Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 05/N 5/2003 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Радиохирургическое лечение патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека


А.Н.Иванян, Н.Ю.Мелехова, Е.В.Голицына

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС (зав. – проф. А.Н.Иванян) Смоленской государственной медицинской академии

Введение
   
Цервикальная патология вызывает к себе пристальное внимание врачей-гинекологов во всем мире. Это обусловлено ростом заболеваний, передаваемых половым путем, а вместе с ними и вирусных, которым отводится важная роль в акте канцерогенеза. Одним из основных онкогенных вирусов является вирус папилломы человека (ВПЧ). Именно поэтому лечение заболеваний, вызванных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки.
   За последнее десятилетие предложено множество способов диагностики и терапии патологии шейки матки, обусловленной ВПЧ. Однако не вызывает сомнения необходимость разрушения патологического очага на шейке матки, пораженной ВПЧ. Это может быть осуществлено с помощью различных способов деструкции: электроэксцизии, криодеструкции, лазерной вапоризации с последующим назначением лекарственных противовирусных препаратов или без него.
   Эффективность лечения в основном определяется своевременной диагностикой, адекватным лечением и профилактикой рецидивов заболевания. Целью нашей работы явилось повышение эффективности лечения заболеваний шейки матки, индуцированных ВПЧ, на основе разработки и внедрения радиохирургических методов воздействия на патологический процесс.
   Для достижения намеченных целей проведено обследование 300 пациенток с различной патологией шейки матки. После обследования, которое включало кольпоскопическое, цитологическое, гистологическое исследования, а также метод полимеразной цепной реакции, нами было выявлено ВПЧ-поражение шейки матки у 74 пациенток.
   Все пациентки в зависимости от способа терапии были разделены на 2 группы. Первую группу (основную) составили 52 пациентки, у которых использовано радиохирургическое воздействие. Во вторую группу (контрольную) вошли 23 женщины, которым было проведено электрохирургическое лечение.
   Динамическое наблюдение за пациентками осуществляли в течение 1 мес после проведенного лечения, учитывая клинические и кольпоскопические данные, результаты цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности шейки матки.
   Непосредственно перед проведением лечения все пациентки были обследованы на инфекции, передаваемые половым путем, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При выявлении хламидийной, уреоплазменной, микоплазменной инфекций проводили адекватную антибактериальную терапию с последующим тестированием методом ПЦР.
   Эффективность лечения оценивали через 3, 6, 12 мес на основании данных кольпоскопии и цитологии шеечных мазков и результатов ПЦР.   

Материалы и методы
   
Для адекватной диагностики применяли расширенную кольпоскопию с проведением пробы Шиллера, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки и соскобов из цервикального канала с окраской по Папаниколау, патоморфологическое исследование биоптатов с ВПЧ-поражений.
   Ключевым в диагностике являлся метод ПЦР с типированием ВПЧ.
   Всем пациенткам проводили бактериологическое и бактериоскопическое исследование вагинального содержимого с последующей адекватной санацией.
   В качестве источника радиоволнового воздействия использовали радиохирургический прибор “Сургитрон” производства фирмы “Ellman International” (США), принцип работы которого основан на использовании режущих свойств радиоволн.
   В основе действия прибора лежит эффект преобразования электрического тока в радиоволны диапазонов AM–FM с выходной частотой 3,8 мГц. Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн. Волны эмитируются с кончика электрода, выполненного в виде тончайшей вольфрамовой проволоки. Благодаря этому теплу клетки, лежащие на пути волн, подвергаются испарению. При этом отсутствует непосредственный контакт электрода с клетками и разрушение ткани происходит в клеточном слое, воспринимающем волну.
   Рассекаемая ткань расходится в стороны и не нагревается, что исключает механическую и термическую травму тканей. В равной степени значительным преимуществом является стерилизующий эффект радиохирургии.
   Прибор “Сургитрон” имеет 4 режима тока:
   1) полностью выпрямленный фильтрованный ток для разреза;
   2) полностью выпрямленный нефильтрованный ток для разреза и коагуляции;
   3) частично выпрямленный нефильтрованный ток для коагуляции и гемостаза;
   4) фульгурационный ток.
   Таким образом, установив нужную форму волны и мощность, можно выполнить разрез, иссечение, коагуляцию или фульгурацию. Наличие большого выбора дополнительных аксессуаров к прибору “Сургитрон” позволяет производить разнообразные операции.
   Для эксцизии, разреза и шлифовки ткани мы использовали петлевые и скальпельные электроды, для коагуляции – шариковые электроды. Большинство операций проводили без обезболивания и лишь в нескольких случаях эксцизий использовали местную анестезию.
   При проведении лечения мы сравнивали метод радиохирургии с его ближайшим аналогом – электрохирургическим методом.   

Результаты
   
Возрастные данные в обеих группах пациенток были репрезентативны, так как средний возраст пациенток, которым проводилось радиохирургическое лечение, составил 26,4 года, а во 2-й группе – 26,5 года.
   При сопоставлении данных гинекологического, репродуктивного анамнезов достоверных различий нами не выявлено.
   В основной группе патология шейки матки была представлена следующими кольпоскопическими картинами: эктопиями цилиндрического эпителия в 8 (14%) случаях, причем в 3 случаях в сочетании с кодиломатозом шейки матки, плоской кондиломой 4 (7%), атипической зоной трансформации в виде мозаики (5%), пунктации (4%). В основную группу вошли также 30 пациенток с лейкоплакиями шейки матки (58,8%), из них у 16 отмечено наличие остроконечных кондилом той или иной локализации (стенки влагалища, вульвы).
   Кольпоскопическая картина у пациенток контрольной группы была следующей: эктопия цилиндрического эпителия имела место в 4 (16,2%) случаях, плоская кондилома диагносцирована у 5 (2,16%) женщин, лейкоплакия – у 10 (48,2%), мозаика – у 2 (9,6%) и пунктация – в 2 (9,6%) случаях.
   При проведении ПАП-скрим-исследования мазков-отпечатков с поверхности шейки матки в обеих группах реакцию мазка ПАП-1 имели 37 (50%) пациенток, реакцию ПАП-2 наблюдали у 26 (30,3%) больных, ПАП-3 была в 11 (19,7%) случаях. Однако у 20 пациенток обеих групп выявлено цитологическое подтверждение папилломавирусного поражения шейки матки в виде единичных койлоцитов.
   При проведении патоморфологического исследования биптатов шейки матки в обеих группах результаты были представлены цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1, 2-й степени (7,8%) и в 4 случаях гистологически определялись плоские кондиломы; кроме того, у 13% больных в обеих группах имел место эрозированный эктропион в сочетании с рубцовыми деформациями шейки матки вследствие разрывов в родах в сочетании с кондиломатозным цервицитом и вагинитом.
   Ключевым методом для подтверждения ВПЧ-поражения шейки матки всюду в мире является ПЦР.
   При проведении ПЦР у пациенток 1-й группы были выявлены ВПЧ высокоонкогенных типов 16 и/или 18 в 26 (50%) случаях, вирус папилломы типов 31/33 – в 16 (25%) случаях, а ВПЧ низкого онкогенного типа типов 6/11 – у 10 (17%) пациенток.
   Данные в контрольной группе достоверно не отличались от таковых в основной и были 12, 7 и 2 соответственно.
   Радиохирургическое лечение проводили на 4–5-й день менструального цикла. Объем вмешательства был следующим: в 19 случаях (это были случаи рубцовых деформаций, эрозированных эктропионов, CIN степени 1, 2 и 6 случаев лейкоплакии) производили радиохирургическую эксцизию шейки матки либо конизацию в границах здоровых тканей по периферии поражения в режиме резания. Для этого использовали петлевые электроды 25, 20 и 15 мм (в зависимости от размера цервикса).
   В 16 случаях (это пациентки с эктопиями и 6 случаев лейкоплакий) произведено поверхностное прижигание круговыми движениями от центра патологического очага к периферии в режиме частично выпрямленного тока шариковыми насадками.
   Для сопоставления двух методов – радио- и электрохирургического – пациенткам контрольной группы в 9 случаях была произведена электроконизация шейки матки и в 14 случаях – электрокоагуляция. Конизацию шейки матки проводили в основном по двум показаниям: лейкоплакии и цервикальные интраэпителиальные неоплазии различных степеней. Электрокоагуляция проведена 4 пациенткам с эктопиями и 5 – с лейкоплакиями.
   Одну пациентку, которой проведена электроконизация, пришлось госпитализировать вследствие обильного кровотечения через 7 сут после операции. Еще у 2 пациенток, которым проведена электроэксцизия, кровотечение во время операции превысило 250 мл, им пришлось в 1 случае наложить швы на шейку матки, в другом кровотечение было остановлено вагинальным тампонированием.
   Из пациенток, которым проведена радиохирургическая терапия, ни одна не была помещена в стационар. Лишь 1 пациентка, из оперированных радионожом, пришла на незапланированный прием по причине появления кровянистых выделений из половых путей.
   Для гемостаза было достаточно вагинального тампонирования. Данное осложнение появилось у пациентки, которой была сделана глубокая конизация петлевым электродом 25 мм.
   Самый важный критерий успешности в нашем исследовании – клинический эффект проводимого лечения. Эффективность лечения определяли нормальной кольпоскопической картиной, отсутствием цитологических и гистологических признаков вирусного поражения шейки матки, отсутствие ВПЧ при использовании ПЦР. В контрольной группе у 11 (47,8%) пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки, индуцированными ВПЧ, лечение было неэффективным. В основной группе лечение оказалось неэффективным у 2 (4%) пациенток. Это были случаи ВПЧ-поражений, в которых патологический процесс занимал весь эктоцервикс с переходом на своды влагалища. У 48 (94,1%) женщин мы не наблюдали появления повторных доброкачественных заболеваний шейки матки. В 1 случае через 12 мес был обнаружен рецидив CIN 2-й степени.   

Выводы
   
Неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем, вирусной этиологии и особенно ВПЧ требует подбора адекватных методов диагностики, которыми являются: расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков с пораженной шейки матки, патоморфологическое исследование биоптатов и метода ПЦР. Высокая информативность этих методов позволяет проводить радикальное, адекватное лечение данной патологии. Таким образом, показана высокая эффективность (90,2%) радиоволнового воздействия при заболеваниях шейки матки, индуцированных ВПЧ.    

Литература
1. Ашерман Ю.Я., Хлебин К.И. Вестн. патол. 1987; 12: 23–4.
2. Иванова И.М. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996.
3. Мелехова Н.Ю. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.
4. DIPaolo-JA, Popescu-NC, Alvarez-L, Woodworth CD. Crit Rev Oncog 1993; 4 (4): 337–60.
5. Herrlngton-CS. Cytopathology 1995 Jun; 6 (3): 176–89.



В начало
/media/gynecology/03_05/200.shtml :: Wednesday, 21-Jan-2004 23:33:23 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster