Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 4/2003 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений


В.Е.Радзинский, И.М.Ордиянц

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. –проф. В.Е.Радзинский) Российского университета дружбы народов,Москва

Актуальность проблемы заболеваний молочных желез обусловлена прежде всего неуклонным ростом этой патологии во всем мире (А.Г.Егорова, 1998; В.Е.Радзинский и соавт., 2000). В популяции мастопатия встречается у 30–70% женщин (П.А.Чумаченко, Е.С.Панкратова, 1996; Е.Ф.Кира и соавт. 1998), причем при гинекологических заболеваниях ее частота возрастает до 76–97,8% (А.В.Антонова и соавт., 1996).
   В настоящее время известно, что злокачественные новообразования молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30% случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации (В.Ф.Семиглазов, 1993).
   Основную роль в возникновении доброкачественных заболеваний молочных желез отводят абсолютной или относительной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию, но причины развития тяжелых форм заболевания у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом неясны (Л.М.Бурдина, Н.Т.Наумкина, 2000).
   Прошло более ста лет с тех пор, когда была описана морфологическая картина мастопатии, однако до сих пор вопросов, связанных с этим заболеванием, остается больше, чем ответов. Если очевидна возможность малигнизации выраженных пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни в 30% случаев, то неочевидными и неизвестными остаются следующие вопросы:
   • этиология и патогенез заболевания до конца не понятны. Если признано, что важная роль в патогенезе отведена абсолютной или относительной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию, то неясны мотивы развития тяжелых форм заболевания у женщин с регулярным двухфазным циклом и полноценной лютеиновой фазой;
   • установлена взаимообусловленность заболеваний молочных желез и тазовых половых органов и их влияние на репродуктивное здоровье в целом. Вместе с тем клинико-эпидемиологические данные свидетельствуют о патогенетической связи фиброаденоза молочных желез с дисгормональными изменениями в организме, гинекологическими заболеваниями, неполноценным развитием генеративной и нарушениями половой функций. Однако, несмотря на то что общеизвестно взаимонегативное влияние фиброзно-кистозной мастопатии и гинекологических заболеваний, до сих пор не декретирована обязательная диспансеризация у гинеколога женщин с заболеваниями молочных желез;
   • нет стандартов эффективной диагностики. Самопальпация молочных желез, обследование в смотровых кабинетах и женских консультациях очень важны, но они не могут в настоящее время являться основными скрининговыми методами, так как частота непальпируемых опухолей молочных желез достигает более 30%. Выделения из молочных желез, которые часто являются основным симптомом внутрипротоковых папиллом, диагностируются при осмотре специалистом впервые не более чем у 40% пациенток;
   • нет способов эффективного лечения, и очень проблематичен вопрос о том, кто должен его обеспечить.
   Таким образом, несмотря на всеми признанную связь заболеваний молочных желез и гениталий, в России не регламентировано обследование и наблюдение женщин с доброкачественными заболеваниями у гинеколога. Представленные данные явились основанием для разработки концепции комплексного подхода к диагностике и лечению органов репродуктивной системы в условиях гинекологических учреждений.
   Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение единых диагностических стандартов обследования женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез и половых органов для улучшения их репродуктивного здоровья.

Структура гинекологических заболеваний у маммологических больных.


   Для этого на базе консультативно-диагностического центра и гинекологического отделения многопрофильной больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ была создана единая служба, в штате которой действуют гинекологи и маммологи. В основе деятельности службы – тотальный скрининг всех обращающихся маммологических и гинекологических больных по единой программе, предусматривающей максимально полное маммографическое и гинекологическое обследование.
   В связи с поставленными задачами исследования и полученными результатами обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез был разработан алгоритм единого гинекологического и маммологического обследования женщин.
   Для выяснения частоты сочетания заболеваний половых органов и молочных желез обследовали 128 женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями и 750 пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез.
   Все женщины, обращающиеся к гинекологу, после прохождения первичного стандартного гинекологического обследования, независимо от наличия или отсутствия гинекологических заболеваний, были подвергнуты маммологическому обследованию. Патологические изменения молочных желез у гинекологических больных выявлены в 80,8%. Параллельное гинекологическое обследование пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез позволило выявить, что гинекологическими заболеваниями страдали 84,6%, причем практически у половины из них выявлены гиперпластические заболевания гениталий (миома матки, аденомиоз и гиперплазия эндометрия), а сочетание этих заболеваний выявлено у каждой третьей из них. Более чем у половины женщин отмечено сочетание нескольких заболеваний, что в перерасчете позволило определить гинекологическую заболеваемость Є 165,4%, т. е. на каждую женщину с доброкачественным заболеванием молочных желез приходилось 1,65 гинекологических заболеваний.
   Вторым постулатом нашего алгоритма является последовательность маммологического обследования и обязательный поиск его связи с гинекологическими нарушениями. Маммологический скрининг включал мануальное исследование молочных желез, обязательное сонографическое и маммографическое исследования (маммография по показаниям). Необходимость маммографического и ультразвукового исследования продиктована тем, что частота непальпируемых узловых образований в молочных железах, по нашим данным, достигает 16,7%, ультразвуковое исследование и маммография являются взаимодополняющими методами. При выявлении узловых образований в молочных железах, макрокист (более 20 мм в диаметре) проводили диагностическую пункцию образования с цитологическим исследованием пунктата. Цитологическое исследование является обязательным для женщин с выделениями из сосков молочной железы, независимо от характера последних.
   Гинекологическое обследование для этих пациенток помимо первичного гинекологического скрининга включало второй этап обследования. Необходимость этого этапа, как показано в нашем исследовании, обусловлена тем, что гинекологические нарушения выявляются практически у 100% женщин с мастопатией. Итак, вторым этапом обследования женщин, независимо от наличия или отсутствия гинекологических заболеваний, является обследование по тестам функциональной диагностики. Данный этап в нашем исследовании позволил установить, что нормальный двухфазный цикл выявлен менее чем у каждой третьей женщины, недостаточность лютеиновой фазы – почти у половины пациенток и ановуляторный цикл – более чем у 1/4 женщин. Пациенткам с нарушением процессов овуляции и фазности менструального цикла проводили гормональное исследование, включающее определение функции щитовидной железы, уровня пролактина и андрогенов.
   Гинекологические нарушения проявляются не только наличием верифицированных заболеваний, но и нарушением фазности менструального цикла, гормональным дисбалансом и изменениями биоценоза влагалища независимо от наличия или отсутствия гинекологических заболеваний. Анализ гормонопродуцирующей функции звеньев репродуктивной системы показал, что наиболее значимым была гипопрогестеронемия у пациенток с миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия.
   Таким образом, налицо тесная взаимосвязь заболеваний молочных желез и половых органов, которая подтверждается высокой частотой сочетания этих заболеваний (см. рисунок).
   В результате сравнения изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий установлено, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90%, узловые формы мастопатии чаще имели место при сочетании миомы матки с аденомиозом. Этот факт, так же как и тот, что среди женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез более половины страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, позволил нам отнести женщин с этими заболеваниями к группе высокого риска возникновения болезней молочной железы.
   При воспалительных заболеваниях гениталий частота доброкачественных заболеваний молочных желез оказалась существенно ниже – только у каждой четвертой, узловые формы заболевания у них выявлены не были. Вероятно, сами воспалительные заболевания гениталий не являются непосредственной первопричиной развития мастопатии у этих женщин, а реализуют свое влияние на молочные железы через возникающие либо сопутствующие гормональные нарушения.
   Таким образом, представленные данные позволяют утверждать, что группу высокого риска доброкачественных заболеваний молочных желез составляют женщины с миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия.
   Маммологическое исследование женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями позволило выявить у каждой третьей пациентки с гинекологическими заболеваниями диффузную форму фиброзно-кистозной мастопатии (30,9%). Каждая третья пациентка имела смешанную форму фиброзно-кистозной мастопатии (33,7%). Локализованные образования в молочных железах чаще определялись у пациенток с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия (54,5%), реже – при других гинекологических заболеваниях.
   Количество и объемы оперативных вмешательств на молочных железах представлены следующим образом. Приблизительно половина больных (47,3%) перенесли операции на молочной железе по поводу локализованных форм фиброзно-кистозной мастопатии, причем 11,4% из них оперированы повторно. В большинстве случаев операции на молочной железе по поводу доброкачественных заболеваний молочных желез проводили у женщин с миомой матки, гиперплазией эндометрия и генитальным эндометриозом, причем продолжительность заболеваний молочных желез также была выше у этих пациенток. У более половины из них выполнена секторальная резекция, а наибольшее количество центральных резекций молочной железы произведено у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий.
   Таким образом, проведенный анализ результатов комплексного обследования женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез, разработанных симптомокомплексов, а также применяемых способов лечения позволил нам выработать оптимальную тактику, определяющую показания к консервативному и/или комбинированному (оперативному и консервативному) лечению гинекологических заболеваний у этих женщин.
   Первый этап лечения больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез был схожим у всех обследованных женщин. При обнаружении узлового образования проводили его пункцию с тонкоигольной аспирацией. При наличии признаков, указывающих на процессы пролиферации (геморрагический компонент в жидкостном содержимом кисты), больным проводили пневмокистографию (воздух вводили в объеме, равном количеству удаленной жидкости). При цитологическом обнаружении или подозрении на наличие в узловом образовании клеток с признаками дисплазии или клеток рака производили оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.
   На втором этапе осуществляли лечебные и реабилитационные мероприятия. Проводили коррекцию гинекологических заболеваний, подбор и/или выявление противопоказаний для гормональной терапии. Всем женщинам после операции назначали лечение в соответствии с гинекологическим диагнозом. Тактику лечения и подбор конкретных препаратов (комбинированные оральные контрацептивы, агонисты рилизинг-гормонов, монофазные гормональные препараты) осуществляли индивидуально, в зависимости от необходимости коррекции гинекологического нарушения или заболевания. Наиболее часто назначали комбинированные эстроген-гестагенные препараты (трирегол, новинет), учитывая прежде всего их экономическую доступность для больных женщин.
   Назначение комбинированных оральных контрацептивов (регулон, новинет) позволило восстановить регулярный менструальный цикл и уменьшить частоту дисфункциональных маточных кровотечений, выраженность воспалительных заболеваний гениталий и тем самым снизить частоту гиперпластических процессов в молочной железе на 43,6%.
   У больных с учетом выраженности мастопатии и тяжести сопутствующего гинекологического заболевания, подлежащего оперативному лечению, применяли гормонотерапию дюфастоном. Дюфастон назначали в дозировке 10 мг 2 раза в день с 16 (5)-го по 25-й дни менструального цикла в течение 3–6–12 мес (в зависимости от степени выраженности мастопатии и степени гинекологических нарушений). При необходимости больной назначали курс поддерживающей терапии: витамин Е (сумма токоферолов), фитоэстрогены.
   Оценку клинической эффективности проводимого лечения осуществляли через 6–12 мес по следующим критериям:
   • по субъективной оценке: уменьшение болевого синдрома, снижение отечности тканей, уменьшение нагрубания молочных желез в предменструальный период расценивали как положительный терапевтический эффект;
   • по данным осмотра и пальпации молочных желез. Положительную динамику отмечали, если пальпаторно участки тяжистости, дольчатость, очаги уплотнения уменьшались, снижалась степень нагрубания, отсутствовали “рецидивы” узловых образований;
   • ультрасонографические исследования проводились через 6 мес с момента начала терапии. Положительную динамику отмечали, если происходило уменьшение диаметра протоков, уменьшение количества и диаметра кист, а также их исчезновение. При увеличении количества и размеров кистозных полостей, дальнейшем расширении протоков шла речь о прогрессировании заболевания;
   • рентгеномаммографическое исследование. Проводили после консервативного лечения через 12 мес с момента начала терапии. В случае если на маммограммах происходило уменьшение оптической плотности молочных желез за счет уменьшения железистого и кистозного компонентов, а также отсутствовала тенденция к локализации процесса, не возникали новые узловые образования, то это расценивали как улучшение (56,4%) и/или стабилизацию процесса (33,5%).
   После 3-месячного курса лечения уменьшение болевого синдрома отмечали 89,2% женщин, получавших патогенетическое лечение. “Рецидивы” узловых образований были выявлены у 7,1% женщин.
   В течение 6 мес терапии было отмечено “рецидивирование” узловых образований у 8,9% женщин. Положительная динамика при ультразвуковом исследовании была отмечена 97,1% обследованных женщин.
   Через 12 мес терапии “рецидивирование” узловых образований наблюдали у 19,6% женщин. Маммографическое исследование через 12 мес терапии было произведено всем женщинам, получавшим лечение. Снижение степени выраженности мастопатии было отмечено у 61% женщин, у 3,5% было выявлено узловое образование. У 29,5% пациенток какой-либо динамики в состоянии молочной железы выявлено не было.
   За год наблюдения и лечения гинекологических заболеваний в каждом конкретном случае частота повторных оперативных вмешательств на молочной железе снизилась в 5 раз.
   Таким образом, комплексное обследование женщин с гинекологическими и маммологическими заболеваниями по единому алгоритму в условиях единой службы позволило выявить 84,6% гинекологических заболеваний у больных, направленных на хирургическое лечение нераковых заболеваний молочных желез, 80,8% нераковых заболеваний молочных желез у гинекологических больных; комплексное оздоровление женщин позволило снизить число повторных операций с 27 до 5,7%.   

Литература
1. Антонова А.В, Титченко Л.И., Габуния М.С. Акуш. и гин. 1996; 6: 35-8.
2. Бурдина Л.М., Наумкина Н.Т. В сб.: Актуальные проблемы маммологии. Пятый симпозиум, посвященный 10-летию Московского городского маммологического диспансера. М., 2000; 72–9.
3. Егорова А.Г. Социально-экономическое обоснование организации маммологической службы Самарской области. Автореф. дисс… канд. .мед.наук. Самара, 1998.
4. Кира Е.Ф., Роман Л.Д., Кайдун С.П. и др. Материалы научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона “Малоинвазивная хирургия в гинекологии”. М., 1998; .37–40.
5. Радзинский В.Е., Зубкин В.И., Золичев Г.Е. и др. Сб. научных трудов “Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога” Ижевск., 2000; 201–3.
6. Чумаченко П.А., Панкратова Е.С. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Рязань, 1996; 153–5.



В начало
/media/gynecology/03_04/144.shtml :: Sunday, 26-Oct-2003 17:30:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster