмечено значительное усиление выделений, часто с примесью крови.
   Активную краевую эпителизацию в основной группе наблюдали на 5–7-е сутки, в контрольной – на 8–12-е сутки. Полная эпителизация раневой поверхности у пациенток, получавших местно кондиционную среду, происходила на 4–5-й неделе, тогда как в контрольной группе – на 6–8-й неделе после операции.
   Обострений хронических воспалительных процессов женских половых органов в основной группе не было, в группе сравнения отмечены 2 случая.
   В основной группе лечение оказалось эффективным во всех случаях, в контрольной – в 2 случаях лечение оказалось неэффективным с образованием небольших участков эктопии.
   Рецидивов в течение 2,5 лет наблюдения в основной группе не выявлено, цитологически и кольпоскопически аномальных картин не было. В контрольной группе у 1 больной отмечен рецидив псевдоэрозии, у 2 – признаки цервицита.
   Риск рецидива в основной и контрольной группах составил 0,05 и 0,3 соответственно, относительный риск – 0,17. Снижение относительного риска по отношению к больным, не получавшим "кондиционную среду", – 83,3%, снижение абсолютного риска – 0,25. Показатель ЧБНЛ составил 4,0, что подтверждает клинически значимый результат. Полученный показатель ЧБНЛ свидетельствует о том, что необходимо использовать предложенный метод лечения у 4 больных, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у 1 пациентки.
   Проведенные исследования свидетельствуют о том, что значительная частота осложнений после использования локальных методов деструкции шейки матки требует активного ведения послеоперационного периода с использованием средств, ускоряющих регенерацию и повышающих ее качество, что согласуется с данными Н.К.Никифоровского и соавт. [6].
   Согласно концепции местного иммунитета слизистые оболочки защищают внутреннюю среду организма благодаря кооперации неспецифических механизмов защиты и специфического иммунного барьера [7]. Местный иммунитет шейки матки наряду со специфической деятельностью по обеспечению иммунного "надзора" выполняет морфогенетическую функцию, играя важную роль в процессах физиологической репаративной регенерации, а также опухолевом росте [8]. Это дает основание для использования в комплексном лечении препаратов, нормализующих местный иммунитет.
   Неотъемлемыми модуляторами иммунного ответа являются цитокины [9], которые регулируют разнообразные функции лимфоидной и миелоидной линий клеток и, связываясь со специфическими рецепторами на мембране клеток-мишеней, влияют на пролиферацию, дифференцировку, активацию и хемотаксис клеток. Цитокины представляют собой семейство пептидов, к которым относятся интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, трансформирующие факторы роста, факторы некроза опухолей и ростовые факторы. Они начинают продуцироваться клетками только при наличии в организме антигена, что способствует развитию иммунной реакции, охраняющей постоянство внутренней среды организма от всего генетически чужеродного. Поэтому использование цитокинов в качестве иммунных препаратов открывает большие перспективы для клиницистов [10].   

Заключение
   
Предложенный способ лечения осложненной псевдоэрозии шейки матки с включением в комплекс терапии "кондиционной среды", представляющей собой комплекс аутологичных эндогенных цитокинов, является патогенетически оправданным, высокоэффективным и перспективным. "Кондиционная среда" обладает противовоспалительным действием, способствует ускорению репаративных процессов, что позволяет снизить частоту ранних и поздних осложнений и ускорить процесс заживления после диатермоэксцизии.    

Литература
1. Заболевания шейки матки (клинические лекции)/Под ред. В.Н.Прилепской. М.: Медпресс, 1997; 87 с.
2. Патология влагалища и шейки матки/Под ред. В.И.Краснопольского. М., 1997; 271 с.
3. Практическая гинекология/Под ред. В.И.Кулакова и В.Н.Прилепской. М.: Медпресс, 2001; 57 с.
4. Takehara K. Nippon. Sanka Fugiuca Gakkai Zassihi 1996; 48 (11): 1063–70.
5. McQuay Henry J, Moore R. Ann. Intern Med 1997; 126: 712–20.
6. Никифоровский Н.К., Иванова А.А., Игнатова Н.Б. и др. Гинекология, 2001; 3 (6): 224–7.
7. Быкова В.П. Достижения клинической оториноларингологии. М., 1985; 62 с.
8. Бабаева А.Г. Бюл. эксперим. биологии и медицины, 1995; 9: 230–4.
9. Кетлинский С.А., Симбирцев С.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. СПб, 1992; 256 с.
10. Егорова В.Н., Смирнов М.Н. Terra medica 1999; 2: 15.



В начало
/media/gynecology/03_03/115.shtml :: Sunday, 24-Aug-2003 20:11:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster