Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 1/2004 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Оптимизация комплексной терапии патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека


А.Н.Иванян, Н.Ю.Мелехова, И.Н.Шкредова, З.В.Калоева

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС (зав. – проф. А.Н.Иванян) Смоленской государственной медицинской академии

Введение
   
Не вызывает споров и дискуссий вопрос актуальности изучения вирусных поражений гениталий у женщин. На одно из первых мест выходят папилломавирусные поражения шейки матки, являющиеся предшественником цервикальных интраэпителиальных неоплазий и затем рака шейки матки. В последние годы изучению этой проблемы посвящено огромное количество работ. Среди гинекологов выработана четкая диагностическая тактика, позволяющая с высокой достоверностью констатировать поражение шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ) различных степеней онкогенности. Однако нет единого мнения о способе терапии данной патологии, четкого алгоритма в отношении необходимости лечения различных степеней распространенности ВПЧ-поражений шейки матки. По мнению ряда авторов (Г.Н.Минкина, 1999), распространенные ВПЧ-поражения шейки матки с переходом на своды и стенки влагалища вообще не поддаются лечению, другие авторы расценивают эти виды поражений как кондиломатозный кольпит и проводят только противовирусную терапию без деструктивного лечения.
   В нашей клинике около 10 лет проводятся исследования, направленные на улучшение результатов терапии ВПЧ-поражений шейки матки. В качестве основных деструктивных методов мы используем высокоинтенсивное лазерное излучение или радиохирургическое воздействие. Обязательным считается назначение в послеоперационном периоде противовирусных препаратов в виде комплекса рекомбинантных и естественных цитокинов, препаратов интерферона и интерфероногенов.
   Результатом более чем десятилетних усилий ученых явился новый противовирусный препарат “Панавир”. Основной активной субстанцией препарата является растительный биологически активный полисахарид. Он относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения. Исследования показали высокую поливалентную противовирусную эффективность препарата при лечении герпес-вирусной инфекции, клещевого энцефалита, гепатитов.
   Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения препарата “Панавир” при поражениях шейки матки ВПЧ.   

Материал и методы
   
В исследование включены 72 пациентки фертильного возраста, с поражениями шейки матки ВПЧ различной степени распространенности.
   При диагностике использован общепринятый алгоритм, включающий расширенную кольпоскопию, цитологическое, патоморфологическое исследования и типирование ВПЧ методом полимеразной цепной реакции.
   Деструктивное лечение проводили методом СО2-лазерной вапоризации на лазерном аппарате “Скальпель-3”, при выходной мощности 12–16 Вт (56 больных) и радиохирургической коагуляцией на аппарате “Сургитрон” (16 женщин).
   Всем пациенткам в послеоперационном периоде внутривенно назначали 0,04% раствор противовирусного препарата “Панавир”, в дозе 5 мл ежедневно, всего 5 инъекций.
   Оценку эффективности терапии проводили через 6 нед с применением расширенной кольпоскопии и ПЦР-тестирования. С целью исключения рецидивов заболевания осмотр проводили через 6 мес, повторно осуществляли расширенную кольпоскопию и ПЦР-тестирование.   

Результаты исследования
   
Все пациентки, включенные в исследование, были фертильного возраста (22,6+0,1 года). При изучении социального статуса, сексуального и контрацептивного анамнеза, репродуктивной функции выявлено, что наиболее подвержены поражениям шейки матки ВПЧ молодые женщины, с относительно низким социальным статусом, не реализовавшие своей детородной функции (количество родов 0,6 на 1 женщину), имеющие ранний возраст полового дебюта (17,1 года), курящие, не использующие барьерных методов контрацепции. Нами проведено исследование по сравнению инфекционного анамнеза (инфекции, передаваемые половым путем – ИППП) наших пациенток и женщин такого же возраста без какой-либо патологии шейки матки. Данные представлены в таблице.
   Как видно, наиболее часто отмечена заболеваемость кандидозом, хламидиозом и уреоплазмозом, причем по сравнению с группой здоровых женщин она была гораздо выше.
   Для верификации диагноза “папилломатоз шейки матки” нами проведено кольпоскопическое исследование – метод, который мы считали основным и скрининговым.
   Наиболее частыми кольпоскопическими признаками ВПЧ-поражений шейки матки были мозаика, пунктация, плоская папиллома, значительно реже встречались ацетобелый эпителий, немые йодонегативные зоны, лейкоплакия. Причем наиболее часто мозаика и пунктация соответствовали инфицированию ВПЧ высокого онкогенного риска. Немые йодонегативные зоны и ацетобелый эпителий соответствовали инфицированию вирусами низкого и среднего онкотипа [1, 2]. Проведено распределение пациенток по степеням распространенности вирусного поражения. К поражению с 1-й степенью распространенности были отнесены те варианты, при которых патологический процесс занимал 1/3 эктоцервикса (21 женщина), при 2-й степени распространенности имелись поражения на 1/2 эктоцервикса (19 пациенток), для 3-й степени были характерны варианты с поражением, занимавшим весь эктоцервикс с незначительным переходом на стенки влагалища (18 пациенток), у больных с 4-й степенью распространенности поражение занимало весь эктоцервикс, переходило на своды и стенки влагалища (14 женщин). Выявлена четкая зависимость распространенности процесса от длительности заболевания и возраста больной. Чем старше были пациентки, тем чаще у них имелись 3 и 4-я степени распространения, и ни у одной пациентки до 18 лет не было поражения 3 или 4 степени распространения.
   Обязательным было цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки и соскобов цервикального канала. Достоверные признаки ВПЧ-поражения (койлоцитоз) имелись у 24 (33,3%) пациенток. Кроме того, косвенными маркерами ВПЧ-поражения шейки матки являются цитологические признаки цервикальной интраэпителиальной неоплазии. В нашем исследовании в мазках у 23 пациенток имелись явления ЦИН 2-й степени, а у 5 – ЦИН 3-й степени тяжести.
   “Золотым стандартом” диагностики поражений шейки матки ВПЧ считается патоморфологическое исследование прицельно взятых биоптатов. Оно позволяет не только констатировать наличие ВПЧ-поражения, но и определяет степень выраженности плоскоклеточного интраэпителиального поражения. В нашем исследовании мы соотнесли патоморфологические критерии ВПЧ-поражений с кольпоскопической картиной и типом вируса.
   По нашим данным, наиболее часто инфицированию высокоонкогенными типами ВПЧ соответствовали кольпоскопически мозаика, пунктация, а патоморфологически – акантоз и цервикальные интраэпителиальные неоплазии различной степени тяжести. Для инфицирования ВПЧ низкого онкогенного риска [1, 2] чаще были характерны кольпоскопические картины эктопии с зоной трансформации, ацетобелый эпителий, немые йодонегативные зоны, единичные кондиломы.

Заболеваемость ИППП среди пациенток с ВПЧ-поражением гениталий в анамнезе и без ВПЧ-поражений

Заболевание

Пациентки с ВПЧ (n=72)

Пациентки без ВПЧ (n=100)

абс.

%

абс.

%

Candida alb.

18

25,7

5

5

Chlamidia trahom.

15

21.3

3

3

Ureaplazma ur.

17

24,5

8

8

Micoplazma hom.

9

13,4

2

2

Herpes 2

11

15.1

3

3

Cytomegalo-Virus.

7

10,3

3

3

Neisseria gn.

1

1,3

-

 

Eps. barr virus.

-

 

1

1

Всего...

78

108,3

25

25


   Проведя анализ кольпоскопических картин, патоморфологических заключений, типа вируса и распространенности процесса, мы пришли к выводу, что наиболее часто для поражений шейки матки 3 и 4-й степени распространенности характерны кольпоскопические картины пунктации, ацетобелого эпителия, гораздо реже – мозаики, а при типировании чаще всего имело место поражение ВПЧ низкого онкогенного типа, реже – высокого и среднего онкогенного типа.
   Для проведения лечения использовали комплексную методику, включающую лазерную вапоризацию (56 пациенток) или радиохирургическое удаление патологического эпителия (16 больных). Выбор деструктивных методов был не случаен, в нашей клинике уже порядка 11 лет проводится научная работа по применению лазерного излучения при папилломавирусных поражениях гениталий. Радиохирургическая методика выбрана, так как полученные результаты исследований (Е.В.Голицина и соавт., 2003) показали высокую эффективность данного метода при ВПЧ-поражениях. Всем пациенткам сразу же после деструктивного лечения назначали внутривенно препарат “Панавир” в виде 0,04% раствора, курсом 5 инъекций ежедневно.
   При оценке эффективности лечения основными критериями являлись нормализация кольпоскопической картины и отрицательный ПЦР-тест, хотя, по мнению ряда авторов (И.А.Аполихина, 2000), добиваться элиминации вируса из ткани совершенно не обязательно. Но учитывая, что мы использовали в качестве комплексной терапии противовирусный препарат, действующий системно, мы считали целесообразным считать лечение успешным при отрицательных ПЦР-тестах.
   По нашему мнению, не совсем корректным является сравнение эффективности терапии среди пациенток с различными степенями распространенности патологического процесса, поэтому результаты лечения мы оценивали по группам. Так, у пациенток с 1-й степенью распространенности процесса после проведения комплексного лечения эффективность составила 100% при оценке кольпоскопической картины и илиминации вируса – 90,5%. При 2-й степени распространения кольпокопическая эффективность составила также 100%, а при ПЦР тестировании – 71,1%. Для 3-й степени распространенности эффективность терапии составила 55,5% – нормализация кольпоскопической картины и 39,6% при определении ДНК-вируса. Наименьшая эффективность была при 4-й степени распространения и составила кольпоскопически 9,4%, элиминация вируса имелась в тех же 9,4% случаев. Мы считаем эти результаты хорошими, так как, по мнению Г.Н.Минкиной (2000 г.), поражение шейки матки 3 и 4-й степени, рассматриваемые как распространенные поражения, во всех случаях не поддаются терапии и требуют клинического наблюдения без проведения лечебных мероприятий. Однако, по нашему мнению, нормализация кольпоскопической картины в 55% случаях при 3-й степени распространенности после единственной лазерной деструкции позволяет предположить целесообразность повторного проведения терапии.   

Выводы
   
Таким образом, на основании полученных данных нами сделаны следующие выводы:
   1. Распространенные поражения шейки матки возникают у женщин более старшего возраста, что, по нашему мнению, связано с длительностью течения ВПЧ-поражения.
   2. Наиболее часто распространенные поражения характеризуются инфицированием ВПЧ низкого онкогенного риска [1, 2], а кольпоскопически представлены пунктацией, ацетобелым эпителием.
   3. Терапию распространенных поражений шейки матки проводить надо, учитывая определенную эффективность (55% при 3-й степени) и возможную вероятность инфицирования полового партнера.
   4. Включение в комплексную терапию системного противовирусного препарата “Панавир”, позволяет повысить эффективность терапии нераспространенных процессов (нормализация кольпоскопической картины) и улучшить результаты лечения распространенных процессов ВПЧ-поражений шейки матки.   

Литература
1. Anderson MC, Jordan JA, Scarp F. A. Staff intergrated Colposcopy. Second edition 1996; 162.
2. Handley JM, Maw RD, Lawther H et al. Sex Trans Dis 1992; 19: 225–9.



В начало
/media/gynecology/04_01/28.shtml :: Wednesday, 14-Apr-2004 22:23:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster