Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 4/2003 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Вопросы планирования семьи –неотъемлемый компонент улучшения репродуктивного здоровья женщин. Интегрированный подход проекта 'Мать и дитя'


И.Саччи*, И.С.Савельева**

*Энжендер Хелф, Нью-Йорк (США), **Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Российская Федерация продолжает занимать одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Даже если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5, 10 раз и более. Существование проблемы связано с фактом того, что "...на сегодняшний день в России аборт все еще остается наиболее распространенным методом планирования семьи" (В.И.Кулаков, Е.М.Вихляева, Е.И.Николаева, 1996). Тем не менее начиная с 1990 г. шло постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов: за период с 1990 по 1999 г. как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста (ЖФТ) сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/роды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Абортами по-прежнему заканчивается большая часть беременностей – 64,2% или чуть меньше – 2/3 в 1999 г. (рис. 1).
   На фоне определенного снижения частоты материнской смертности доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Единственное, пожалуй, что удалось добиться за годы проведения специальной программы планирования семьи в России – существенное снижение частоты криминальных абортов.
   Результаты исследовательского проекта "Тестирование двух моделей предоставления услуг по планированию семьи после аборта с целью снижения количества повторных абортов", проводимого в 6 лечебных учреждениях Перми Энжендер Хелф при тесном сотрудничестве с Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) и администрацией Пермской области, свидетельствуют о том, что каждая женщина в среднем совершает от 2,6 до 3 абортов. В то же время известно, что частота функциональных осложнений после аборта прямо пропорциональна количеству совершенных женщиной абортов (Н.К.Никифоровский, 2000). Так, если у женщин с 1–2 абортами в анамнезе риск возникновения функциональных осложнений после аборта составляет лишь 3–4%, то при увеличении количества абортов до 3 частота возникновения функциональных осложнений увеличивается соответственно до 18–20%, а при 6–7 абортах составляет все 100% (Н.Л. Никифоровский и соавт., 2002).

Рис. 1. Аборты в Российской Федерации.

Рис. 2. Аборты в структуре материнской смертности.

Рис. 3. Консультирование по планированию семьи.

Ключевые семинары проекта по планированию семьи

Название учебного мероприятия

Количество семинаров

Общее количество участников

Семинар по репродуктивному здоровью

5

250

Семинар по послеабортному уходу

4

78

Семинар по планированию семьи после родов

3

58

Семинар по консультированию и информированию по планированию семьи для среднего медперсонала

1

18

Семинар по введению и удалению внутриматочных спиралей

3

58

Семинар по подготовке инструкторов в области консультирования по планированию семьи

1

21

Всего...

 

483

   В рамках выполнения исследовательского проекта были опрошены 344 женщины через 13 мес после аборта. В результате этого опроса было установлено, что 18,9% всех женщин после аборта испытывали осложнения, в результате которых 87,7% были вынуждены повторно обратиться к врачу, и каждая вторая женщина при этом была госпитализирована.
   Данные Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (В.И. Кулаков, 2002) свидетельствуют о том, что более половины женщин, обращающихся с проблемами бесплодия в отделения Центра, имели в анамнезе аборты (когорта бесплодных женщин), хотя в популяционном уровне число этих женщин не превышает 5–6%.
   Региональные данные также подтверждают эту грустную статистику: каждая шестая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по причине осложнений. Чаще всего это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, которые могут возникать как в раннем, так и в отдаленном интервале времени у 10–20% женщин, и эндокринологические осложнения – в основном в более отдаленные сроки – у 40–70% женщин. Обе группы осложнений, как правило, тесно связаны между собой: даже однократно перенесенный воспалительный процесс приводит в дальнейшем к нарушениям менструального цикла у 68,5% молодых женщин. В результате повторных абортов практически каждая вторая женщина нуждается в реабилитации, а число пациенток, у которых диагностированы различные гинекологические заболевания, не имеет четкой статистики. На сегодняшний день понятно только одно – большинство из них связано с теми гормональными нарушениями, которые происходят в результате аборта.
   Многолетние наблюдения за состоянием репродуктивного здоровья и после родов позволили определить основные детерминанты репродуктивного поведения женщин (Е.М.Вихляева, Е.И.Николаева, 2000), которые связаны с нереализованными потребностями в получении услуг по планированию семьи непосредственно до и после родов и абортов. По полученным данным, менее половины женщин консультировались относительно контрацепции после первых родов. При опросе родильниц только 8,5% из их числа планировали рождение следующего ребенка; 68,7% опрошенных ответили, что в случае наступления последующей беременности они скорее всего прервут ее абортом, а 2,8% не имели определенного суждения по этому поводу. По результатам многоцентровых исследований среди когорты женщин после родов, проведенных на территории Российской Федерации, также удалось выяснить, что те женщины, которые планируют рождение следующего ребенка, желают отложить свою следующую беременность на 2–3 года. К сожалению, несмотря на все эти данные, на практике лишь немногие беременные и родильницы получают консультирование по планированию семьи, в то время как практически все женщины нуждаются в определенной информации поле родов (Е.М.Вихляева, Е.И.Николаева, 2000).
   Эти и многие другие факторы способствовали тому, что основной задачей проект "Мать и дитя" стала необходимость оптимизировать услуги по планированию семьи непосредственно до и после родов и абортов, что послужит причиной снижения числа нежелательных или несвоевременных беременностей, приводящих в свою очередь к многочисленным абортам. Опыт реализации программ планирования семьи и репродуктивного здоровья в разных странах мира свидетельствует о том, что внедрение качественного консультирования по планированию семьи на всех этапах предоставления медицинской помощи является одним из ключевых моментов в решении проблемы абортов. Только такой комплексный подход к предоставлению услуг в области планирования семьи приведет к расширению эффективного использования современных методов контрацепции и внесет свой вклад в снижение количества абортов, включая повторные аборты (т.е. повторное прерывание беременности в течение одного календарного года) после абортов и родов.
   Для реализации такого комплексного подхода проект "Мать и дитя" решил выйти за традиционные рамки трактования услуг по планированию семьи в Российской Федерации и, помимо центров и кабинетов планирования семьи, активно подключить к работе женские консультации (во время наблюдения за беременной женщиной и родильницей, а также приемов женщин до и после аборта), и родильные дома (абортные, дородовые и послеродовые отделения), и даже детские поликлиники (включая визиты неонатологов, патронажных сестер и педиатров на дом к родильницам).
   В соответствии с поставленными перед проектом целями компонента по планированию семьи был разработан следующий порядок и структура программных действий.
   • На основе международных стандартов были разработаны и адаптированы для профессиональной медицинской аудитории в России учебные программы и пособия для инструкторов и участников учебных мероприятий по планированию семьи.
   • Разработаны информационные брошюры, плакаты и телевизионная рекламная кампания, направления на изменения стереотипов целевых групп проекта (а именно женщин после аборта и родов).
   • Проведено обучение медицинских работников (врачей, медицинских сестер и акушерок) ЛПУ, задействованных в работе проекта, контрацептивным технологиям и методике эффективного консультирования по планированию семьи.
   • Проведены учебно-методические мероприятия, направленные на развитие местного потенциала (подготовку тренеров) по проведению обучения в области планирования семьи, включая консультирование, на региональном и городском уровнях.
   • Внедрение консультирования по планированию семьи во всех ЛПУ, вовлеченных в проект, курировалось со стороны инструкторов, экспертов проекта в области репродуктивного здоровья и планирования семьи.
   • Разработаны учебно-методические материалы для дальнейшего внедрения консультирования по планированию семьи на всех этапах предоставления медицинских услуг в учреждениях Перми, Пермской области, Березников и Великого Новгорода, не задействованных в проекте.
   • Проводилось исследование по вопросам знаний, отношения и практики в сфере репродуктивного здоровья среди медицинских работников и женщин репродуктивного возраста.
   • ЛПУ – участники проекта были обеспечены бесплатными контрацептивами в соответствии с планом реализации проекта.
   Всего в учебных мероприятиях проекта по интеграции консультирования по планированию семьи во все этапы предоставления услуг в области репродуктивного здоровья на сентябрь 2002 г. приняло участие 483 медработника (см. таблицу).
   В результате проведенных мероприятий проекта, по данным опросов женщин до и после внедрения основных компонентов проекта по планированию семьи, консультирование по планированию семьи до и после родов, а также после аборта увеличилось в два раза по всем учреждениям, задействованным в проекте (рис. 3). На сегодняшний день у нас нет данных, подтверждающих снижение количества абортов, включая повторные аборты, но такие изменения не появляются в одночасье – для изменения уровня аборта необходимы годы эффективного функционирования интенсивной и целенаправленной программы планирования семьи. Более подробно о влиянии программ планирования семьи на снижение уровня абортов и улучшение качества жизни женщин было показано в выступлении М.А.Тарасовой. По неофициальным данным, реализация контрацептивов в аптечной сети Перми в 2001 г. увеличилась по сравнению с предыдущими годами, что в свою очередь говорит о том, что большее количество женщин прибегают к использованию современных методов контрацепции с целью предупреждения нежелательной беременности.
   Учитывая высокий процент женщин, имевших прерывание беременности в течение первого года после родов, особое внимание в рамках проекта уделялось расширению использования метода лактационной аменореи (МЛА) для кормящих матерей. Если медицинских работников не приходится уверять в преимуществах исключительно грудного вскармливания для новорожденного, так как речь шла больше о восстановлении исконно русской традиции, то в эффективности (99%) этого метода в качестве профилактики нежелательной беременности в первые 6 мес после родов их нужно было убеждать. Результативность проведенных мероприятий подтвердилась опросом родильниц. Так, до начала проекта почти никто из медработников не предлагал женщинам после родов воспользоваться МЛА для профилактики нежелательной беременности и внедрения исключительно грудного вскармливания в первые 6 мес жизни новорожденного. Опрос, проведенный спустя год, показал, что каждая четвертая женщина после родов собирается воспользоваться этим методом. В то же время исследования, проведенные Джорджтаунским университетом (США), показали, что среди женщин, которые воспользовались МЛА, после окончания его эффективности 72% перешли на другой метод контрацепции. Среди последних было 63% женщин, которые никогда до этого не пользовались никакими методами предупреждения беременности.
   Эти и многие другие промежуточные показатели мониторирования результативности проекта говорят о том, что на сегодняшний день проект достиг значительных результатов в оптимизации услуг по планированию семьи. Но, к сожалению, как бы эффективны ни были проведенные проектом учебные мероприятия, результаты исследований по оценке действенности учебных мероприятий указывают на то, что только 40% всех приобретенных и усовершенствованных навыков используется в практике сразу после обучения, спустя 6 мес удается сохранить 25% навыков, а через год – лишь 15% навыков. Именно поэтому на данном этапе судьба проекта "Мать и дитя" находится в руках их непосредственных исполнителей – практических врачей, медицинских сестер и акушерок, которым приходится каждый день выполнять рутинную работу. Только они своими собственными силами при поддержке и стимулировании руководящих инстанций смогут перебороть устоявшиеся десятилетиями и передаваемые из поколения в поколение стереотипы и сделать все возможное для того, чтобы укоренить предложенные проектом изменения. Консультирование по планированию семьи должно стать рутинным элементом медицинского обслуживания женщин на всех этапах предоставления услуг, и только таким образом оно сможет стать неотъемлемым компонентом улучшения репродуктивного здоровья женщин.



В начало
/media/gynecology/03_04/136.shtml :: Sunday, 26-Oct-2003 17:30:53 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster