Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 1/2004 ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Течение перинатального периода и тиреоидный статус детей, рожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом


Л.Н.Самсонова, В.Н.Ивахненко, М.И.Пыков, Г.В.Ибрагимова, А.В.Рябых, Э.П.Касаткина

Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста (зав. – проф. Э.П.Касаткина) Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ, Москва

Введение
   
Известно, что беременность с ранних сроков гестации сопровождается повышенной потребностью в гормонах щитовидной железы (ЩЖ). Это обусловлено, с одной стороны, высоким уровнем обменных процессов во время беременности, с другой – трансплацентарным транспортом тиреоидных гормонов (ТГ) от матери к плоду, которые необходимы для процессов эмбриогенеза, созревания всех органов и систем и в первую очередь для формирования и созревания центральной нервной системы будущего ребенка [1–7]. В то же время во время беременности за счет увеличивающейся потребности и повышенной почечной экскреции снижается в циркуляции содержание йода – структурного компонента ТГ [3, 5, 8]. Наличие же у беременной женщины диффузного эндемического зоба в условиях природного йодного дефицита способствует снижению функциональных возможностей ее ЩЖ. Это может привести к развитию асимптоматической или даже явной гипотироксинемии, которая сопряжена с целым спектром патологических состояний перинатального периода: осложнения течения беременности и родов, патологические состояния новорожденного, тиреоидная дезадаптация в раннем неонатальном периоде [8–13]. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что Москва является регионом легкой зобной эндемии (частота зоба у детей препубертатного возраста 9,6–11,8%) с умеренно-легким дефицитом йода (медиана йодурии 44–87 мкг/л) [14]. Это и определило цель исследования: изучить влияние диффузного эндемического зоба у матери на течение перинатального периода и тиреоидный статус детей 1-го года жизни в условиях промышленного мегаполиса с природным умеренно-легким дефицитом йода.   

Материал и методы
   
В 2001–2003 гг. на базе Тушинской детской городской больницы (главный врач – канд. мед. наук, доцент В.Ф.Смирнов) были обследованы 35 детей в возрасте 6–12 мес (средний возраст 8,6±0,54 мес), родившихся в Москве. Из них 21 ребенок (основная группа) от матерей с диффузным эндемическим зобом, верифицированным в III триместре беременности (средний относительный объем ЩЖ 143±21%) и не получавших во время гестации индивидуальную йодную профилактику. В группу контроля вошли 14 паритетных по всем показателям детей от матерей без зоба (объем ЩЖ по данным эховолюмометрии менее 18 мл), получавших с 5–8-й недели гестации фармакологическую дотацию препаратами йода в дозе 200 мкг/сут или в составе витаминно-минерального комплекса “Матерна” в дозе 150 мкг/сут (согласно рекомендации ВОЗ индивидуальная йодная профилактика для беременных женщин составляет 200 мкг/сут). Всем беременным женщинам на базе отделения патологии беременности роддома №72 Москвы проведена эхография ЩЖ. У всех детей оценивали данные анамнеза. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) новорожденных определяли с использованием реактивов “DELFIA Neonatal h TSH” на оборудовании фирмы “Wallak” (Финляндия) в лаборатории Федерального Центра неонатального скрининга (зав. – канд. мед. наук А.Д.Байков). Всем беременным и детям определяли в сыворотке крови электрохемилюменесцентным методом на приборе Roche Elecsys 1010 уровни ТТГ: референтные значения для детей – 1,36–8,8 мкМЕ/мл, для взрослых – 0,27–4,2 мкМЕ/мл; свободного тироксина (fТ4): референтные значения для детей – 13,9–26,1 пмоль/мл, для взрослых – 12,0–22,0 пмоль/мл. Антитела к тиреоидной пероксидазе (АтТПО) – референтные значения 0–30 МЕ/мл – исследовали иммуноферментным методом набором реактивов фирмы “Иммунотех” (Москва). Минимальную тиреоидную недостаточность диагностировали при уровне ТТГ от 2 до 8,8 мкМЕ/мл. Эхографию ЩЖ проводили по традиционной методике на аппарате ACUSON 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц.
   Результаты исследования обработаны методом математической статистики при помощи программы BIOSTATIS
TIKA 4.03 (S.A.Glantz, McGraw Hill, пер. на рус. яз. “Практика”, 1998). Использовали критерий Фишера для сравнения относительных показателей, показатель Стьюдента для оценки разности средних, критерий Манна–Уитни для сравнения независимых выборок. Данные в тексте представлены в виде M±SD (M – средняя арифметическая, SD – среднеквадратическое отклонение) или Ме (где Ме – медиана).   

Рис. 1. Гормональный профиль в III триместре беременности.

Рис. 2. Течение беременности у женщин с зобом и без зоба.

 

Рис. 3. Частота осложнений течения интранатального и раннего неонатальных периодов в исследуемых группах.

Результаты и обсуждение
   
Анализ данных гормонального профиля и антитиреоидного аутоиммунитета матерей на 29–36-й неделе гестации не выявил значительных различий между исследуемыми группами по медиане ТТГ – 2,03 (в контроле – 1,45, Т=273, p=0,490) и среднему уровню АтТПО – 8,37±6,58 (5,63±4,24, t=–1,416, p=0,166). Однако, как продемонстрировано на рис. 1, среднее значение fТ4 в группе беременных с зобом было значительно ниже по сравнению с контролем – 12,05±1,87 (в контроле 13,44±2,06, t=2,058, p=0,048). Кроме того, у 52% женщин с зобом среднее значение fТ4 было ниже референтных значений, т.е. соответствовало явной гипотироксинемии, что чаще по сравнению с контролем (21%, p=0,015). Это лишний раз подтверждает, что во время беременности на фоне повышенной потребности в ТГ дефицит йода ограничивает функциональные возможности ЩЖ, приводя к относительной и даже явной гипотироксинемии.
   Анализ данных пренатального анамнеза выявил, что у беременных с зобом гестоз встречался в 43% случаев, что чаще по сравнению с беременными без зоба (7%, p=0,028). Также в основной группе статистически значимо чаще встречалась угроза прерывания беременности – 62% (в контроле
7%, p=0,001). Кроме того, у женщин основной группы чаще наблюдали анемию (57%; в контроле 21%, p=0,046). Таким образом, анализ пренатального анамнеза показал, что у женщин с диффузным эндемическим зобом чаще встречались осложнения беременности в виде гестоза, угрозы прерывания беременности и анемии (рис. 2).
   Анализ данных интранатального периода выявил, что отягощенное течение (преждевременные, оперативные роды, дискоординация и слабость родовой деятельности, травмы родовых путей) у женщин с зобом встречалось чаще – 57% (в контроле 14%, p=0,016). Таким образом, анализ данных интранатального периода выявил, что у женщин с зобом чаще встречалось осложненное течение родов.
   Анализ данных неонатального периода детей обеих групп не выявил различий по гестационному сроку на момент рождения (39,04±2,01; в контроле 39,92±0,91, t=–1,531, p=1), оценке состояния новорожденных в баллах по шкале Апгар на 1-й минуте (7,71±0,81; в контроле 7,69±0,46, t=0,084, p=0,934). В то время как на 5-й минуте прослеживалась тенденция к более низкому среднему показателю (8,56±0,59; в контроле 8,86±0,49, t=–1,573, p=0,125), что свидетельствует о тенденции к снижению адаптивных возможностей организма новорожденных при наличии у матери во время беременности зоба. Кроме того, у детей, рожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом, отягощенное течение неонатального периода (асфиксия, задержка внутриутробного развития, отечный синдром, желтуха) отмечено в 62% случаев, что чаще по сравнению с контролем (14%, р=0,016). Таким образом, анализ данных раннего неонатального периода показал у детей, рожденных от матерей с зобом, более частое отягощенное течение неонатального периода (рис. 3).
   Анализ данных функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных показал, что
медиана ТТГneonatal в основной группе была выше и составила 4,7 мкЕД/л (в контроле 1,12 мкЕД/л, Т=154, p=0,004). Неонатальная гипертиреотропинемия (ТТГ более 5 мкЕД/л) – маркер тиреоидной дезадаптации в неонатальном периоде, у детей основной группы встречалась чаще – 43% (в контроле 7%, p=0,0028), что свидетельствует об отрицательных тенденциях в тиреоидном статусе новорожденных, рожденных от матерей с зобом, не получавших пренатальную йодную профилактику. К тому же только в основной группе детей выявлен ребенок с транзиторным неонатальным гипотиреозом (ТТГ=20,14 мкЕД/л). Таким образом, анализ данных функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных показал, что у детей, рожденных от матерей с зобом, неонатальная гипертиреотропинемия встречалась чаще – 43% (в контроле 7%, p=0,0028).
   В возрасте 6–12 мес все показатели функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и антитиреоидного аутоиммунитета были в пределах референтных значений. Исследуемые группы не различались по средним показателям fТ4 (14,76±1,97 пмоль/мл; в контроле 14,77±1,99 пмоль/мл, t=–0,015, p=0,628) и уровню АтТПО (6,36±3,21 МЕ/мл; в контроле 7,68±2,76 МЕ/мл, t=1,258, p=0,217). Однако медиана ТТГ в группе детей, рожденных от матерей с зобом, не получавших пренатальную йодную профилактику, была выше и составила 2,07 мкЕД/л (в контроле 1,33 мкЕД/л, Т=187, p=0,05). К тому же минимальная тиреоидная недостаточность в основной группе встречалась в 62% случаев, что чаще по сравнению с контролем (7%, p=0,001). По данным
эховолюмометрии, у детей, рожденных от матерей с зобом, не получавших во время беременности препаратов йода, прослеживается тенденция к большему объему ЩЖ (0,88±0,35 мл; в контроле 0,71±0,26 мл, t=1,551, р=0,130). Выявленная особенность тиреоидного статуса в группе детей, рожденных от матерей зобом (у 62% детей минимальная тиреоидная недостаточность), может явиться фактором риска развития зоба и гипотиреоза в период повышенной потребности в тиреоидных гормонах.   

Заключение
   
Таким образом, результаты исследования показали, что у каждой второй беременной с диффузным эндемическим зобом, не получавшей лечение, проживающей в условиях промышленного мегаполиса с природным умеренно-легким дефицитом йода, в III триместре беременности отмечена явная гипотироксинемия, которая нашла отражение в осложненном течении пренатального (гестоз, угроза прерывания беременности и анемия), интранатального (осложненное течение родов), раннего неонатального периода (отягощенное течение неонатального периода, включающее асфиксию,
задержку внутриутробного развития, отечный синдром, гипербилирубинемию) и тиреоидном статусе детей (в 43% случаев неонатальная гипертиреотропинемия, а в 62% минимальная тиреоидная недостаточность в возрасте 6–12 мес). Это диктует необходимость проведения скрининга тиреопатий всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, с целью верификации и своевременного лечения зоба.   

Выводы
   
• У 52% беременных с диффузным эндемическим зобом, не получавших лечение, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с природным умеренно-легким дефицитом йода, в III триместре беременности отмечена явная гипотироксинемия.
   • У женщин с диффузным эндемическим зобом чаще встречались осложнения беременности в виде гестоза, угрозы прерывания беременности
и анемии, а также осложненное течение родов. У детей, рожденных от матерей с зобом, чаще отмечено отягощенное течение раннего неонатального периода.
   • У детей, рожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом, в 43% случаев имелась неонатальная гипертиреотропинемия, а в 62% – минимальная тиреоидная недостаточность в возрасте 6–12 мес.
   С целью верификации и своевременного лечения зоба необходимо проводить скрининг тиреопатий всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность.   

Благодарность
   
Работа выполнена при финансовой поддержке фирмы “NYCOMED”.   

Реферат
   
С целью изучения влияния тиреоидной патологии матери на течение перинатального периода и тиреоидный статус детей 1-го года жизни было обследовано 35 детей в возрасте 6–12 мес. Из них 21 ребенок вошел в основную группу детей, родившихся от матерей с эндемическим диффузным эндемическим зобом, не получавших пренатальную йодную профилактику. В группу контроля вошли 14 детей, паритетных по всем показателям, у матерей которых не было зоба и которые получали препараты йода в дозе 150–200 мкг/сут с 5–8-й недели гестации. У всех детей оценивали данные анамнеза, уровень ТТГneonatal, проводили определение в сыворотке крови уровня ТТГ, fТ4, АтТПО, эхографию ЩЖ.
   Анализ данных анамнеза выявил, что в основной группе чаще встречались осложнения беременности в виде гестоза, угрозы прерывания беременности и анемии, а также осложненное течение родов. У детей, рожденных от матерей с зобом, чаще встречали отягощенное течение раннего неонатального периода (62%, в контроле 14%, р=0,016).
   Неонатальная гипертиреотропинемия у детей основной группы отмечена чаще – 43% (в контроле 7%, p=0,0028). У детей обеих групп в возрасте 6–12 мес все показатели функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и антитиреоидного аутоиммунитета были в пределах референтных значений. Однако минимальная тиреоидная недостаточность в основной группе отмечена чаще – 62% (в контроле 7%, p=0,001).
   Это диктует необходимость всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, с целью верификации и своевременного лечения зоба проводить скрининг тиреопатий. Пренатальную йодную профилактику начинать не позднее 12-й недели гестации.   

Литература
8. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Курмачева Н.А., Нестеренко О.С. Вестн. РАМН. 2001; 1: 12–7.
1. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др. Пробл. эндокринол. 2001; 3: 10–5.
9. Коваленко Т.В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии. Дис. ...д-ра мед. наук. Ижевск, 1998.
14. Назаров А.Н., Майорова Н.М., Свириденко Н.Ю. и др. Пробл. эндокринол. 1994; 4: 11–3.
10. Нестеренко О.С. Рос. педиатр. журн. 2001; 6: 29–30.
11. Никитина И.Л., Седов В.Ю., Бишарова Г.И. Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Клиническая эндокринол. ВИНИТИ. 2002; 5: 1–
5.
12. Щеплягина Л.А., Нестеренко О.С., Курмачева Н.А. Рос. педиатр. журн. 2001; 2: 38–40.
2. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE et al. J med screening 2000; 7 (3): 127–30.
3. Glinoer D. Horm Res 2001; 55 (3): 109–14.
4. Glinoer D, Daniel THYROID 2001; 11 (5
): 471–81.
5. Delange F. Proc Nutr Soc Feb 2000; 59 (1): 75–9.
6. Klein RZ, Sargent JD, Larsen PR et al. J Med Screen 2001; 8 (1): 18–20.
13. Lazarus JH. Thyroid 2002 Oct; 12 (10): 861–5.
7. Morreale de Escobar G, Obregуn MJ, Escobar del Rey F. J clin endo
crinol metabol 2000; 85 (11): 3975–7.



В начало
/media/gynecology/04_01/32.shtml :: Wednesday, 14-Apr-2004 22:23:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster