Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 4/2003 ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Папилломавирусные инфекции шейки матки как фактор женского бесплодия


А.Н.Иванян, Н.Ю.Мелехова, Н.Н.Кондратенко

Смоленская государственная медицинская академия

Введение
   
Бесплодие в браке в настоящее время является одной из самых актуальных проблем современной медицины. По данным некоторых авторов, около 15% супружеских пар страдают бесплодием.
   Сегодня в России в связи с ухудшением экономической и экологической ситуации эти цифры растут и поэтому проблема лечения бесплодия в настоящее время имеет особую актуальность.
   Распространенность бесплодия в современной популяции молодых женщин очень высока: она достигает 16,2 на 1000. Влияние бесплодия на демографические процессы очень велико. В некоторых странах оно превышает суммарное влияние невынашиваниия и перинатальных потерь.
   Большое место среди факторов женского бесплодия отводится инфекциям, передаваемым половым путем, таким как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея. Однако еще не изучена этиологическая роль вирусных инфекций, передающихся половым путем (ИППП) в нарушении фертильности, а среди них и папилломавирусной инфекции.
   Частота распространения папилломавирусных инфекций (ПВИ) в мире за последнее десятилетие возросла более чем в 10 раз. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения, ПВИ остается одним из самых распространенных заболеваний в США, Африке, Мексике, России и ряде других стран.
   Чрезвычайно важной остается проблема ПВИ при поражении шейки матки, которая нередко лишена симптоматики.
   Повышение частоты поражений шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ) в группе женщин, страдающих бесплодием, нашло отражение в немногочисленных работах ряда авторов. Однако единичность этих работ еще больше подтверждает актуальность проблемы.
   Разработанные алгоритмы диагностики и лечения ПВИ шейки матки позволяют повысить эффективность лечения бесплодия.

Материалы и методы
   
Нами проанализированы результаты обследования 458 пациенток, страдающих различными формами бесплодия, 128 из них были включены в исследование. Все 128 женщин были обследованы с применением различных методов, в результате которых исключался трубный и эндокринный фактор бесплодия. Фертильных мужей имели все пациентки.
   Диагноз бесплодия ставился нами на основании традиционных методов, с применением гистеросальпингографии, кимопертубации, лапароскопии, а также при помощи тестов функциональной диагностики.
   Для подтверждения диагноза поражения шейки матки ВПЧ нами проводилось кольпоскопическое исследование, цитологическое исследование мазков-отпечатков с пораженной шейки матки и соскобов цервикалаьного канала, патоморфологическое исследование прицельно взятых биоптатов и тапирование ВПЧ методом полимеразной цепной реакции.
   Лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводилось путем CO2-лазерной вапоризацией с последующим применением комплекса эндогенных цитокинов.   

Результаты исследования
   
В результате комплексного обследования 458 женщин, страдающих бесплодием, впервые была изучена частота ВПЧ-поражений шейки матки среди пациенток данной группы в г. Смоленске. Было установлено, что папилломавирусная инфекция шейки матки за исследуемый период составила 16,8% в структуре женщин с нарушением фертильности. После детального обследования нами было выделено 128 пациенток, включенных нами в исследование.
   В зависимости от наличия патологии шейки матки 128 пациенток были разделены на 3 группы: 1-ю (48) и 2-ю (29) группу составили 77 (60%) женщин с папилломавирусным поражением шейки матки, 3-ю – 51 (40%) пациентка, которые не имели какой-либо патологии шейки матки.
   В результате изучения анамнеза и клинических данных женщин с патологией шейки матки, ассоциировнной с ВПЧ, нами выявлены следующие особенности: для больных 1-й и 2-й группы характерен молодой возраст (20–30 лет).
   Учитывая, что ПВИ относится к инфекциям, передаваемым половым путем, были изучены особенности сексуальной жизни. На момент исследования все (100%) женщины состояли в браке, но заслуживает внимание тот факт, что более трети пациенток имели добрачные отношения, имели более двух половых партнеров или случайные половые контакты, что могло явиться одним из факторов риска ПВИ.
   В результате нашего исследования выяснилось, что 68,5% обследованных пациенток начали половую жизнь в возрасте 16–18 лет.
   В ходе опроса мы также выяснили, что среди пациенток с ПВИ активно курят 37%. Таким образом, каждая третья женщина имела какой-либо фактор риска развития ПВИ.
   У 81% пациенток в анамнезе имелись различные заболевания, передаваемые половым путем, что может свидетельствовать об определенной роли в генезе заболевания шейки матки.
   У 85% пациенток с ВПЧ выявлена высокая частота встречаемости других инфекций, передаваемых половым путем. В нашем исследовании такими инфекциями были кандидоз, гарднереллез, хламидиоз. Как зарубежные, так и отечественные исследователи полагают, что результатом влияния данных инфекций и является хронизация процесса, формирование стойких воспалительных изменений.
   С помощью кольпоскопического исследования были выявлены следующие особенности проявления ПВИ гениталий. Часто при кольпоскопии определялись остроконечные кондиломы, которые обнаружили у 13 (17%) больных основной и контрольной групп. Остроконечные кондиломы локализовались в области наружных половых органов, на слизистой оболочке влагалища.
   При расширенной кольпоскопии у большинства женщин обнаружили зону типической трансформации, у 69,5% женщин 1-й и 2-й группы на экзоцервиксе выявлена эктопия. При этом эктопия имела достаточно четкие, ровные границы.
   У 20% женщин 1-й группы и 17% 2-й группы при нормальной зоне трансформации после теста с уксусной кислотой выявлялись участки ацетобелого эпителия.
   Атипическая зона трансформации выявлена у 54% 1-й группы и у 55% 2-й группы пациенток, при этом атипический эпителий после аппликации уксусной кислотой выглядел как ацетобелый, в виде "нежной" мозаики и пунктации. В области стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия у 15,5% пациенток 1-й и 2-й группы наблюдалось сочетание различных кольпоскопических картин: ацетобелого эпителия, мозаики, пунктуации, йодонегативных зон. Все это еще раз подтверждет, что зона трансформации является излюбленным местом для внедрения ВПЧ.
   Данные, касающиеся диагностической ценности цитологического метода выявления цитопатического эффекта ВПЧ, разноречивы, по мнению некоторых исследователей, в дополнение к цитологическому мазку важное значение имеет ВПЧ-тестировние, что мы и проводили в нашей работе. Результаты в нашем исследовании были сопоставимы: цитологически достоверными признаками ПВИ мы обнаружили у 65% пациенток, в то время как определение ДНК ВПЧ подтвердило присутствие вируса у 89% женщин.
   "Золотым стандартом" диагностики ПВИ считают гистологическое исследование, выполненное после прицельно взятой биопсии. Гистологическое исследование произведено у всех пациенток с патологией шейки матки, патогномоничным признаком ВПЧ-поражений при этом считали наличие койлоцитарной атипии, которая наблюдалась у всех 77 пациенток основной и контрольной групп.
   В настоящее время для лечения ВПЧ-поражений шейки матки используется много различных способов. Одним из наиболее эффективных методов лечение ВПЧ-поражения, по данным литературы, является CO2-лазерная вапоризация. Эффективность метода достаточно высока: от 60 до 97%. Достоинством метода являются контролируемая глубина деструкции, отсутствие в последующем грубых рубцовых деформаций, длительного отека тканей. Именно лазерная вапоризация является основным методом лечения ВПЧ-поражений во всем мире.
   Известно, что применение иммунномодуляторов после лазерной деструкции, в частности комплекса эндогенных цитокинов (КЭЦ), который оказывает стимулирующее действие на различные звенья иммунитета и обладает вирусолитическим действием, улучшает процессы репарации послелазерных ран.
   Сущность применения КЭЦ у пациенток с ВПЧ-поражением шейки матки состояла в том, что больной после лазерной деструкции патологически измененных участков к шейке матки подводился тампон с комплексом эндогенных цитокинов в количестве 3 мл на 6 ч. Повторно тампон с КЭЦ подводился после отторжения струпа на 6 ч ежедневно, курсом 5–8 процедур.
   Общеизвестно, что папилломатоз шейки матки протекает на фоне различных степеней иммунодефицита, дисбаланса клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также нарушения в системе местной защиты.
   Исходя из этого, в нашей работе мы использовали иммунностимулирующие свойства КЭЦ не только для ускорения репаративных процессов после лазерной деструкции, но и для улучшения показателей секреторного иммунноглобулина А в цервикальной слизи, что в свою очередь привело к увеличению активно и позитивно подвижных сперматозоидов, повышению качества посткоитального теста.
   Так, нами было проведено обследование в 1, 2, 3-й группе пациенток до лечения. Уровень секреторных иммуноглобулинов А (IgA) и результаты посткоитального теста в 3-й группе были в пределах нормы. Уровень секреторных IgA и результаты посткоитального теста в 1-й и 2-й группах значительно отличались. У 83% пациенток отмечали отсутствие подвижности сперматозоидов в цервикальном канале и 62% отрицательно подвижных сперматозоидов было в заднем своде влагалища. Важно также отметить, что в 1-й и 2-й группе у пациенток с ВПЧ-поражением шейки матки IgA до лечения составлял всего лишь 0,7±0,15 и 0,8±0,12 соответственно.
   После лечения ВПЧ-поражения шейки матки у 48 пациенток 1-й группы путем CO2-лазерной вапоризации с последующим применением КЭЦ данные посткоитального теста и значения секреторного IgA кардинально изменились. IgA после лечения в 1-й группе составил 1,86±0,19, в то время как во 2-й (непролеченной) группе он остался неизмененным 0,8±0,12, и для сравнения в 3-й группе он был в пределах нормы – 1,94±0,16.
   Показатели посткоитального теста в группе пролеченных женщин также улучшились в сторону увеличения активной подвижности сперматозоидов до 56% и уменьшения отрицательной подвижности до 6%. В то время как у пациенток, которым не проводилось лечение шейки матки, показатели посткоитальных тестов и секреторного IgA не изменились. Так, во 2-й группе активно подвижных сперматозоидов сохранялось всего 7%, в группе "здоровых" для сравнения – 60% случаев.
   Мы считаем, что увеличение показателей иммунитета и посткоитального теста у пациенток 1-й, пролеченной, группы может быть связано с излечением от папилломатоза шейки матки после лазерной вапоризации.
   Таким образом, данные наших исследований практически подтверждают сведения ряда авторов о влиянии местного иммунитета на состояние репродуктивной функции женщин детородного возраста, а также показывают влияние папилломавирусной инфекции на подвижность сперматозоидов в нижних отделах генитального тракта.   

Выводы
   
Таким образом, санацию шейки матки у женщин с бесплодием и патологией шейки матки можно рассматривать как один из этапов лечения нарушенной фертильности.
   Резюмируя данные проведенной работы, следует отметить возможность повышения качества лечения бесплодия у пациенток с патологией шейки матки, что может зависеть от повышения скрининга обследования, основанного в первую очередь на методах кольпоскопической и морфологической диагностики и внедрения ВПЧ-тестирования у женщин группы риска.
   Исходя из изложенного выше, нами предложены новые принципы диагностики и лечения женского бесплодия у женщин с патологией шейки матки. Таким образом, принципы обследования бесплодных женщин, имеющих патологию шейки матки с целью выявления ПВИ, должны базироваться на комплексном поэтапном обследовании, включающем: выделение группы риска, исходя из данных анамнеза и гинекологического осмотра; диагностику инфекций, передаваемых половым путем; цитологическое исследование цервикальных мазков; расширенную кольпоскопию; типирование ВПЧ; морфологическое исследование биоптата шейки матки.
   Женщинам группы риска следует производить типирование вируса папилломы человека с применением полимеразной цепной реакции.
   В случае выявления ВПЧ-поражений шейки матки следует в обязательном порядке проводить санацию последней преимущественно CO2-лазерной вапоризацией с последующим применением иммуномодуляторов, так как именно этот, предложенный нами, способ терапии, имеет ряд преимуществ: сокращаются время отторжения струпа и сроки полной эпителизации раневого дефекта, снижается фармакологическая и аллергическая нагрузка на организм больной в связи с использованием лекарственного препарата, полученного от самой пациентки, нормализуются показатели местного иммунитета, что повышает качество цервикальной слизи и ведет за собой повышение качества лечения женского бесплодия.   

Литература
1. Аполихина И.А. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий: Автореф. дисс .... канд. мед. наук. М., 1999.
2. Burger MP, Hollema H, Pleters WJ. BMJ 1995 14 Jan; 310 (6972): 94–5.
3. Hatch K, Herrlngton CS. Cytopathology 1995 Jun; 6 (3): 176–89.
4. Rorke EA, Jacoberger JW. Exp Cell Res 1995 Jan; 216 (1): 65–72.



В начало
/media/gynecology/03_04/170.shtml :: Sunday, 26-Oct-2003 17:31:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster