Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 3/2003 РАЗНОЕ

Диагностика трубной беременности на догоспитальном этапе


Е.В.Флоренсова, М.С.Апарцин, С.И.Кулинич

Кафедра акушерства и гинекологии ГИДУВ, городской перинатальный центр, Иркутск

Течение трубной беременности (ТБ) в отличие от большинства заболеваний женской половой сферы имеет весьма ограниченный временной промежуток, предопределенный известными закономерностями развития плодного яйца в просвете маточной трубы.
   Широко представленные в литературе клинические и эхографические признаки ТБ, имеющиеся у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, относятся в основном к фазе развернутых проявлений, иными словами – к финальному этапу развития заболевания. Результаты многочисленных исследований клиницистов и патоморфологов показали, что в большинстве (до 92%) случаев он наступает на 7–8-й неделе менструального срока беременности [1–9]. Ведущим симптомом с этого момента становятся боли, интенсивность и локализация которых зависят от степени растяжения просвета трубы, типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы) и выраженности гемоперитонеума. Боль и гемодинамические нарушения являются основными причинами обращения женщины за экстренной помощью [1, 2, 4]. Вместе с тем при любом варианте течения ТБ существует достаточно продолжительный, в несколько недель, промежуток времени – догоспитальный этап, характеризующийся мнимым благополучием пациентки, но сопровождающийся значительными структурными изменениями в пораженной трубе и прежде всего появлением и развитием непосредственного морфологического субстрата – плодного яйца. Размеры последнего к моменту прерывания ТБ достигают, как правило, не менее 30 мм в диаметре, что создает, казалось бы, реальные условия для диагностики заболевания в его "доклинический" период при помощи эхографии, способной выявлять объекты в десятки раз меньшие. Однако возможности ультразвуковой диагностики ТБ до момента прерывания большинство исследователей оценивают не более чем в 5–12%, объясняя этот факт поздней обращаемостью женщин и трудностями визуализации эктопического трофобласта на ранних стадиях его развития [2, 3].
   Целью настоящей работы стал анализ клинической и эхоскопической семиотики ТБ на догоспитальном этапе для увеличения числа органосохраняющих операций.   

Материалы и методы
   
Объектами исследования стали 282 пациентки, обследованные нами амбулаторно и подвергшиеся оперативному вмешательству на основании ультразвукового заключения о наличии ТБ. Диагноз был подтвержден интраоперационно и верифицирован в последующем патогистологически.
   Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводили на приборах: Apogee-800 (ATL-США), с конвексным абдоминальным трансдьюссером (2–6 МГц) и эндотрансдьюссером (4–9 МГц). ЦДК и импульсную допплерометрию осуществляли в ходе трансвагинального сканирования при средней мощности, фильтре 100–150 КГц и ЧПИ 1 КГц. Изображение регистрировали на встроенный в эхокамеру профессиональный видеомагнитофон "Sony" для ретроспективного анализа.   

Результаты и их обсуждение
   
Скрытый период развития ТБ сам по себе создает особенности диагностического процесса на всех его этапах. Безусловно, ведущая роль в распознавании ранних симптомов заболевания в идеале должна принадлежать врачу женской консультации, и именно он обязан определять последовательность диагностических мероприятий, анализировать их результаты, сопоставляя с данными анамнеза и клиническими симптомами, решать вопрос о госпитализации в стационар. Однако реалии нашей практики таковы, что при имеющейся системе платных медицинских услуг, добровольного медицинского страхования и растущей сети частных диагностических кабинетов, пациентки чаще всего обращаются для исследования в кабинеты ультразвуковой диагностики в порядке личной инициативы, без направления лечащего врача. Так, из всего числа амбулаторных больных с выявленной нами эхографически и верифицированной впоследствии ТБ предварительно посетили женскую консультацию лишь 88 (31,2%), а подозрение на внематочную беременность фигурировало лишь в 10,2% из выданных направлений на УЗИ. Структура направительных диагнозов, с одной стороны, отчетливо демонстрирует отсутствие необходимой настороженности участковых гинекологов в отношении данного заболевания, с другой – свидетельствует о трудности дифференциальной диагностики с целым рядом состояний, не требующих госпитализации.
   Мы не включали в задачи настоящего исследования анализ недостатков предшествующих этапов обследования, но считаем необходимым упомянуть, что по свидетельству 36 (40,9%) из обратившихся пациенток направление на УЗИ было выдано без проведения объективного обследования, а у 12 (13,6%) женщин при направлении с диагнозами "нарушение овариально-менструального цикла" и "дисфункциональное маточное кровотечение" проигнорированы имеющиеся субъективные признаки беременности либо положительный результат тестирования ХГЧ.
   Таким образом, на практике первым диагностическим звеном зачастую оказывается врач, производящий УЗИ, и от его подхода – ограничится ли он формальным описанием эхографической картины либо в результате корреляции полученных при исследовании данных с анамнезом и минимальными клиническими проявлениями установит диагноз, зависит ускорение либо отдаление момента оказания квалифицированной помощи и возможности проведения органосохраняющих операций.
   У 196 (69,5%) пациенток имелось более одного мотива обращения, но по ведущему мотиву всех обследованных можно разделить на две большие группы. Первая – 156 (55,3%) – больные с наличием на момент исследования кровянистых выделений, причем их характер колебался от скудных мажущих до обильных со сгустками. Вторая – 126 (44,7%) – пациентки с аменореей (задержка менструации от 1 до 22 дней), в большинстве своем планировавшие прерывание беременности путем вакуум-аспирации.
   Умеренные боли в нижних отделах живота отмечали лишь 14 (4,6%) из обследованных пациенток, что является отличительной особенностью догоспитального периода течения заболевания.
   Эхографическая картина у амбулаторных больных с ТБ также значительно отличалась от таковой, выявляемой у поступивших в стационар в экстренном порядке. Так, свободная жидкость в углублениях малого таза (общепризнанный косвенный эхографический признак ТБ, наиболее востребованный в клинической практике и отождествляемый с развитием гемоперитонеума) полностью отсутствовала у 222 (78,7%) пациенток. Клинически значимое (свыше 10 мл) количество свободной жидкости было обнаружено лишь у 21 (7,5%) больной, причем при проведении прицельного кульдоцентеза у 12 из них полученная жидкость имела серозный характер.
   У всех обследованных пациенток эхографический диагноз основывался на обнаружении придаткового образования, не связанного с яичником, размерами от 8 до 31мм. Эхоструктура последнего была представлена несколькими вариантами. У 64 (22,7%) пациенток было обнаружено плодное яйцо с четко визуализируемым эмбрионом и зарегистрирована его сердечная деятельность. При этом у 65,6% из них наряду с плодным яйцом имелась интратубарная ретрохориальная гематома, не превышающая по своему наибольшему размеру среднего диаметра плодного яйца. Данная эхографическая картина соответствовала ТБ с начальными признаками прерывания. Регистрация сердцебиения эмбриона является несомненным признаком, позволяющим установить диагноз эктопической беременности со 100% достоверностью, потому данный вариант эхографической картины не представляет особого исследовательского интереса. У 39 (13,8%) пациенток образование было представлено гематосальпинксом небольшого диаметра, в составе которого у большинства (28 женщин) удалось идентифицировать отслоившееся от стенки трубы и деформированное плодное яйцо. Данный вариант эхографической картины соответствовал неполному трубному аборту и неразвивающейся ТБ. Результаты ЦДК в этой подгруппе отличались большим разнообразием: от полного отсутствия цветовых локусов за счет отслойки хориона от стенки трубы, до интенсивного шунтирующего кровотока в сосудах трубы, измененных вследствие персистенции трофобласта после трубного аборта, протекавшего без выраженной клинической симптоматики.
   У 179 (63,5%) обследованных изображение придаткового образования вызывало интерес своей специфичностью и наиболее частой встречаемостью. Обнаруженная в нем тканевая структура расценена нами как плодное яйцо ранних стадий развития. Малые размеры (в большинстве – менее 20 мм), а также отсутствие видимого эмбриона обусловливали значительные трудности интерпретации. Жалоб, за исключением задержки очередной менструации либо ее нетипичного течения, у пациенток данной подгруппы не было, но проведенное качественное тестирование ХГЧ дало положительный результат у всех 179 (100%) женщин, что в сочетании с эхографическим заключением послужило показанием к проведению лапароскопии, подтвердившей наличие ТБ малого срока.
   О теоретических предпосылках эхографического выявления трубной беременности ранних сроков мы упоминали во вступлении, но ни в одном из руководств по УЗИ нет описания эхосемиотики эктопического плодного яйца ранних стадий развития, как нет и нормативных размеров по срокам, что, вероятно, должно предполагать их идентичность таковым при маточной локализации. Однако это не так. Детальный анализ эхоструктуры обнаруженных образований свидетельствовал об отсутствии у них признаков, соответствующих привычной картине маточной беременности.
   Плодное яйцо в полости матки представлено овальным, гипо- или анэхогенным образованием, которое окружено гиперэхогенным венчиком и обладает повышенной звукопроводимостью, так как большую часть его объема составляет хориональная полость. При маточной беременности данный признак имеет место в 100% наблюдений. Наружные границы плодного яйца при маточной беременности четко не визуализируются, поскольку происходит акустическое поглощение ткани хориона гравидарным эндометрием.
   У пациенток с ТБ ранних сроков изображение, соответствующее приведенному выше описанию, отсутствовало. Однако во всех наблюдениях при детальном осмотре выявлена шаровидная структура повышенной эхогенности, не содержащая в большинстве случаев жидкостного компонента. Размеры плодного яйца по четко визуализированному наружному диаметру составили от 8 до 24 мм. Таким образом, в силу морфологических и физических характеристик, обусловленных локализацией в просвете трубы, эхографические признаки идентичных по происхождению объектов существенно различаются. При ТБ плодное яйцо визуализируется как, преимущественно, тканевое образование, представленное в основном хорионом, имеющим повышенную эхогенность. Хориональная же полость не может служить основным предметом поиска, так как, по нашим наблюдениям, у 84 (46,9%) пациенток ее изображение отсутствовало. Эктопическое плодное яйцо в отличие от маточного обладает в большинстве случаев средней звукопроводимостью, что также определяется его основной составляющей – гиперплазированной тканью хориона. Умеренное повышение звукопроводимости отмечается в сроках, приближающихся к 6 нед, что совпадает с периодом визуализации хориональной и амниотической полостей, являющихся жидкостными объектами. Форма эктопического плодного яйца – шаровидная, что обусловлено большей по сравнению со стенками матки податливостью стенок трубы и равномерным ростом трофобласта во всех направлениях. При ТБ децидуальная реакция эндосальпинкса практически отсутствует, что создает четкую визуализацию наружного контура плодного яйца, позволяя измерять его наружный диаметр в целях установления срока беременности.
   Для определения нормативных значений данного показателя из числа всех пациенток с ТБ ранних сроков была выделена группа из 125 женщин с регулярным 28-дневным менструальным циклом и известной датой последней нормальной менструации. При проведении ЦДК в области эктопического плодовместилища прослеживалась четкая прямая зависимость интенсивности васкуляризации от увеличения гестационного срока ТБ.
   Следует заметить, что в 17 случаях для выявления плодного яйца в просвете трубы потребовались динамические, с интервалом в 3–4 дня УЗИ. В 14 случаях оно было обнаружено при втором и 3 случаях – лишь при третьем УЗИ. Во всех этих случаях первоначально отрицательный результат эхографии был обусловлен малыми размерами плодного яйца, и увеличение срока диагностики не повлекло за собой развития осложнений ТБ. Приведенные данные со всей очевидностью свидетельствуют, что оптимальными для ультразвуковой диагностики ТБ являются 7–9-й дни задержки очередной менструации. При наличии кровянистых выделений из половых путей, но положительном результате тестирования ХГЧ, исследования следует повторять в динамике, так как наличие кровянистых выделений, по нашим наблюдениям, не исключает прогрессирования ТБ.
   Таким образом, клинические проявления ТБ в догоспитальный период ее развития характеризуются скудной симптоматикой, в большинстве случаев ограничивающейся отсутствием либо нетипичным течением очередной менструации, за которую женщины принимают кровотечение, связанное с отторжением децидуальной оболочки. Наиболее доступным и информативным диагностическим мероприятием у всех пациенток является качественное тестирование ХГЧ, позволяющее в короткий срок сформировать группу для УЗИ с целью уточнения локализации плодного яйца.
   Отличительной особенностью эхографической картины на догоспитальном этапе ТБ является высокая (96,1%) возможность идентификации непосредственного морфологического субстрата – плодного яйца, сохранность структуры которого определяется стадией развития заболевания.
   Своевременное применение данного диагностического метода независимо от планов в отношении наступившей беременности позволит значительно уменьшить число осложнений ТБ и создаст благоприятные условия для сохранения репродуктивной функции путем проведения органосохраняющего лечения.   

Литература
1. Александров М.С., Шинкареваа Л.Ф. Внематочная беременность. М.: Медгиз, 1961; 18.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. М.: Медицина, 1998.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М.: Медицина, 1997.
4. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М.: Медицина, 1980.
5. Милованов А.П. Патология системы мать–планцета–плод: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999; 78–85.
6. Глуховец Б.И. Патологическая анатомия и основы патогенеза трубной беременности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1984; 24 с.
7. Parley NH. Clin Obstet Gynecol 1987; 30 (1): 119–28.
8. Ascher E, Madelenat P, Rose D. J Gynecol Obstet Biol Repord (Paris), 1986; 15 (6): 717–29.
9. Pauerstein CJ, Croxatto HB, Eddy CA et al. Obstet Gynecol 1986; 67 (3): 301–8.



В начало
/media/gynecology/03_03/124.shtml :: Sunday, 24-Aug-2003 20:11:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster