Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 4/2003 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Опыт лечения предменструального синдрома комбинированным гормональным контрацептивом 3-го поколения 'Марвелон'


Е.А.Межевитинова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков, руководитель научно-поликлинического отделения – проф. В.Н.Прилепская) РАМН, Москва

Актуальность
   
Предменструальный синдром (ПМС) – часто встречающийся сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.
   Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. Всего насчитывается около 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях.
   Выделяют:
   1. Симптомы, являющиеся результатом нервно-психических нарушений: раздражительность, депрессия, плаксивость и агрессивность. Эти симптомы встречаются у 70–90% женщин.
   2. Симптомы, отражающие вегетососудистые нарушения: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия и изменение АД. Эти симптомы встречаются у 20–40% пациенток с ПМС.
   3. Симптомы, характерные для обменно-эндокринных нарушений: нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд, познабливание и озноб, снижение памяти и зрения, жажда, одышка и повышение температуры тела. Эти симптомы встречаются у 60% пациенток.
   Связь ПМС с овуляцией можно считать доказанной:
   • симптомы ПМС возникают только во 2-ю фазу менструального цикла, симптомы ПМС не наблюдаются до наступления менархе;
   • исчезают в случае развития гипогонадотропной аменореи;
   • не отмечаются во время беременности;
   • не диагностируются после наступления хирургической и естественной менопаузы.
   Поэтому для лечении ПМС с давних времен используются гормональные методы, основанные на подавлении овуляции.
   Пероральные контрацептивы эффективно подавляют овуляцию и циклические процессы ею вызываемые, тормозят пролиферацию эндометрия и уменьшают объем менструальных выделений. КОК вызывают исчезновение изменений, обычно происходящих во 2-ю фазу менструального цикла. Кроме того, они подавляют работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижают ее возбудимость и реакцию на стресс, уменьшают концентрацию эндогенных эстрогенов в плазме крови и снижают концентрацию простагландинов.
 
  Использование монофазных комбинированных оральных контрацептив (КОК) для подавления овуляции представляется перспективным, однако недостаточно изученным процессом.
   В научно-поликлиническом отделении НЦАГиП РАМН (руководитель – проф. В.Н.Прилепская) под наблюдением находились 62 последовательно набранные пациентки с ПМС, использующие КОК "Марвелон", содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела.   

Цель исследования
   
Изучение эффективности лечения симптомов ПМС гормональным монофазным эстроген-гестагенным контрацептивом "Марвелон".

Материалы и методы
   
После получения от пациенток письменного информированного согласия на участие в исследовании был проведен скрининг, в ходе которого оценивали соответствие пациента критериям включения и исключения.
   Критерии включения в исследование: наличие циклического характера возникновения симптомов, "светлый" промежуток между возникновением симптомов – более 7 дней, отсутствие лечения ПМС в течение 3 мес до исследования, исчезновение симптоматики с приходом менструации или сразу после ее окончания.
   Критерии исключения из исследования: тяжелая декомпенсированная форма ПМС, требующая назначения дополнительной комплексной медикаментозной терапии и вмешательства врачей других специальностей, "светлый" промежуток – менее 7 дней, психические расстройства, влияющие на комплаентность больного, присутствие аллергических реакций в анамнезе или в настоящее время на компоненты препарата.
   Всем пациенткам с ПМС был назначен препарат "Марвелон", содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела и относящийся к монофазным высокоселективным комбинированным контрацептивам 3-го поколения с минимальным метаболическим влиянием на организм.
   После окончания исследования был проведен статистический анализ полученных результатов. Количественные данные обрабатывались методами описательной статистики и представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (для данных с ненормальным типом распределения в скобках приводятся медиана и диапазон). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот отклонения. Для оценки внутригрупповой динамики при условии нормального распределения данных и равенства дисперсий использовали парный критерий Стьюдента, при других типах распределения – знаковый критерий Вилкоксона. Динамику изменений пропорций внутри группы оценивали с помощью теста Мак-Немара. Для оценки тенденции к изменению пропорций применяли тест Кохрана–Армитажа на линейный тренд. За уровень статистической значимости принимали p<0,05. Анализ проводился с использованием компьютерного статистического пакета SAS, версия 8.2 (США).   

Результаты исследования и их обсуждение
   
Все принятые в исследование пациентки завершили его полностью согласно протоколу.
   Женщины были в возрасте от 19 до 45 лет и имели субкомпенсированную, среднетяжелую форму течения ПМС. Средний возраст пациенток составил 31,3±2,1 года. 58 (93,5%) женщин имели в анамнезе беременности. Средняя длительность течения ПМС составила 6,03±4,1 года, 49 (79%) пациенток из них не проходили никакого лечения. У 35 (56,5%) женщин отмечались болезненные менструации, у 24 (38,7%) пациенток они были обильные. Появление симптомов ПМС в среднем отмечалось за 6,3 дня до наступления менструации [95% доверительный индекс (ДИ) 4–10; медиана 6; минимальные и максимальные значения – 2 и 17 соответственно]. В лютеиновой фазе менструального цикла у 40 (64,5%) пациенток отмечалась повышенная плаксивость, у 33 (53,2%) – пониженное настроение и депрессия. 50 (80,6%) пациенток предъявляли жалобы на появление болезненности и нагрубания молочных желез, 37 (59,7%) – вздутие живота, 12 (19,3%) – головную боль, 25 (40,3%) – отечность и приступы усиленного потоотделения и 26 (41,9%) – сердцебиение. 25 (40,3%) женщин отмечали повышенную чувствительность к запахам.

Таблица 1. Динамика проявлений симптомов ПМС у женщин до и в процессе контрацепции

Параметры

Исходные

3 мес

6 мес

Динамика, %

Эффектив ность, %

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Раздражительность

58

93,5

47

75,8

29

46,8

-46,7

50

Агрессивность

27

43,5

22

35,5

15

24,2

-19,3

44,4

Плаксивость

39

62,9

30

48,4

21

33,9

-29

46,2

Депрессия

32

51,6

21

33,9

14

22,6

-29

56,3

Головная боль

24

38,7

18

29

17

27,4

-11,3

29,2

Головокружение

23

37,1

           

Тошнота

23

37,1

16

25,8

11

17,7

-19,4

52,2

Рвота

7

11,3

           

Боли в области сердца

10

16,1

7

11,3

3

4,8

-11,3

70

Тахикардия

27

43,6

17

27,4

12

19,4

-24,2

55,6

Повышение АД

12

19,4

8

12,9

4

6,5

-12,9

66,7

Усиление потливости

27

43,6

19

30,6

2

3,5

-40,1

92,6

Чувство онемения конечностей

20

32,3

16

25,8

12

19,4

-12,9

40

Нагрубание молочных желез

54

87,1

38

61,3

12

19,4

-67,7

77,8

Отеки

30

48,4

13

21

10

16,1

-32,3

66,7

Вздутие живота

38

61,3

25

40,3

19

30,6

-30,7

50

Запоры

4

6,5

2

3,5

1

1,6

-4,9

75

Прибавка в массе тела

15

24,2

6

9,7

5

8,1

-16,1

66,7

Зуд кожи

9

14,5

5

8,1

3

4,8

-9.7

66,7

Повышение чувствительности к запахам

34

54,8

21

33,9

13

21

-33,8

61,8

Повышение температуры тела

10

16,1

2

3,5

1

1,6

-14,5

90

Слабость

28

45,2

21

33,9

17

27,4

-17,8

39,3

Утомляемость

37

59,7

23

37,1

19

30,6

-29,1

48,7

Сонливость

17

27,4

9

14,5

7

11,3

-16,1

58,8

Боли внизу живота

23

37,1

11

17,7

6

9,7

-27,4

73,9

Боль в поясничной области

11

17,7

3

4,8

3

4,8

-12,9

72,7

позвоночника

               

Боль в желудке

3

4,8

2

3,5

2

3,5

-1,3

33,3

Таблица 2. Длительность течения некоторых симптомов предменструального синдрома в процессе контрацепции

Симптомы

Исходное количество дней

Через 6 мес

Раздражительность

7,47±4,85

7,15±3,73

Депрессия

7,27±3,11

3,23±0,75 (p<0,01)

Слабость

8,25±5,12

3,12±1,06 (p<0,05)

Плаксивость

6,06±5,32

3,37±2,47

Боли в сердце и тахикардия

6,17±4,45

3,43±0,89 (p<0,05)

Головные боли

7,04±4,23

3,25±1,19 (p<0,05)

Нагрубание и болезненность молочных желез

8,09±3,03

8,32±5,65

Вздутие живота

6,38±4,18

7,34±5,91

Отечность

7,71±4,67

5,98±4,51

Боли внизу живота

5,84±2,51

1,43±0,06 (p<0,05)

Отечность

7,71±4,67

5,98±4,51

   Всем пациенткам был назначен марвелон по 1 таблетке в день в течение 6 мес.
   Отмечена статистически достоверная положительная динамика уменьшения проявлений ПМС (p<0,05) на фоне приема марвелона.
   Динамика основных симптомов ПМС на фоне лечения препаратом "Марвелон" приведена в табл. 1.
   Как видно из табл. 1, эффективность лечения симптомов ПМС составляет от 33,3 до 90% и в среднем равна 55%.
   При лечении препаратом "Марвелон" отмечено достоверное снижение частоты развития большинства симптомов уже на 3-ем месяце использования данного препарата.
   Эффективность КОК 3-го поколения, вероятно, связана с тем, что эстрогены и прогестагены, входящие в состав гормональных контрацептивов, обладают способностью видоизменять нейрогормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связывания с рецепторами к прогестерону и эстрадиолу в ЦНС. Нормальное функционирование гипоталамической области и других отделов головного мозга характеризуется определенным соотношением дофамина, серотонина и ацетилхолина. Именно в гипоталамической области сосредоточены центральные стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи. Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и нейроэндокринная регуляция системы гипоталамус–гипофиз–яичники обеспечивается эндорфинами, вырабатываемыми гипоталамусом. Известно, что применение эстрогенов увеличивает уровень эндорфинов в крови. Медроксипрогестерон и дезогестрел не мешают действию эстрогенов и не оказывают влияния на их концентрацию. Андрогены и андрогенные гестагены инактивируют реакцию ЦНС на вводимые эстрогены и снижают уровень эндорфинов (A.Gehazzani и соавт., 1992). Вероятно, именно этим обусловлено положительное воздействие препарата "Марвелон", содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела на многие нейропсихические симптомы ПМС.
   Назначение гормональных контрацептивов способствует нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме, так как снижает уровень эндогенного эстрогена в организме, избыток которого приводит к стимуляции выработки альдостерона надпочечниками, локальной задержке натрия и воды в клетках, их отеку и появлению такой симптоматики, как головная боль, пастозность нижних и верхних конечностей, боли в молочных железах, в поясничной области и внизу живота и т.д.
   Также имеются данные, что эстрогены стимулируют митоз, т.е. деление клеток в тканях молочной железы, однако не влияют на их гибель (апоптоз), прогестагены, после предварительной подготовкой ткани эстрогенами, снижают концентрацию рецепторов к эндогенным эстрогенам в тканях, активность 17a-оксистероиддегидрогеназы, которая способствует превращению неактивного эстрогена в активный, концентрацию эстрадиола, вызывают пролиферацию эпителиальных клеток и стимулируют как апоптоз, так и митоз. При использовании КОК отсутствуют циклические преобразования и индекс апоптоза и митоза не изменяется, что способствует исчезновению масталгии и мастодинии.
   Кроме того, в условиях ановуляции секреция простагландинов клетками снижается. Пероральные контрацептивы так же, как и чистые гестагены, вызывают снижение порога возбудимости гладкомышечной клетки и снижают ее сократительную активность, тем самым способствуют снижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений мышцы, исчезновению гипоксии, отеков, раздражающих нервные окончания. Использование комбинированных эстроген-гестагенсодержащих монофазных контрацептивов приводит к снижению концентрации эстрогенов, а значит, и простагландинов, и исчезновению или снижению выраженности болевых симптомов.
   Таким образом, нам представляется целесообразным назначение комбинированных оральных контрацептивов для купирования большинства симптомов предменструального синдрома, так как их эффективность достаточно высока. Если в течение 3 мес использования оральных контрацептивов не наступает улучшения, необходимо рекомендовать сочетанную терапию.
   У женщин, у которых марвелон оказался менее эффективен, количество дней проявления синдрома через 6 мес лечения оказалось достоверно меньше (p<0,05) по сравнению с исходными данными (табл. 2).
   Кроме того, у всeх пациенток отмечена нормализация менструального цикла. Его длительность составила 28,5±0,001, продолжительность – 3,2±0,03. Необходимо также отметить эффективность марвелона при дисменорее. Так, 35 (56,5%) женщин перед использованием контрацептива отмечали дисменорею, симптомы которой к 6-му месяцу использования данного препарата отмечали лишь у 6,5% женщин. Кроме того, в течение 6 мес использования марвелона не отмечено возникновения беременности.   

Выводы
   
Таким образом, предменструальный синдром – это достаточно часто возникающее заболевание, этиология и патогенез которого недостаточно изучены, в силу этого нет ни одного лекарственного средства, которое было бы эффективно в отношении всех симптомов предменструального синдрома одновременно.
   Комбинированный низкодозированный оральный контрацептив 3-го поколения "Марвелон", содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, является эффективным препаратом для лечения ПМС. Эффективность лечения, в зависимости от выраженности симптомов, составляет от 33,3 до 90%.
   Различие в состоянии женщины до и после лечения – это различие между женщиной, у которой симптомы заболевания не позволяют ей вести нормальный образ жизни, и женщиной с кратковременным появлением симптомов, не требующим обращения к медикаментозным средствам в дальнейшем.
   Кроме того, использование оральных контрацептивов является высокоэффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин с ПМС, нормализующим ее менструальный цикл и снижающий частоту возникновения дисменореи.   

Литература
1. Белоусов С.А. Популярная пограничная психиатрия. http://epifan123/chat/ru/
Panic.htm Copyright 2000 Yandex.
2. Бороян Р. Клиническая фармакология для акушеров и гинекологов. М., 1997.
3. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Скрябин О.Н. Прожестожель в терапии предменструального синдрома. Журн. акуш. и женских болезней. 2000; 3: 59–61.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Прилепская В.Н. и др. Руководство по планированию семьи. М., 1997.
5. Майоров М.В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии. Провизор 2001; 13. http://provisor.kharkov.ua/arhive/2001/N13/art_38.htm?
rated
6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология СОТИС СПб., 1995; 129–38.
7. Robert L. Reid, S.S.C.Yen. American J Obstet Gynecol 1981; 139: 85.
8. http:/
/www.nedug/ru/lib/ginec/01jcn/ginec33/ginec.htm – Тема: Нейроэндокринные синдромы. СПб.: Медицина, 2001.
9. http://www.medmedia.ru/articles/?id=1537 – Тема: ПМС – предменструальный синдром, 2002.
10. WPA Бюллетень по депрессиям. Половые гормоны и аффективные расстройства у женщин. http://maulder/narod/ru/depression/gormones/htm 2002.
11. http://www.etosos/ru/show/php?o=4&p=135 Что такое ПМС и как с ним бороться? 2002.
12. Ann F. Walker et al. Magnesium Supplementation Alleviates Premenstrual Symptoms of Fluid Retention. Journal of women's health., 1998; 7 (9): 1157–65.
13. Coll Capdevila C et al. Contraception today. New York, 1997.
14. Nikolov R. The role of progestins in hormone replacement therapy. 1996.
15. Montruccoli GC. The remale breast. Rome, 1996.
16. Rozenbaum H. Progestins and safety. Ibid. 1996; 32 (Suppl. H.progestins) Drugs of Today 1996; 32 (Suppl. H).
17. Von Schoultz B et al. Progestins and mammary gland. Ibid 1996; 32 (Suppl. H).



В начало
/media/gynecology/03_04/158.shtml :: Sunday, 26-Oct-2003 17:30:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster