Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 4/2003 ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Масталгия у женщин репродуктивного возраста: клиника, диагностика, лечение


В.Н.Прилепская, А.И.Волобуев, О.Б.Швецова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Масталгия – понятие, классификация
   
Масталгия – уни- и билатеральная боль в молочных железах, называемая также "мастодиния". Масталгия бывает двух типов – циклическая и нециклическая – в зависимости от связи с менструальным циклом.
   Нециклическая масталгия, несвязанная с менструальным циклом, может быть симптомом ряда заболеваний:
   • склерозирующий аденоз – усиление пролиферации эпителия в терминальных протоках и дольках, что приводит к сдавлению нервных окончаний и воспринимается как боль;
   • аденома и фиброаденома молочной железы;
   • реактивный склероз соединительной ткани молочной железы;
   • липосклероз;
   • рак молочной железы;
   • Тейтц-синдром – воспаление костнохрящевых сочленений позвоночника, остеохондроз, плечелопаточный периартрит, межреберная невралгия.
   Циклическая масталгия связана с менструальным циклом и является симптомом предменструального синдрома или связана с диспластическими доброкачественными изменениями в тканях молочной железы [1].   

Масталгия как симптом предменструального синдрома
   
Предместруальный синдром (ПМС) представляет собой совокупность патологических симптомов, возникающих за несколько дней до менструации и исчезающих непосредственно во время менструации или в течение первых дней после нее. Симптомокомплекс данной патологии слагается из признаков нарушений нервной, эндокринной, сосудистой и других систем, обмена веществ. Частота ПМС колеблется в широких пределах, увеличиваясь с возрастом [2].
   Чаще всего боли, нагрубание и болезненность молочных желез являются следствием эндокринно-обменных нарушений при отечной форме ПМС. Масталгию объясняют межтканевым отеком, набуханием клеток, сдавлением нервных окончаний, усиленной пролиферацией клеток.
   Патогенез ПМС недостаточно изучен, существует множество теорий:
   • Низкие уровни прогестерона
   • Высокие уровни эстрогена
   • Нарушение эстроген/прогестеронового соотношения
   • Повышенная активность альдостерона
   • Увеличение активности в системе ренин-ангиотензин
   • Усиление адреналовой активности
   • Уменьшение количества эндогенных эндорфинов
   • Субклиническая гипогликемия
   • Изменения метаболизма катехоламинов
   • Ответная реакция на действие простагландинов
   • Дефицит витаминов
   • Повышенная продукция пролактина
   Возможно также, что возникающая после стрессовой ситуации аутосенсибилизация к половым гормонам является одним из факторов патогенеза ПМС.
   Результаты последних исследований указывают на циклические изменения активности эндогенных опиодов как возможную патофизиологическую основу ПМС. В течение нормальной лютеиновой фазы прогестерон (один или вместе с эстрогеном) может повышать опиоидную активность в мозге в виде циклической смены воздействия опиоидов и их прекращения. Избыточное воздействие или резкое прекращение могут быть триггером развития психоэндокринных проявлений ПМС. Действительно, введение высоких доз налоксона (антагониста опиатных рецепторов) здоровым добровольцам вызывает симптомокомплекс, почти идентичный ПМС [3].
   Предложена гипотеза, согласно которой триггерным механизмом появления симптомов ПМС являются наблюдаемые при регрессии желтого тела колебания уровня половых стероидов, которые запускают всю цепь нейромедиаторных процессов, участвующих в гормональной подготовке следующего цикла: увеличение уровня и частоты пульсирующих выбросов ЛГ, связанных с изменением содержания серотонина и b-эндорфина [4].
   Эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС путем взаимодействия с цитоплазматическими рецепторами стероидных гормонов и прямого влияния на функцию мембраны нейронов и синаптогенез [5, 6]. При этом эффект гормонов противоположный. Эстрогены потенциируют серотонинергическую, норадренергическую и опиатергическую активность мозга, оказывают "возбуждающее действие". Прогестерон, точнее его активный метаболит (аллопрегненалон), воздействуя на ГАМКергические механизмы, оказывает седативное действие. Однако изменения уровня половых гормонов, наблюдаемые в лютеиновую фазу менструального цикла, не могут прямым путем приводить к возникновению симптомов ПМС, так как отмечаются у всех женщин. В основе патогенеза заболевания, возможно, лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов, "нейробиологическая предрасположенность" этих женщин к возникновению ПМС в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые могут усугубляться под воздействием неблагоприятных внешних воздействий [4].
   Сторонники гормональной теории рекомендуют лечение гормонами.
   Одни авторы утверждают, что лечение гестагенами способствует нормализации психопатологических нарушений и уменьшению задержки жидкости [7, 8], другие констатировали ухудшение течения ПМС [9]. Сообщают о том, что прием синтетического прогестерона приводит к его накоплению в организме и уменьшению синтеза собственного на длительное время, в результате конкурентного взаимодействия с рецепторами прогестерона, что еще больше усугубляет симптомы ПМС. Сторонники этого утверждения отмечают хороший терапевтический эффект при использовании натурального прогестерона [10, 11].
   Считается, что нагрубание молочных желез наряду с некоторыми другими клиническими проявлениями является результатом вызванного эндорфинами увеличения уровней пролактина, вазопрессина и ингибирующего их влияния на действие простагландина E1.
   Теория о роли простагландинов предполагает, что нарушение их синтеза в тканях репродуктивной системы может способствовать возникновению ряда симптомов, в том числе и масталгии. Простагландины тормозят аденилатциклазы, которые стимулируют ЛГ, непосредственно влияют на функцию клеточных мембран лютеальных клеток, способствуя созреванию фолликула, его разрыву с выходом зрелой яйцеклетки и продукции прогестерона [12].
   Установлено, что уровень сывороточного PgF2a значительно выше у больных с ПМС и депрессией, фиброзно-кистозной мастопатией, чем у здоровых женщин. Так как PgF2a синтезируется из арахидоновой кислоты, то ряд авторов предлагают ограничивать содержание животных жиров в диете [13].
   Ряд исследователей указывают на большое значение пролактина в патогенезе ПМС.
   Предполагают, что высокие концентрации ПРЛ в ранней фолликулярной фазе (в жидкости малых фолликулов) тормозят секрецию прогестерона, а более низкий уровень ПРЛ в зрелых фолликулах действует пермиссивно, способствуя усилению секреции прогестерона [3].
   Имеются наблюдения, показывающие, что пролактин вовлечен в регуляцию водного и электролитного баланса в молочной железе. Увеличение сывороточного пролактина может вызвать задержку жидкости и электролитов в молочной железе, тем самым вызывая боль и напряжение. В дальнейшем это подтверждается при наблюдении за пациентками, которые получают терапию, направленную на подавление продукции пролактина: молочные железы у них становятся менее напряженными, более мягкими, уменьшаются в размерах [2].
   Есть данные о том, что повышение концентрации пролактина способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона, а также антидиуретическому эффекту вазопрессина [15].
   В последнее время уделяется внимание роли дофамина в патогенезе ПМС. Дофамин способствует выведению натрия, не изменяя при этом общий почечный кровоток. Во вторую фазу цикла обнаружено увеличение экскреции альдостерона с мочой, что вызывает нарушения в системе ренин-ангиотензин-альдостерон и способствует задержке жидкости. Поскольку в норме секреция альдостерона находится под влиянием максимального тонического дофаминергического торможения, изменение функциональной активности дофамина может вести к повышению экскреции альдостерона [13]. По-видимому, дофаминергической дисфункцией обусловлен избыточный уровень ПРЛ [15].
   Задержку жидкости при ПМС также связывают с влиянием серотонина. Серотонин и мелатонин контролируют ренин-ангиотензиновую систему путем обратной связи [13]. Серотонин участвует в контроле секреции пролактина. Под воздействием серотонина увеличивается секреция пролактин-рилизинг-факторов [16].
   Таким образом, патогенез масталгии при ПМС является, скорее всего, следствием гиперпролактинемии или других факторов, приводящих к ней.
   При обследовании у больных с ПМС были обнаружены повышенные уровни ПРЛ [16, 17]. Однако некоторым ученым не удалось выявить повышения его концентрации у больных с ПМС [18, 19]. Было высказано предположение, что при ПМС отмечается повышенная тканевая чувствительность к нормальным уровным ПРЛ [20]. Это несоответствие в настоящее время можно объяснить гетерогенностью циркулирующего в крови ПРЛ. При различных биологических и патологических состояниях соотношение биологически активного и иммунореактивного ПРЛ может значительно колебаться. Известны следующие основные изоформы циркулирующего ПРЛ: "малый", "большой", "большой-большой", гликолизированная форма ПРЛ. Гетерогенные формы ПРЛ обнаружены как в норме, так и при патологических состояниях. "Большой" и "большой-большой" формы ПРЛ, видимо, имеют более низкое сродство к рецепторам, чем другие формы. Получены данные о функциональной гетерогенности популяции лактотрофов и структурных различиях рецепторов к пролактину в тканях-мишенях, что может модулировать периферическое действие пролактина [3].
   При сравнении с плацебо показана эффективность бромокриптина для уменьшения отечности и напряженности молочных желез, улучшения настроения. Очевидно, бромокриптин уменьшает задержку жидкости в организме путем коррекции допаминергической функции и подавляет секрецию альдостерона. Терапия бромокриптином наиболее эффективна при назначении его в циклическом режиме. Возможной его причиной при назначении в постоянном режиме является гиперторможение секреции пролактина, что приводит к недостаточности желтого тела [13].   

Масталгия как симптом мастопатии
   
Циклическая масталгия является начальным и одним из основных симптомов диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.
   На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора развития мастопатии и поэтому она считается полиэтиологичным заболеванием, связанным как с генетическими предпосылками, так и с влиянием окружающей среды. Установлен целый ряд так называемых факторов риска, характеризующих индивидуальную предрасположенность женщины к данной патологии. Факторы риска не предопределяют развитие заболевания, а существенно увеличивают вероятность его возникновения [21].
   К основным этиопатогенетическим факторам возникновения доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез относятся: отягощенная наследственность, особенности репродуктивного анамнеза, перенесенные гинекологические заболевания и сопутствующие заболевания половых органов, эндокринные нарушения, изменение процессов метаболизма, состояние соматических систем, социально-бытовые факторы и сексуального характера, состояние нервно-психической сферы и личностные особенности больной.
   Многими признается факт увеличения риска рака молочной железы при наличии отягощенной наследственности по этому заболеванию. Крайне редко встречаются данные о влиянии наследственных факторов на возникновение и развитие мастопатии. Выявлено повышение риска заболевания мастопатией в 11,9 раза женщин, среди родственников которых были больные раком молочной железы. По данным Л.Н.Сидоренко (1998), при обследовании 1224 пациенток на эндокринные и обменные заболевания указывали 35%, на доброкачественные опухоли – 5%, на рак молочной железы – 5,1%, на злокачественные опухоли других локализаций – 18,1% пациенток. Роль наследственности в этиологии мастопатии остается сложным и спорным вопросом. Считают, что генетически передается как "неполноценность" ткани молочной железы, так и нарушение гормонального статуса организма при наивысшей избирательности чувствительности молочной железы к гормональным воздействиям [22].
   Данные клинического осмотра больной могут рассматриваться и как эпидемиологические факторы, причинно связанные с генетическими особенностями, а также особенностями развития и условиями жизни больной. Так, нарушения процессов метаболизма имеют большее значение у пациенток 45–49 лет. По данным Л.Н.Сидоренко (1991), у 16,8% больных мастопатией в возрасте до 45 лет отмечено ожирение I и II степени, в возрасте 45 лет и старше ожирение констатировано у 46,2% человек.
   Среди факторов, приводящих к возникновению дисгормональной гиперплазии молочных желез, немаловажная роль принадлежит нарушению инактивирующей функции печени. Как известно, в печени происходят ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. Заболевания гипатобилиарной системы инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочных железах при заболеваниях печени. По данным различных исследований, частота встречаемости гепатитов и холециститов у пациенток с мастопатией составляет 25,4 и 48,9% соответственно. При этом обнаружено, что частота появления больных мастопатией, страдающих этими заболеваниями, увеличивается с возрастом [23].
   В значительной степени на молочные железы влияют гормоны поджелудочной железы, в частности инсулин, который вместе с прогестероном, пролактином и кортикостероидами обусловливает развитие в них протоков [24]. Кроме того, гипогликемия является мощным стимулом секреции пролактина, который играет важную роль в генезе мастопатии. У пациенток с сахарным диабетом частота мастопатий достигает 67–70% (Е.А.Межевитинова, неопубликованные данные). Возможно, определенную роль играет также тот факт, что в островках поджелудочной железы выявлены рецепторы к пролактину [3].
   Значительную роль в развитии мастопатии играет и иммунная система [25]. Доказано, что дисгормональные гиперплазии молочных желез сопровождаются угнетением иммунных реакций. Наряду с клетками гипофиза способностью вырабатывать пролактин обладают клетки иммунной системы (лимфоциты, тимоциты, нейтрофилы). В этих клетках обнаружены рецепторы к пролактину у млекопитающих. Предполагают, что ПРЛ может выполнять функцию иммуномодулятора [3].
   Тироксин и трийодтиронин играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы. В литературе накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о связи мастопатии с заболеваниями щитовидной железы. У 64% женщин с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы [21, 24, 26]. При мастопатии чаще наблюдается снижение функции щитовидной железы. Гипотиреоз повышает риск возникновения мастопатии в 3,8 раза [22, 23]. У пациенток с первичным гипотиреозом в 40% случаев присутствуют повышенные уровни ПРЛ. Большинство исследователей придерживаются мнения, что гиперпролактинемия при гипотиреозе является следствием повышенного уровня тиреолиберина. В результате изучения суточной секреции ПРЛ и тиреотропного гормона (ТТГ) было установлено, что ритм секреции двух гормонов различен и пики повышения их уровня в крови не совпадают, поэтому предположили, что снижение уровня тиреоидных гормонов в крови приводит к увеличению чувствительности пролактотрофов к тиролиберину, что и приводит к гиперпролактинемии. Также возможными механизмами гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе являются снижение высвобождения гипоталамического ДА и снижение чувствительности, а возможно, и количества рецепторов к ДА на лактотрофах [3, 27].
   Клинические наблюдения подтверждают, что доброкачественная патология молочных желез обусловлена репродуктивными факторами. Фиброзно-кистозная болезнь встречается только у женщин с функционирующими яичниками, и симптомы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) спонтанно регрессируют после менопаузы.
   Большинство больных с гинекологическими, а особенно с гинекологическими эндокринными заболеваниями страдают теми или иными заболеваниями молочных желез. При этом наиболее высокую группу риска патологии молочных желез составляют женщины с гиперпластическими заболеваниями половых органов. По данным Л.М.Бурдиной (1993) [28], структура патологии молочных желез у больных с нейроэндокринной генитальной патологией представлена следующим образом:
   1. Гиперпластические заболевания – 65,4%
   2. Преждевременные инволютивные изменения – 32,5%
   3. Узловые пролифераты – 6,5%
   Риск возникновения мастопатии повышается под влиянием следующих факторов: отсутствие беременности и родов, поздняя первая беременность, искусственное прерывание беременности, отсутствие, кратковременность и очень длительный период грудного вскармливания (более года).
   Данные по эндокринной этиологии мастопатии продолжают оставаться противоречивыми. Модель о роли относительной гиперэстрогении, широко распространенная с времен Гешиктера (1941), поддержана большинством клинических и экспериментальных данных [29–32]. Следует отметить, что при прогестерон-дефицитных состояниях избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочной железы и нарушение рецепторного аппарата.
   Однако анализ содержания гормонов в плазме крови не всегда успешно иллюстрировал этот патогенетический механизм. В то время как большинство авторов обнаружили лютеиновую недостаточность у женщин с мастодинией и мастопатией [33–36], другие исследования показали нормальные уровни прогестерона [22, 37–39, 42, 44].
   В литературе имеются сообщения об исследованиях, в которых обнаружены недостаточность желтого тела и гиперактивность пролактина в ответ н поступление тиреотропного гормона у женщин с циклической масталгией [40, 41], но не обнаружено никакого эндокринного дисбаланса у женщин с сонографически подтвержденной фиброзно-кистозной мастопатией [42].
   Экспериментальные и клинические наблюдения поддерживают мнение, что мастодиния и морфологически подтвержденная фиброзно-кистозная мастопатия являются эстрогензависимыми [30, 43, 44]. Клинические наблюдения доказывают важность пролактина в патогенезе мастодинии, когда у женщин с мастопатией в стрессовых ситуациях усиливается дискомфорт молочных желез. Латентная гиперпролактинемия может играть центральную роль в патогенезе мастопатии.
   Гиперактивность пролактина может быть результатом увеличенной активности эндогенного эстрогена [45]. Эстрогены оказывают важное влияние на секрецию пролактина. Они активно связываются на мембранах нейронов аркуатного ядра гипоталамуса и ингибируют активность тирозингидроксилазы, что приводит к уменьшению продукции эндогенного дофамина. Снижение дофаминергического тонуса способствует увеличению секреции пролактина. Кроме того, эстрогены можно считать непосредственными стимуляторами секреции пролактина, так как они активизируют экспрессию гена, отвечающего за синтез пролактина. Кроме того, эстрогены сенсибилизируют лактотрофы к стимулирующим влияниям других пролактин-рилизинг-факторов, например к гонадотропин-рилизинг-гормону. Пролактинстимулирующими свойствами обладают не только натуральные эстрогены, но и их синтетические аналоги [14].
   Как известно, пролактин ответственен за синтез молока. Во время двухфазного менструального цикла, секреторные процессы, происходящие под действием пролактина, сводятся к минимуму и весь образовавшийся секрет абсорбируется внутри терминальных протоков. Вследствие относительной гиперэстрогении и последующей гиперпролактинемии, вероятно, происходит нарушение этого физиологического процесса. Стаз секреции является препятствием в протоке, приводит к переполнению жидкостью сегмента протока и его перерастяжению. Женщина может ощущать дискомфорт в области молочной железы (мастодинию). Этот дискомфорт может продолжаться до тех пор, пока количество эстрогенов не уменьшится. В лютеиновую фазу образуется прогестерон, который вызывает увеличение размера протока, и боль усиливается. В дальнейшем, в области перерастянутого сегмента, происходит образование фиброзных наложений и формирование фиброзно-кистозного узелка [46].
   Таким образом, доброкачественные изменения молочных желез морфологически представлены протоковой или долевой гиперплазией, перидуктальным фиброзом, увеличенной внутрипротоковой секрецией с увеличением кистозных структур и аденозом клеток, гипертрофией протоков. Экспериментально доказано, что появление этих изменений связано с гиперэстрогенией и гиперпролактинемией.   

Актуальность проблемы
   
Разработка принципов рациональной тактики диагностики и лечения заболеваний молочных желез является одним из важнейших разделов программы охраны здоровья матери и ребенка [28].
   Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало, что они тесно связаны с циклическими изменениями репродуктивной системы [2, 47].
   Работами ряда авторов показана физиологическая и патофизиологическая взаимосвязь половых органов и молочных желез [22, 48–50].
   Очевидно, что необходимо своевременно диагностировать патологические изменения молочных желез на самых ранних стадиях их развития.
   К сожалению, эта проблема до настоящего времени остается нерешенной. Немаловажную роль в этом играет недостаточное внимание к начальным симптомам дисгормональной патологии молочных желез, а также отсутствие четкого представления о диагностических возможностях некоторых современных методов исследования молочных желез.
   Масталгия – одна из основных причин, побуждающих женщину обратиться к врачу.
   К настоящему времени нет четкого определения масталгии. К масталгии, называемой иногда мастодинией, относят набухание, напряжение, уплотнение молочных желез, а также наличие тянущих, ноющих, колющих, иррадиирующих болей в молочных железах.
   Также до сих пор не определена терминология предменструальной масталгии. Так, в литературе, касающейся вопросов ПМС, циклическую масталгию рассматривают как один из его симптомов. Однако данные на этот счет весьма противоречивы и четкая связь масталгии и ПМС не доказана [51, 52].
   Циклическая масталгия может быть начальным и основным симптомом мастопатии, однако в ряде случаев это заболевание протекает бессимптомно [53].
   Согласно данным литературы, от 41 до 69% женщин отмечают предменструальный "дискомфорт" молочных желез. Выраженная масталгия снижает трудоспособность женщины, нарушает качество жизни. Отмечено, что масталгия снижает сексуальную активность у 48% женщин, нарушает социальную адаптацию у 12%, ухудшает условия труда и учебы у 8% пациенток [51]. Небольшая часть исследователей рассматривают циклическую масталгию как фактор потенциального риска для развития рака молочной железы [53–55].
   Вопросы лечебной тактики при масталгии являются предметом обсуждения. Гормональные препараты являются патогенетически наиболее обоснованными, однако могут вызывать побочные эффекты. В настоящее время возникла необходимость применения новых, более эффективных лекарственных препаратов, которые могли бы заменить традиционные схемы лечения дисгормональной патологии молочных желез и в то же время не оказывали бы системных реакций.
   Изучение этих актуальных вопросов представляется чрезвычайно важным и, в известной степени, могло бы способствовать повышению качества диагностики, профилактики и лечения заболеваний молочных желез.
   Все изложенное выше явилось основанием для проведения настоящего исследования.
   Цель исследования – разработка тактики ведения больных с масталгией на основании изучения клинико-диагностических особенностей масталгии и эффективности локальной терапии.
   Из 330 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся в научно-поликлиническое отделение НЦГиП РАМН, отобрано 142 пациентки с масталгией. Частота масталгии среди женщин репродуктивного возраста составила 43%.
   Были сформированы следующие группы пациенток. В первую группу вошли 52 женщины раннего репродуктивного возраста – от 18 до 35 лет, средний возраст составил 29 лет, во вторую – 90 женщин позднего репродуктивного возраста – от 36 до 44 лет, средний возраст – 41 год.
   Все пациентки были обследованы с применением современных методов. Состояние репродуктивной и эндокринной систем оценивали по результатам клинического, ультразвукового и гормонального методов обследования. Состояние молочных желез оценивали по данным клинического, ультразвукового, рентгенологического и магнитно-резонансного методов исследований.
   Особенностью соматического статуса пациенток с масталгией явились частые инфекционные заболевания, субклинические формы гипер- и гипотиреоза, патология желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, которые одинаково часто встречались в обеих возрастных группах.
   По данным анамнеза, обращает на себя внимание характер сопутствующей патологии. Так, у женщин раннего репродуктивного возраста в структуре гинекологических заболеваний чаще встречались воспалительные заболевания половых органов (82,7%), в позднем репродуктивном – гиперпластические процессы, такие как гиперплазия эндометрия (62,2%), миома матки (38,3%), эндометриоз (41,5%).
   Выявлены следующие изменения гормонального статуса: в раннем репродуктивном возрасте – гипопрогестеронемия (28,8%) и гипопролактинемия (30,8%) при нормальном уровне эстрогенов (76,9%); в позднем репродуктивном – гипопрогестеронемия (81,7%), гиперэстрогенемия (70%) и нормопролактинемия (73,3%).
   В результате комплексного обследования определена структура молочных желез у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста.
   При этом базовым методом в раннем репродуктивном возрасте явилось УЗИ молочных желез. Его простота, безвредность, возможность многократного применения общеизвестны. В позднем репродуктивном возрасте "золотым стандартом" в диагностике заболеваний молочных желез является рентгеномаммография, как наиболее эффективный и доступный метод.
   Данные ультразвукового обследования молочных желез у пациенток 1-й группы представлены в табл. 1.
   Данные рентгенологического обследования молочных желез у пациенток 2-й группы представлены в табл. 2.
   Таким образом, выявлены нормальная структура молочных желез у 40,4% и диффузные формы ФКМ у 48,1% женщин раннего репродуктивного возраста. В позднем репродуктивном возрасте выявлены нормальная структура у 8,9% и диффузные формы ФКМ у 80% женщин. Частота узловых форм мастопатии составила 11,5 и 7,8% соответственно.
   Полученные результаты показали, что у пациенток с масталгией и мастопатией в структуре молочных желез преобладают гиперплазия железистой ткани и мелкие кисты по сравнению с другими диспластическими процессами.
   Пациентки с нормальной структурой молочных желез были расценены как пациентки с предместруальным синдромом. У них имели место другие симптомы предместруального синдрома различной степени выраженности: сниженная работоспособность, раздражительность, отечность лица и пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи и некоторые другие.   

Таблица 1. Результаты ультразвукового обследования молочных желез у женщин 1-й группы

Состояние молочных желез

Число женщин

абс.

%

Нормальное состояние молочных желез

21

40,4

Диспластические процессы молочных желез:

– Железисто-кистозная ФКМ

15

28,8

– ФКМ с преобладанием фиброзного компонента

0

0

– Фиброзно-жировая трансформация

2

3,8

– Смешанная форма ФКМ

8

15,5

– Узловые формы

6

11,5

Всего...

52

100

Таблица 2. Результаты рентгенологического обследования молочных желез у больных 2-й группы

Состояние молочных желез

Число женщин

абс.

%

Нормальное состояние молочных желез

8

8,9

Диспластические процессы молочных желез:

– ФКМ с преобладанием железистого компонента

17

18,9

– ФКМ с преобладанием фиброзно-кистозного компонента

20

22,2

– Фиброзно-жировая трансформация

8

8,9

– Смешанная форма ФКМ

30

33,3

– Узловые формы

7

7,8

Всего...

90

100

Лечение
   
С целью локальной терапии масталгии применялся препарат "Прожестожель" 1% гель, содержащий натуральный прогестерон для накожного применения на область молочных желез, производств лаборатории Безенс-инковеско, Франция. Накожные его аппликации применяются с целью повышения концентрации натурального прогестерона в тканях молочной железы. Показания к его применению: мастопатия и масталгия. Противопоказаний к нему не выявлено.
   Прожестожель оказывает свое биологическое действие прямым путем – связываясь с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам, и непрямым – снижая актвность 17b-оксистероиддегидрогеназы, которая способствует превращению эстрона и сульфат эстрона в эстрадиол.
   С помощью аппликатора по 2,5 г геля наносили на кожу каждой молочной железы 1 раз в день в течение всего менструального цикла. Продолжительность курса лечения, как правило, составляла 2–3 менструальных цикла.
   В процессе лечения 7 больных выбыли из исследования: 1 – в связи с наступлением беременности, 6 – в связи с неприемлемостью использования препарата (гелевая основа частично остается на коже в течение нескольких часов и требует повторной водной процедуры).
   Эффективность лечения пациенток с масталгией составила 94,6%, приемлемость – 93,7%.
   В результате лечения обнаружено уменьшение признаков интерстициального отека и уменьшение количества железистой ткани молочных желез, подтвержденные данными МРТ. Более эффективное лечение масталгии при нормальной структуре молочных желез отмечено во 2-й группе (100% эффект по сравнению с 57,2% в раннем репродуктивном возрасте), что обусловлено слабой чувствительностью ткани молодых нерожавших женщин к экзогенному прогестерону.   
   Отмечено, что при лечении масталгии у части женщин наступила частичная, а в некоторых случаях полная нормализация структуры молочных желез.
   Более эффективное лечение мастопатии у пациенток с масталгией отмечено в раннем репродуктивном возрасте (80% пациенток имели полный эффект по сравнению с 14% пациентками позднего репродуктивного возраста), что обусловлено, по-видимому, начальными стадиями процесса у этих женщин. При этом отмечалось уменьшение количества железистой ткани, реже – уменьшение размеров и исчезновение мелких кист.
   Пациенткам с рецидивом масталгии было рекомендовано продолжать применять прожестожель по указанной выше схеме в предменструальные дни.
   При исследовании уровня прогестерона в сыворотке крови во 2-ю фазу менструального цикла отмечено некоторое его уменьшение после окончания лечения (p<0,05), что говорит о попадании препарата в системный кровоток.
   Следует отметить, что препарат в использовавшейся дозе и режиме не влиял на продолжительность менструального цикла и объем менструального кровотечения, не вызывал гестагензависимых побочных реакций, таких как межменструальные кровянистые выделения, диспептические расстройства, боли в области печени, увеличение массы тела, снижение голоса, головная боль и др.
   Таким образом, в соответствии с поставленной целью проведенное исследование показало, что масталгия часто встречается у пациенток репродуктивного возраста и обусловлена в основном диффузными формами мастопатии. Исследование позволило решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с выбором методов диагностики и лечения заболеваний молочных желез. Тактика ведения пациенток с масталгией определяется результатами комплексного обследования, которое в первую очередь должно быть направлено на изучение структуры молочных желез. При этом базовым методом в раннем репродуктивном возрасте является УЗИ, в позднем – рентгенологический. Лечение пациенток с масталгией должно быть комплексным и направлено на нормализацию структуры молочных желез, лечение сопутствующей гинекологической, эндокринной, соматической патологии с учетом гормонального статуса. Учитывая выявленную гипопрогестеронемию при двухфазном менструальном цикле, обосновано локальное применение прожестожеля, который не только способствует исчезновению масталгии, но и приводит к нормализации структурных изменений. У пациенток с нормальной структурой молочных желез лечение должно быть направлено на лечение предместруального синдрома, а прожестожель может быть использован в качестве адъювантной терапии на протяжении 3 мес. У пациенток с мастопатий прожестожель обосновано применять в комплексной патогенетической терапии для уменьшения симптомов масталгии.   

Литература
1. Soderqvust G, Olsson H, Wilking N et al. Metabolism of oestrone sulfate by normal breast tissue: influence of menopausal status and oral contraceptives. J Steroid Biochem Mol Biol 1994; 48: 221–4.
2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 2000.
3. Марова Е.И., Вакс В.В., Дзеранова Л.К. Гиперпролактинемия у женщин и у мужчин. Пособие для врачей. Pharmacia&Upjohn.
4. Ткаченко Н.М., Сметник В.П., Ильина Э.М. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у женщин в динамике менструального цикла и у больных с предменструальным синдромом. Акуш. и гин. 1991; 10: 52–6.
5. Бабичев В.Н. Физиология гормональной рецепции. Л., 1986; 70–98.
6. Munday MR, Brush MG, Taylor RW. Correlation between progesterone, oestradiol and aldosterone levels in the PMS. Clin Endocrin 1981; 14 (1): 1–9.
7. Sharma V. Premenstrual syndrome. Practitioner 1982; 226 (6): 1091–8.
8. Steward MA, Dalton KM. Progesterone as contraceptive in severe PMS suffers. British J of Family Planning 1994; 4: 22–3.
9. Tiemstra JD, Patel K. Hormonal therapy in management of premenstrual syndrome. J Am Board Fam Pract 1998; Sep./Oct. 11 (5): 378–81.
10. Kraemer GR, Kraemer RR. PMS: diagnostic and treatment experience. J Women's Health. 1998; Sep 7 (7): 893–907.
11. Massil H, O'Brien PM. PMS. Br Med J 1986; 2 (6557): 1289–92.
12. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М., 1995.
13. Сметник В.П., Комарова Ю.А. Предменструальный синдром. Акуш. и гин. 1986; 5: 3–5.
14. Иловайская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина. Нейроэндокринный контроль и регуляция секреции. Акуш. и гин. 2000; 5: 42–4.
15. Комарова Ю.А. Предместруальный синдром у женщин переходного возраста. Дис. ... канд. мед. нук. М., 1987.
16. Комарова Ю.А., Сметник В.П. Клинико-гормональная характеристика кризовой формы предменструального синдрома. Акуш. и гин. 1998; 3: 35–8.
17. Кузнецова М.Н. Предменструальный синдром. Гинекологическая эндокринология. М., 1980; 368–96.
18. Backstrom T, Aakvaag A. Plasma prolactin and testosteron during the luteal phase in women with premenstrual tension syndrome. Psychoneuroendocrinology. 1981; 5 (3): 245–81.
19. O'Brien PM, Symonds EM. Prolactin levels in the PMS. Br J Obstet Gynecol 1982; 89 (4): 306–8.
20. Horrolin DF. Prolactin as regulator of fluid and electrolyte metabolosm in mammals. Fed Prac 1980; 39 (8): 2567–70.
21. Практическая гинекология./Под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕД-пресс. 2001; 125–76.
22. Сидоренко Л.Н. Молочная железа. Как уберечь себя от рака. СПб., 1998; 704 с.
23. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. М., 1991.
24. Тагиева Т.Т. Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин позднего репродуктивного возраста. Гинекология. 2001; 3 (3): 107–10.
25. Нумкина Н.Г. Новые подходы к диагностике и лечению фиброзно-кистозной болезни молочной железы. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
26. Олейник В.А., Эпштейн Е.В., Савран Е.В. Гиперпролактинемия и гипотиреоз (синдром Ван-Вика–Росса–Геннеса). Проб. эндокринол. 1996; 31 (42): 40–3.
27. Ткачева И.А. Состояние щитовидной железы у больных мастопатиями и злокачественными новообразованиями молочных желез. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.
28. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1993.
29. Mauvais-Jarvis P, Kuttenn F. Benign Breast Disease. Curr Ther Endocrinol Metab 1994; 5: 364–70.
30. Runnebaum B, Rabe T. Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine. 1997; 1: 585–99.
31. Schindler AE, Campagnoli C et al. Aspects of progestin activity on the breast. Maturitas 1998; 29: 61–5.
32. Wang DY, Fentiman IS. Epidemiology and endocrinology of benign breast disease. Breast Can Res 1985; 6: 5–36.
33. De Boever J, Verheuger C et al. Steroid concentrations in serum glandular breast tussue, and breast cystic fluid of control and progesterone-treated patients. In: Angeli A, Bradlow HL, Dogliotti L (eds). Endocrinology of cestic breast disease. 1983; Raven, New York, 93–99.
34. Martin PM et al. Studuies on clinical, hormonal and pathological correlations in breast fibroadenomas. J Steroid Biochem 1978; 9: 1251–5.
35. Rolland PH, Martin PM et al. Benign breast disease: studies on prostaglandin E2, Steroids and thermographic effects of inhibitors on prostaglandin biosynthesis. Obstet Gynec 1979; 54: 715–8.
36. Sutrik-Ware LR et al. Inadequate corpus luteum function in women with benign breast disease. J Clin Endocrinol Metab 1977; 44: 771–4.
37. England PS et al. Sex hormones on breast disease. Brit J Surg 1975; 62: 806–9.
38. Swain MC et al. Plasma oestradiol and progesterone in benign breast disease. Europ J Cancer 1973; 9: 553–6.
39. Walsh PV et al. Luteal phase unction and benign breast disease. In: Baum M, George WD, Hughes LE (eds) Benign breast disease. Royal Society of Medicine, London 1984; 76: 115–20.
40. Ayers JWT, Gidwani GP. The "luteal breast": hormonal and sonographic investigation of benign breast disease in patients with cyclic mastalgia. Fertil Steril 1983; 40 (5/6): 779–84.
41. Kumar S. Prolactin response to thyrotropin-releasing hormone stimulation and dopaminergic inhibition in benign breast disease. 1984; Cancer 53: 1311–5.
42. Sundaram GS et al. Serum hormones and lipoproteins in benign breast diseases. Cancer Res 1981; 41: 3814–6.
43. Gorins A, Cordray JP. Hormonal profile of benign breast disease and premenstrual mastodynia. Eur J Gynec Oncol 1984; 1: 1–10.
44. Parlati E et al. Hormonal profile in benign breast disease. Endocrine status of cyclical mastalgia patients. J Endocrinol Invest 1988; 11 (9): 679–83.
45. Watt-Boolsen S et al. Serum prolactin and estradiol levels in women with cyclical mastalgia. Horm Metab Res 1981; 13: 700–2.
46. Eskin A. Bernard. The Menopause – Comprehensive Management. New York, London, 2000.
47. Бубликов И.Д. Гормональный статус и некоторые аспекты лечения больных диффузной мастопатией. Дис. ... канд. мед. наук. Рязань, 1998.
48. Самойлова Т.Е. Роль функционального состояния репродуктивной системы у больных мастопатией для выбора лечебной тактики. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1987.
49. Оразвалиева Д.Р. Состояние молочных желез у больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованими яичников. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1987.
50. Пиддубный М.И. Сочетание миомы мтки с дисгормональной патологией молочных желез. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1994.
51. Ader DN, Browne MW. Prevalence and impact of cyclic mastalgia in a United States clinic-based sample. Am J Obstet Gynec 1997; 177 (1): 126–32.
52. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. РМЖ. 2000; 8, 18 (119): 768–71.
53. Ayers JWT, Gidwani GP. Fertil Steril 1983; 40 (5/6): 779–84.
54. Cowan Linda D, Gordis L, Tonascoa JA, Jones GS. Breast Cancer Incidence in Women With History of Progesterone Deficiency. Am Journal of Epidem 1981; 114 (2): 209–17.
55. Plu-Bureau G, Thalabard JC, Sitruk-Ware R et al. Cyclical mastalgia as a marker of breast susceptbility: results of a case-control study among French women. Br J Cancer 1992; 65: 945–9.



В начало
/media/gynecology/03_04/161.shtml :: Sunday, 26-Oct-2003 17:30:59 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster