Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 1/2004 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Отчет об открытом наблюдательном исследовании опыта применения препарата quot;Ливаролquot; (суппозитории вагинальные) в терапии вагинального кандидоза


О.И.Линева, М.Е.Шляпников, Н.В.Спиридонова

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. О.И.Линева) Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета

Проблема специфических воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у женщин на протяжении многих лет остается наиболее дискуссионным, а следовательно, и актуальным вопросом, активно изучаемым акушерами-гинекологами, дерматовенерологами, врачами-лаборантами и многими другими специалистами [1, 2]. Микотическая инфекция прочно занимает лидирующую позицию в структуре специфических инфекций репродуктивных органов. Так, согласно исследованиям грибковые поражения в 40–50% случаев становятся причиной инфекционной патологии влагалища и одной из наиболее частых причин обращения женщины за специализированной амбулаторной медицинской помощью [2]. О степени распространенности настоящего заболевания говорит и тот факт, что до 80% женщин репродуктивного и около 30% женщин климактерического возраста отмечают хотя бы один эпизод кандидоза влагалища [3, 4], до 10–20% беременных страдают урогенитальным кандидозом [4]. Особую актуальность рассматриваемой проблеме придает достаточно высокая частота хронизации (до 25% случаев) и последующего рецидивирующего течения микотической инфекции. Среди причин, способствующих переходу процесса в хроническую стадию, следует отметить прогрессирующее нарастание иммунодефицитных состояний [5, 6], увеличение числа женщин, использующих гормональные методы контрацепции, возрастание фармакологической нагрузки, в первую очередь за счет антибиотических препаратов [7–9], используемых при лечении многих заболеваний, либерализацию сексуальных отношений.
   Если клиническая и лабораторная диагностика локальных проявлений кандидозной инфекции не вызывает затруднений, то возможности терапии грибковых заболеваний женских половых органов настолько разнообразны, насколько и противоречивы. Ряд исследователей считают достаточным местное лечение противомикотическими препаратами различных химических групп, другие авторы настаивают на системном назначении антимикотиков [3, 7, 9–11]. Однако все отмечают недостаточную эффективность проводимого лечения и его принципиальную зависимость от многих условий, таких как продолжительность курса терапии, преморбидный фон, сочетанные фармакологические нагрузки и многое другое.
   Таким образом, резюмируя все перечисленное, актуальность и перспективность исследований по изучению эффективности новых современных антимикотических препаратов для местного применения не вызывают сомнения.

Таблица 1. Эффективность препарата “Ливарол” к концу 3-дневного лечения

Группа больных

Жалобы

Характер выделений

Грибы в мазке

1 (n=27)

Нет

Слизистые (n=20)
“Творожистые” (n=7)

Отсутствуют (n=19)
Споры (n=7) Мицелий (n=1)

2 (n=13)

- “ -

Слизистые (n=9)
Слизисто-гнойные (n=4)

Отсутствуют (n=12)
Споры (n=1)

3 (n=10)

- “ -

Слизистые, умеренные (n=10)

Отсутствуют (n=10)

Таблица 2. Эффективность препарата “Ливарол” по окончании 5-дневного лечения

Группа больных

Жалобы

Характер выделений

Грибы в мазке

1 (n=27)

Нет

Слизистые (n=27)

Отсутствуют (n=27)

2 (n=13)

- “ -

Слизистые (n=13)

Отсутствуют (n=12)
Споры (n=1)

3 (n=10)

- “ -

Слизистые (n=10)

Отсутствуют(n=10)

Таблица 3. Эффективность препарата “Ливарол” по истечении месяца после окончания терапии

Группа больных

Жалобы

Характер выделений

Рост грибов в посеве

1 (n=27)

Нет

Слизистые (n=27)

Роста нет (n=26) Скудный рост (n=1)

2 (n=13)

- “ -

Слизистые (n=13)

Роста нет (n=12) Скудный рост (n=1)

3 (n=10)

- “ -

Слизистые (n=10)

Роста нет (n=10)

   Компания ОАО “Нижфарм” разработала препарат для местного лечения кандидозного кольпита “Ливарол”, суппозитории вагинальные, содержащие в своем составе кетоконазол. Показаниями к применению являются острые и хронические микотические поражения слизистой оболочки влагалища. Препарат активен в отношении стафилококков и стрептококков.
   Исследование эффективности и безопасности препарата “Ливарол” проходило на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ – женская консультация ЦП №9 Октябрьского района г. Самара, отделение септической гинекологии Самарской городской ордена “Знак Почета” клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и амбулаторно-поликлинического отделения ЗАО “Медицинский центр “Волга”” с августа по октябрь 2003 г.
   Целью настоящего исследования явилась оптимизация терапии больных с кандидомикозом влагалища.
   Для реализации намеченной цели перед исследованием были поставлены следующие задачи:
   • оценить эффективность местного применения суппозиториев “Ливарол”, вагинальные суппозитории, производства ОАО “Нижфарм”;
   • определить срок наступления положительного клинического и лабораторного эффекта при назначении 3- и 5-дневного курса терапии;
   • выявить частоту и тяжесть возможных нежелательных явлений в ходе лечения настоящим препаратом.

Материал и методы
   
В исследование были включены 50 женщин в возрасте 18–50 лет, страдающих кандидомикозом влагалища. Критериями включения пациенток в исследуемую группу (согласно протоколу) были: клинико-лабораторная верификация диагноза кандидомикоза влагалища; готовность пациентки соблюдать предписания врача и добровольное письменное согласие женщины.
   В исследование не были включены пациентки, страдающие острыми и хроническими (в стадии обострения) заболеваниями малого таза; больные с инфекциями, передаваемыми половым путем – ИППП (сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, микоплазмозом, генитальным герпесом с манифестными проявлениями). Критериями исключения также являлись: хронический рецидивирующий кандидоз влагалища (более 4 эпизодов в год) – так как данная форма заболевания требует включения в терапию системных антимикотиков; индивидуальная непереносимость компонентов препарата; потребность в запрещенной в рамках исследования терапии; беременность пациентки.
   Для постановки диагноза кандидомикоза влагалища применяли традиционные общеклиническое и специальное гинекологическое обследования: выяснение анамнестических данных, жалоб пациентки, наружное физикальное обследование, осмотр слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование. Использованы следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия мазков из заднего свода влагалища для выявления грибов рода Candida; посев влагалищного содержимого на неспецифическую флору и ее чувствительность к антибиотикам; микроскопия мазков из трех точек, окрашенных по Граму; КСР на сифилис; серологическое исследование крови на ВИЧ-инфекцию; ПИФ на ИППП, амино-тест.
   Всем пациенткам исследуемой группы после клинико-лабораторной верификации диагноза кандидомикоза влагалища назначали вагинальные суппозитории “Ливарол”, содержащие 0,4 г кетоконазола. Режим применения: по 1 суппозиторию интравагинально на ночь ежедневно, курс лечения 5 дней. Согласно протоколу исследования любые другие антимикотические препараты местного и системного действия не использовались.
   Согласно протоколу исследования при анализе эффективности терапии первичными переменными интереса являлись: общая клиническая эффективность к концу 3-дневной терапии (4-й день исследования), состояние пациентки по окончании 5-дневной терапии (6-й день наблюдения), клинико-лабораторные показатели через 1 мес после окончания лечения препаратом “Ливарол”, динамика изменения субъективных и объективных симптомов.
   Оценка клинической эффективности использования настоящего препарата проводилась по следующим критериям:
   • отличный эффект – выраженное улучшение: отсутствие субъективных и объективных клинических признаков воспаления, лабораторных маркеров кандидозного кольпита (по данным микроскопического исследования мазка в динамике и отрицательного результата при посеве влагалищного содержимого через 1 мес после окончания лечения;
   • удовлетворительный эффект – клиническое улучшение: отсутствие лабораторных признаков кандидозного кольпита, положительная динамика субъективной и объективной симптоматики;
   • неудовлетворительный эффект – отсутствие клинико-лабораторного эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.   

Результаты
   
У всех включенных в исследование 50 пациенток диагноз кандидомикоза влагалища был верифицирован на основании клинических проявлений с последующим лабораторным подтверждением. В 100% случаев женщины предъявляли жалобы на зуд в области наружным половых органов и бели. Причем только в половине случаев (у 27 больных обнаружены характерные “творожистые” наложения на стенках влагалища (1-я группа), у 13 пациенток макроспопически бели оценены как “слизисто-гнойные” (2-я группа), еще в 10 случаях описаны “обильные слизистые выделения из влагалища” (3-я группа). Проводя сравнительный анализ характера влагалищного секрета с результатами лабораторных методов диагностики, обнаружено, что “творожистый” характер выделений практически в 100% случаев (26 больных) сопровождается обнаружением обильного мицелия гриба в мазке при количестве лейкоцитов, не превышающем 5–10 клеток в поле зрения, отсутствием роста патогенной неспецифической флоры (14 больных) или обильным ростом лактобактерий (12 больных).
   При слизисто-гнойных выделениях на фоне повышенного количества лейкоцитов в мазке (от 20 до “сплошь” в поле зрения) у всех пациенток отмечен рост патогенной и условно-патогенной флоры (E. coli, St. аureus, Str. spp.), причем мицелирование гриба обнаружено у 7 пациенток, тогда как в 8 случаях выявлены только споры грибка при микроскопии.
   У 10 больных с обильными гомогенными слизистыми выделениями и лабораторно подтвержденным (бактериологическим методом) диагнозом кандидоза влагалища ни в одном случае не получен рост аэробной неспецифической флоры, в то время как при микроскопии мазков отмечена обильная коккобациллярная флора на фоне небольшого количества лейкоцитов и значительного присутствия эпителиальных клеток. Описанные клинико-лабораторные показатели позволяют отнести эту группу пациенток к верификации сочетанного кандидоза влагалища на фоне бактериального вагиноза [7] с достаточным количеством диагностических критериев [12] – наличие специфических патологических белей, выявление “ключевых клеток” и положительный амино-тест.
   Согласно протоколу исследования клинико-лабораторную эффективность препарата “Ливарол” оценивали после окончания 3-дневной (табл. 1), 5-дневной (табл. 2) терапии и 1 мес после лечения (табл. 3). После завершения 3-дневного курса лечения все 50 пациенток отмечали исчезновение зуда и жжения, нормализация выделений определена у 39 (78%) пациенток. Лабораторное излечение – отсутствие мицелия и спор гриба при микроскопии окрашенного мазка – зарегистрировано у 41 (82%) пациентки.
   Таким образом, к концу 3-дневной терапии препаратом “Ливарол” эффективность можно оценить следующим образом (согласно разработанным критериям):
   • отличный эффект (выраженное улучшение) – 38 (76%) пациенток (отсутствие клинических и лабораторных признаков кандидозного кольпита);
   • удовлетворительный эффект – 3 (6%) пациентки (отсутствие у пациенток жалоб и лабораторных признаков кандидозного кольпита, но сохранялись незначительные клинические признаки заболевания, в частности патологический характер выделений);
   • отсутствие эффекта – 9 (18%) пациенток (у пациенток отсутствовали жалобы на зуд и жжение, но имелись клинические и лабораторные признаки кандидозного кольпита).
   После 5-дневной терапии препаратом “Ливарол” у всех 50 пациенток исследуемой группы отмечено выраженное улучшение, что проявилось в полном исчезновении жалоб на зуд и боль и клинических признаков заболевания. По результатам микроскопического исследования влагалищных выделений только у 1 пациентки в мазке обнаружены споры гриба и отмечен рост гриба рода Candida при посеве на питательные среды.
   Таким образом, суммарная эффективность 5-дневной терапии препаратом “Ливарол” в исследуемой группе составила 98%.
   Через 1 мес после окончания терапии препаратом “Ливарол” у всех 50 пациенток отсутствовали жалобы и объективные клинические и лабораторные признаки кандидозного кольпита. Только в 2 случаях получен скудный рост грибов рода Candida при посеве отделяемого влагалища. Причем ни клинически, ни на основании микроскопии окрашенных мазков диагноз кандидомикоза влагалища верифицирован не был. По нашему мнению, скудный рост гриба при бактериологическом исследовании влагалищного отделяемого у пациенток при отсутствии жалоб и физиологическом характере белей следует рассматривать как состояние нормоценоза влагалища, в состав которого согласно исследованиям ряда авторов могут входить и грибы рода Candida [7, 13]. Суммарная эффективность препарата “Ливарол” по окончании месячного периода наблюдения составляет 96%.
   Необходимо отметить достаточный санирующий эффект препарата “Ливарол” на патогенную микрофлору влагалища во 2-й группе пациенток со слизисто-гнойными выделениями, обусловленными присутствием в составе микробиоценоза влагалища женщин патогенных микроорганизмов (E. coli, St.аureus, Str.spp.), видовая принадлежность которых определена при микробиологическом исследовании. После терапии и наблюдения рост патогенных микроорганизмов на питательных средах у всех 13 пациенток отсутствовал, при микроскопическом исследовании выделений отмечены нормализация микрофлоры, появление лактобацилл и снижение количества лейкоцитов до 3–5 в поле зрения.
   У пациенток 3-й группы с обильными гомогенными слизистыми выделениями, обусловленными присутствием большого количества коккобациллярной микрофлоры, также нормализовалась микроскопическая картина влагалищного отделяемого, во всех случаях обнаружен рост лактобацилл на фоне регресса клинической симптоматики комбинированного кандидозно-коккобациллярного поражения слизистой оболочки влагалища.
   В процессе проводимого исследования побочных эффектов и нежелательных явлений не зарегистрировано.
   Таким образом, на основании проведенного клинико-лабораторного исследования ливарол можно отнести к препаратам первого выбора для лечения кандидозной и смешанной кандидозно-неспецифической инфекции репродуктивной системы женщин.   

Выводы
   
После 3-дневного лечения препаратом “Ливарол” достигнута 82% эффективность терапии в исследуемой группе. У 38 (76%) пациенток отсутствовали клинико-лабораторные признаки заболевания, у 3 (6%) пациенток при отсутствии жалоб и лабораторных признаков кандидозного кольпита имелись остаточные проявления заболевания (патологический характер выделений), у 9 (18%) пациенток исчезли жалобы на зуд и жжение.
   Эффективность 5-дневной терапии препаратом “Ливарол” в исследуемой группе составила 98%. У 49 пациенток полностью исчезли все клинико-лабораторные признаки кандидозного кольпита.
   У пациенток с наличием обильной коккобациллярной и патогенной микрофлоры (E. coli, St. аureus, Str. spp.) в результате проведенной терапии препаратом “Ливарол” отмечена элиминация выделенных микроорганизмов.
   Препарат безопасен и не вызывает побочных эффектов.   

Литература
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., 1999; 6–7.
2. Патология шейки матки и влагалища. Под ред. В.И.Краснопольского. М., 1997; 105–11.
3. Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Материалы 5-го Российского форума “Мать и дитя”. М., 2003; 369–70.
4. Мартенова А.А., Сотникова Н.Ю., Михальченко С.И., Бойко Е.Л. Там же. 393–4.
5. Куценко И.И., Боровиков И.О., Назаренко Е.И., Закиева В.А. Там же. 383.
6. Сапарбекова А.З. Материалы 4-го Российского научного форума “Охрана здоровья матери и ребенка”. М., 2002; 337.
7. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. Под ред. О.И.Линевой. Самара, 1999; 113–23.
8. Васильева Н.В., Выборнов И.В., Елинов Н.П. Актуальн. вопр. акуш. и гин. 2001–2002; 1 (1): 134–5.
9. Ипполитова М.Ф. Материалы 4 Российского научного Форума “Охрана здоровья матери и ребенка”. М., 2002; 156–8.
10. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб., 2000; 145.
11. Аккер Л.В., Гольцова Н.П., Пругова Н.Д. Актуальн. вопр. акуш. и гин. 2001–2002; 1 (1): 1.
12. Amsel R, Totten PА, Spiegel СА et al. Amer J Med 1983; 74 (1): 14–22.
13. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб., 2001; 59.



В начало
/media/gynecology/04_01/22.shtml :: Wednesday, 14-Apr-2004 22:23:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster