Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 3/2003 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Дискинезия толстой кишки у беременных


М.Ю.Соколова, С.Б. Петрова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад.РАМН, В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Изучению болезней кишечника у беременных уделяется мало внимания. Возможно, это обусловлено отсутствием выраженного патологического влияния болезней кишечника на гестационный процесс, а также сложностью методов исследования, многие из которых во время беременности противопоказаны. Между тем заболевания кишечника – частая патология. Половина беременных жалуются на запоры, каждую третью женщину беспокоит геморрой. Хронические колиты и энтероколит встречаются с той же частотой, что и вне беременности [1].
   Беременность вносит коррективы в лечение заболеваний кишечника, поскольку многие лекарственные и физические средства оказывают повреждающее действие на плод или же развитие гестационного процесса.
   Самая частая патология кишечника вне и во время беременности – функциональное нарушение двигательной активности органа. Многие физиологические состояния женщин – предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами синдрома раздраженного кишечника.
   Дискинезия толстой кишки (синдром раздраженной толстой кишки) – комплекс кишечных расстройств, обусловленный нарушением двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.
   В клинической практике встречается 3 варианта течения заболевания:
   1. Спастический колит.
   2. Перемежающиеся запор и понос.
   3. Хроническая безболезненная диарея.
   Распространенность дискинезии толстой кишки в большинстве стран мира велика и составляет 15–20%. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст – 30 – 40 лет. Эта патология кишечника встречается у 30–50% гастроэнтерологических больных и у 14–48% населения, причем у женщин в 2–4 раза чаще, чем у мужчин [2]. Дискинезия толстой кишки встречается у 38–58% беременных и 32% родильниц [3, 4]. Основное проявление болезни – запоры (у 90%), реже – поносы или запоры сменяются поносами. Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменение ее регуляции в гестационном периоде.
   Причиной запора во время беременности является общее снижение тонуса гладкой мускулатуры, обусловленное повышенным уровнем прогестерона и приводящее к снижению моторной функции желудочно-кишечного тракта. Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавлению увеличенной маткой, при этом нарушается его моторно-эвакуаторная функция.
   Кроме того, установлено ослабление ритмичной автоматической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправданно, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности.
   Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, вызывает также снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Во время беременности его секреция значительно возрастает. С помощью электроколографии показано, что у женщин во время беременности происходит снижение моторной функции толстой кишки, клинически выражающееся в запорах [5].
   Гипотоническое состояние кишечника во время беременности – это защитная реакция, но ее следствием являются запоры. Это не только создает определенный дискомфорт, но и может усилить обусловленные беременностью такие проблемы, как диспепсия, повышение артериального давления, изжога. Прием препаратов железа и изменение пространственных условий в области живота могут также способствовать возникновению проблем, связанных с запором.
   Около 60% больных женщин жалуются на боли в животе без четкой локализации, иногда они носят схваткообразный характер. У некоторых больных в кале появляется слизь или кровь. Запоры бывают упорными, по нескольку дней или носят характер неполного освобождения кишечника. Часто сопутствуют запорам тошнота, горечь во рту, вздутие живота, затрудненное отхождение газов.
   При пальпации живота обычно не выявляются болезненные точки.
   Если дискинезия толстой кишки проявляется запорами, рекомендуется пища, содержащая большое количество клетчат-ки-целлюлозы. В кишечнике клетчатка не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса.
   Рекомендуется лечебное питание, соответствующее диете №3, целью которой является обеспечение полноценного питания беременной и состояния компенсации при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием запоров и нормализации стула. Это полноценная физиологическая диета с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, с повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, с исключением продуктов, усиливающих брожение и гниение в кишечнике.
   Беременным женщинам с запорами рекомендуют овощи и фрукты: свежую капусту, морковь, огурцы, помидоры, свеклу, тыкву, кабачки, яблоки, апельсины, виноград, а также черный хлеб, орехи. Нередко хороший послабляющий эффект оказывают кисломолочные продукты: кефир, простокваша, а также кислые щи. Полезно пользоваться растительными жирами, которые при расщеплении образуют жирные кислоты, возбуждающие перистальтику кишок. Беременные женщины должны избегать сухоядения, так как оно способствует запорам. Страдающие запорами женщины должны избегать употребления крепкого чая, черного кофе, какао, шоколада, белого хлеба, мучных и слизистых супов, манной каши, черники и брусники.
   Современные слабительные средства, применяемые у беременных, в зависимости от преобладания того или иного механизма действия можно разделить на три группы. Наиболее физиологичной и эффективной является группа средств, способствующих увеличению объема содержимого кишечника, а также слабоабсорбируемые ди- и полисахариды. К ним относятся отруби, лактулоза, метилцеллюлоза, морская капуста. Смазывающие слабительные средства (любриканты) вазелиновое и другие минеральные масла, принимаемые обычно перорально, часто избегаются пациентами из-за неприятного вкуса. Они нежелательны для долгосрочной терапии в связи с нарушением усвоения жирорастворимых питательных веществ и витаминов.
   Третья группа – средства, угнетающие абсорбцию и усиливающие секрецию в толстой кишке. Они включают вещества растительного происхождения, содержащие антрагликозиды – сенну, крушину, ревень; дериваты фенолфталеина – бисакодил; солевые слабительные. Нецелесообразность постоянного приема этих слабительных обусловлена, во-первых, "привыканием" к ним и постепенным угасанием лечебного действия; во-вторых, довольно выраженными побочными действиями: при длительном применении – нарушения водного и электролитного обмена у беременной, нарушение функции почек.
   Назначать слабительные при запорах следует при неэффективности диетических меропрятий, приема отрубей и модуляторов моторики. Следует менять препараты и назначать их на относительно короткие сроки. Длительное использование препаратов сенны может приводить к атрофическим изменениям в интрамуральных нервных сплетениях толстой кишки и развитию рефрактерности запора [6, 7]. Применять стимулирующие слабительные у беременных следует с осторожностью. Их использование должно быть лишь вынужденной мерой, когда иные более физиологические способы нормализации двигательно-эвакуаторной функции кишечника исчерпаны и признаны безуспешными.
   При необходимости использовать слабительные средства во время беременности предпочтительны препараты, вызывающие увеличение объема кишечного содержимого, слабоабсорбируемые ди- и полисахариды или осматические вещества [8].
   Из слабительных осмотического действия (солевые слабительные и углеводороды) в настоящее время наиболее предпочтительной считается лактулоза (препарат "Дюфалак"). Этот синтетический неабсорбируемый углеводород достигает подвздошной кишки, где начинается процесс его бактериального расщепления, продуктами которого являются жирные короткоцепочечные кислоты. Это приводит к повышению осмотического давления в просвете толстой кишки, снижению рН и стимуляции перистальтики. Со временем происходит увеличение биомассы сахаролитической кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии), также способствующее увеличению объема содержимого кишечника и, соответственно, усилению перистальтики.
   Особенностью действия дюфалака является тот факт, что молекула лактулозы не расщепляется ферментами тонкой кишки, вследствие чего она остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где происходит ее разложение под действием бактерий, и она распадается на обладающие низкой молекулярной массой органические кислоты – главным образом молочную, уксусную, масляную и пропионовую. В результате подкисляется содержимое кишечника и повышается осмотическое давление в толстой кишке, что стимулирует перистальтику [9].
   Метаболизация дюфалака в толстой кишке не приводит к образованию нефизиологических веществ. Дюфалак изменяет кислотность и объем содержимого кишечника подобно пищевой клетчатке. Длительное применение препарата не только совершенно безвредно, но и полезно, так как помогает кишечнику сохранить или восстановить свою нормальную функцию.
   Являясь мягким регулятором функции кишечника и слабительным средством, дюфалак особенно необходим для лечения запоров, устойчивых к лечению диетой с высоким содержанием балластных веществ и другим лечебным воздействиям. Обращает на себя внимание хорошая переносимость препарата, достаточно быстрая нормализация стула. Отмечается высокий терапевтический эффект у женщин, страдавших запором в послеродовом периоде, когда очень часто выявляется атония кишечника, возникающая после оперативного родоразрешения. За все время применения лактулозы не было получено никаких прямых или косвенных доказательств наличия у нее мутагенных, генотоксических или тератогенных эффектов [10].
   При дискинезии толстой кишки, сопровождающейся спастическим колитом, применяют папаверин, но-шпу, дюспаталин, легкую седативную терапию – настой из корня валерианы, травы пустырника. При наличии сопутствующих заболеваний, приводящих к данной патологии (гипотиреоза, дисбактериоза, аллергического энтероколита), необходимо их патогенетическое лечение.   

Литература:
1. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; 815 с.
2. Шептулин А.А. Рус. мед. журн. 1997; 5 (22): 1472–5.
3. Anderson AS. Health Visitor 1984; 12: 363–4.
4. Sykes NP. Cancer Surveys 1994; 21: 137–46.
5. Мун Н.В., Бейлин А.Л., Тупикова А.П. Здравоохр. Казахстана, 1985; 10: 50–2.
6. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Second edition. Quality Medical Publishing, Inc., St.Louis, Missouri, 1999; p.1457.
7. Preston DM, Butler MG, Smith В, Lennard-Jones JE. Gut 1983 24:A997.
8. Prather CM, Ortiz-Camacho CP. Mayo Clinic Proc 1998; 73: 881–6.
9. Ewe К, Ueberschaer В, Press AG, et al Aliment Phaimacol Ther 1995, 9 (1): 69–73.
10. Фридтьоф Халлманн. Med Sci Monit 2000; 6(3): 618–28.



В начало
/media/gynecology/03_03/122.shtml :: Sunday, 24-Aug-2003 20:11:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster